Philippe Berthelot, Unité Hygiène Inter hospitalière, Service des Maladies Infectieuses et laboratoire de bactériologie-virologie-hygiène, CHU

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1 Philippe Berthelot, Unité Hygiène Inter hospitalière, Service des Maladies Infectieuses et laboratoire de bactériologie-virologie-hygiène, CHU Saint-Etienne

2 France Accumulation de résistances acquises à plusieurs familles d antibiotiques. La multi résistance est une étape vers l impasse thérapeutique. Infections nosocomiales et communautaires En établissement de santé et dans la communauté fait partie des indicateurs d'activité et de qualité et des référentiels d'accréditation des établissements de santé BMR : réseau BMR- Europe MDR XDR PDR

3 Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe) Commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques Mécanisme de résistance transférable entre bactéries Emergente selon l épidémiologie connue, n ayant diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités En 2013 et depuis 2009 : Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) 3

4 réduction de la prescription des antibiotiques pour limiter la pression de sélection prévention de la diffusion à partir des patients porteurs

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8 Weinstein, Emerging infectious diseases 2001

9 Siegel Am J Infect Control 2007

10 Programmes multi-facettes : efficacité d une seule mesure d hygiène? Bonten Current Opinion in Infectious Diseases 2002 quantification efficacité PS, PCH? hors épidémie et en période épidémique audit des mesures d hygiène? généralisable à autres établissements? Unité d analyse = service et pas patient Étude avant-après sans groupe contrôle le plus souvent Pas la même stratégie selon extension épidémie, détection des cas, retard à la mise en place des mesures de contrôle Preuves limitées notamment pour apport stratégie de dépistage BMR Gasink & Brenan Curr opin Infect Dis 2009 Mauvaise observance mesures d hygiène = cause échec maitrise transmission croisée Slaughter Ann Intern Med 1996

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12 Temime PNAS 2009

13 Doivent être une priorité nationale Pour tout patient : base indispensable des mesures de prévention de la transmission croisée des microorganismes Peut suffire pour contrôler diffusion épidémique des micro-organismes Berthelot Infection Control and Hospital Epidemiology 2001

14 hospitalisation en chambre individuelle avec toilettes signalisation de la situation pour tous les intervenants soins personnalisés et regroupés par opposition aux soins en série petit matériel dédié dans la chambre du patient selon les cas, renforcement de la maîtrise de l environnement par bionettoyage spécifique

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17 PS : Hygiène mains, gants, protection tenue. PCC : Idem : tablier # surblouse? Idem BMR selon décision CLIN/CME? cf. prérequis Chambre individuelle Signalisation porte Petit matériel dédié au patient Quelques particularités selon microorganismes

18 Précautions standard (PS) /Précautions contact (PCH) Hygiène des mains: Friction hydro-alcoolique +++ -Avant et après tout contact avec le patient et son environnement -Entre chaque geste Protection de sa tenue : -tablier plastique pour soin mouillant ou à risque de projection ex: aspiration trachéale -Surblouse à chaque contact avec patient / environnement proche (réfection pansement, prise de sang ) Port de gants : -pour tout contact avec un liquide biologique / muqueuse -1 soin = 1 paire Port de masque et lunettes -pour tout soin à risque de projection ex: aspiration trachéale.. Références : -Précautions complémentaires type contact I.HYG.iso35 -Précautions standard I.HYG.inc02 Patient : -Chambre seule -Informer le patient -Afficher le logo de la mise en place des PCH sur la porte de la chambre -Informer tous les acteurs prenant en charge le patient (consultation, brancardage, bloc ) -Le patient peut sortir de sa chambre après hygiène des mains Visiteurs : Mise à disposition de SHA pour inciter les visiteurs à effectuer une hygiène des mains : -Avant et après contact du patient -Avant de sortir de la chambre Parfois port de surblouse et gants ex : gale, clostridium Matériel : -Nettoyage avec détergentdésinfectant après utilisation + Limiter le stockage des DMS* + Matériel réutilisable dédié au patient (stéthoscope, garrot ) Bionettoyage des surfaces : -Nettoyage avec détergentdésinfectant quotidiennement et immédiatement après souillures Bio-nettoyage en dernier +/- étape javel ( ex si clostridium) Déchets : -Respect du tri des déchets -Elimination des déchets dans un sac fermé et étanche. Linge : -transporté dans un emballage étanche et fermé + A éliminer immédiatement dans le chariot si celui-ci est devant la porte avec une ouverture non manuelle fonctionnelle + Sinon emballage du linge dans un sac blanc dans la chambre et élimination par double emballage en sortie de chambre toutes les 24h. *DMS = dispositifs médicaux stériles

