21/03/2015. Evaluation de l équilibre. Evaluation des troubles de l équilibre

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1 Evaluation de l équilibre Prs Dominic Pérennou et Alain Yelnik Paris- Grenoble Echelle ABC (Activities-specific Balance confidence) Powell LE and Myers AM 1995 (validation en français?) Questionnaire : «avec quel niveau de confiance de à 1% exécutez vous chacune des activités suivantes sans perdre votre équilibre» 16 activités par exemple : - Faire le tour de la maison - Monter ou descendre escaliers - Attraper une boite sur une étagère - Monter sur une chaise pour attraper qlq chose - Entrer ou sortir d une voiture - Vous déplacer sur un trottoir fréquenté - Monter ou descendre escalier roulant les bras chargés de paquets - AY 2/2/213 Troubles de l équilibre : le point de vue du clinicien Savoir évaluer Echelles + Instrumentation Prédire l évolution Comprendre Comportement observé Effets lésion / compensation Traiter Prévenir la chute Faciliter la restauration posturale Compenser: aides techniques DIZZINESS HANDICAP INVENTORY de Jacobson et Newman Arch Otolaryngol Head Neck Surg 199 ; 116 : questions cotées, 2 ou 4 Par exemple : * 14. A cause de votre problème, est-il difficile pour vous d'effectuer des tâches ménagères lourdes ou nettoyer votre cour? * 15. A cause de votre problème, craignez-vous que les gens vous croient drogué, ivre? * 16. A cause de votre problème, est-il difficile pour vous de faire une promenade seul? 2/2/213 Evaluation des troubles de l équilibre Interrogatoire: histoire,vertiges, chutes, autonomie Examen clinique qualitatif : orientation Echelles cliniques L = OBJECTIVER ET MESURER LE TROUBLE Station assise Stabilité, appuis? Chute, inclinaison Tolérance aux déséquilibres intrinsèques déséquilibres extrinsèques Verticale subjective Autres outils d évaluation Transferts Aide humaine? dans quel sens (vertical = manque de force, horizontal = manque d équilibre)? AY 2/2/213 1

2 Latéropulsion et pushing après AVC Chaque exercice Yeux ouverts Yeux fermés Déstabilisations intrinsèques Déstabilisations extrinsèques Assis Debout Passage assis-debout AY 2/2/213 Station debout Attitude spontanée Inclinaison, rétropulsion Appuis? Ecartement des pieds (talons) et minimum Tandem Monopodal en secondes Marche Stabilité : Appuis? Aide humaine? Ecartement des pieds Marche en funambule Temps de double appui Régularité des pas AY 2/2/213 AY 2/2/213 Station debout Complété par : - Manœuvre déviation des index - Manœuvre Fukuda - Recherche Nystagmus. Caractéristiques de la démarche : Déroulement du pas Boiterie Longueur - Symétrie Vitesse confortable / 1 mètres + Vitesse rapide Demi-tours Nombre de pas + AY 2/2/213 2/2/213 2

3 Marche sensibilisée : Yeux fermés Rotation de la tête Double tâche Déséquilibres extrinsèques 8. Avancée du tronc les bras tendus 9. Récupération d un objet sur le sol 1. Retournement pour regarder derrière 11. Retournement de 36 degrés 12. Placement alternatif d un pied sur une marche 13. Debout un pied en avant 14. Debout sur un pied AY 2/2/213 2/2/213 Get up and Go (BBS) Berg, 1989; Berg et al ordinal items with five levels (-4) : scale from to 56 Sitting to standing Standing unsupported Sitting unsupported Standing to sitting Transferts Reaching forward with outstreched arm Retrieving object from floor Turning to look behind Turning 36 Placing alternate foot on stool Sujets âgés: Tinetti, BDS Standing with eyes closed Standing with feet together Standing with one foot in front Standing on one foot BERG BALANCE SCALE Berg K Assis à debout 2. Debout sans appui 3. Assis sans appui 4. Debout à assis 5. Transferts 6. Debout les yeux fermés 7. Debout les pieds joints Épreuves du Balance Evaluation Systems Test et des versions abrégées Horak et al 29 MBT BBT Contraintes biomécaniques MBT BBT