19 Carmelli Clin Microbiol Infect 2010

20 Pas de réactivité Ni mesures adéquates

21 Didier LEPELLETIER, Bruno GRANDBASTIEN, Philippe BERTHELOT. EXTRAITS

22 Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe) Commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques Mécanisme de résistance transférable entre bactéries Emergente selon l épidémiologie connue, n ayant diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités En 2013 et depuis 2009 : Entétocoques résistant aux glycopeptides (ERG) Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) 22

23 Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire, diffusion hospitalière dans les services à risque Les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux glycopeptides Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies Il doit être géré comme une BMR 23

24 Prévalence faible mais en augmentation EPC : environ 0,7 % des isolats cliniques d entérobactéries sont résistants aux carbapénèmes et environ 12% le sont par production de carbapénémases [enquête Trans-Réseaux ONERBA : SFM 2013] ERG : 1% des isolats cliniques d E. faecium sont résistant aux glycopeptides [rapport 2011 de l ECDC, EARS-net] Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des épidémies 24

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27 Changement de l épidémiologie des EPC <1% 27% 68% 27

28 286 ES répondants Membres de la SF2H Repérage des patients «à risque» ± organisé - Surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%) - Peu d utilisation du Système d Information Hospitalier (SIH) Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe (38%) Peu de cas secondaires après mise en place des mesures spécifiques (13%) Lepelletier et al. 28

29 Actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par des BHR Harmoniser les recommandations françaises Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des circonstances de découverte 29

30 Commission spécialisée Sécurité Patient Autosaisine de juillet 2012 (Pilotée par B Grandbastien) Coordination : P Berthelot et D Lepelletier (rapporteur) Constitution d un GT représentatif Hygiénistes, infectiologues, bactériologistes Recrutement de 2 chargés de mission (bibliographie) Partenariat avec Sociétés savantes la SF2H, SFILF, SFM Autres structures ou réseaux : Réseau CClin/Arlin, InVS, ONERBA, AP-HP Auditions de responsables (ecdc, CNR) / Relecture par des experts 30

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33 Avis d experts Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations internationales, des interviews, du GT et des relecteurs Pas de méthode GRADE ou DELPHI Rédaction de chapitres synthétisant l ensemble des recommandations nationales existantes Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de diffusion, modalités de prise en charge, etc.) Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe) L organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le diagnostic microbiologique Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation épidémiologique et de découverte du portage

34 Ce guide synthétise l ensemble des recommandations préexistantes dans ce champ Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion Recommandations adaptées aux connaissances connues en 2013 Deux cibles : les patients porteurs et les patients contact Application effective de ces mesures dans les services Expertise locale de l EOH (Cclin/Arlin) Différents temps auxquels a lieu la détection du patient porteur de BHRe (admission, cours d hospitalisation, etc.) Situation épidémiologique (cas sporadique, cas

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36 Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié en cours d hospitalisation, Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n a été identifié après 3 dépistages Risque élevé si au moins un patient porteur (cas secondaire) est identifié parmi les patients contact (situation épidémique) Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est complètement maîtrisée 36

37 Plusieurs éléments permettent d apprécier le risque de survenue de transmission croisée entre le patient porteur et les patients contact : Nombre de patients porteurs de BHRe présents dans le service/unité ; Typologie des patients présents dans le service/unité (autonomie et charge en soins) ; Ratio personnel paramédical/patients ; Leadership et travail en équipe de l unité de soins; Délai écoulé entre l admission du patient porteur et la mise en place des mesures (durée d exposition des patients contact) ; Architecture du service, possibilité de chambres individuelles, possibilité de regroupement et de sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de douchettes rince-bassins ; Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ; Niveau d observance des PS notamment l hygiène des mains (consommation de SHA, audits, etc.), le bon usage des gants et la gestion des excréta d où découle l intensité de l exposition des contacts; application des PCC ; Qualité de l entretien de l environnement ; Disponibilité de l EOH pour former et informer toutes les équipes soignantes, médicales et paramédicales, de jour et de nuit ; pour accompagner les équipes soignantes à davantage appliquer les mesures d hygiène. 37

38 38

39 1. Mesures quelle que soit la situation 2. Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année précédente 3. Découverte «fortuite» d un patient porteur de BHRe en cours d hospitalisation 4. En cas de diffusion secondaire (épidémie) 5. Admission d un patient déjà connu porteur d une BHRe 6. Admission d un patient contact lors d une situation épidémique 7. Admission d un patient contact en dehors d une situation épidémique 8. Transfert d un patient porteur de BHRe du court séjour vers une structure d aval type SSR, HAD, EHPAD, domicile 39

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47 Transfert en SSR d un patient identifié porteur de BHRe en court séjour Prise en charge en SSR d un patient identifié contact Transfert en EHPAD ou SLD d un patient porteur de BHRe ou d un patient contact Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux)

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49 Simplifier la prise en charge des patients et les contraintes des ES Contrôle initial de la diffusion ++++ Détecter/Communiquer/Utiliser les ressources et expertises pour l analyse du risque initial et la stratégie de dépistage et de suivi des patients contact Adapter les mesures à la filière de soins Préserver le bénéfice du patient 49

50 Situations à haut risque «étranger» : PCC chambre individuelle, dépistage, Avantages : Bénéfice important / patients haut risque Approche individuelle «Mobilisation» des professionnels de santé Désavantages : impact important mais pour combien de temps? Difficulté identification patients haut risque «sans lien avec pays étranger» Population générale : précautions standard d hygiène Avantages : Impact sur l ensemble de la population prise en charge Changement des comportements Plus radical Mesures hygiène identiques quel que soit patient Désavantages : Mesures hygiène identiques quel que soit patient Difficultés à mobiliser les professionnels de santé

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52 Objectif : 80 % observance hygiène des mains? Résultats différents Selon BMR : efficace pour SARM surtout.

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55 Ne pas entrainer de perte de chance pour le patient si porteur BMR / BHRe Patients en PCC : Zahar Intensive Care Med 2013, Morgan Am J Infect Control 2009 Enlever les cathéters, dispositifs invasifs non utiles : persistance portage BMR et risque d infection Limiter l exposition aux antibiotiques non utiles Demander avis spécialisé pour prescription antibiotique : Prophylactique : ex discussion de l antibioprophylaxie Curatif : ex BHRe Patient acteur de la prévention de la transmission croisée des microorganismes => hygiène des mains

56 Patient connu porteur BMR / BHRe : quelques recommandations simples d hygiène => Cf. fiche BMR CCLIN Sud-Est Population générale : hygiène des mains +++ (avant de passer à table, après avoir touché des animaux, après toilettes )

57 L application rigoureuse des PS en routine - c est à dire pour tout patient - doit être une priorité nationale car il n est pas possible de dépister tous les patients porteurs de BMR ou de BHRe. Mobilisation indispensable des différents acteurs au sein de nos établissements de santé (microbiologistes, infectiologues, hygiénistes, pharmaciens, réanimateurs mais aussi des usagers de santé) La politique de maîtrise de la diffusion de la résistance bactérienne doit être la priorité des Commissions ou Conférences Médicales d Etablissement, du Comité des Anti-Infectieux et des EOH.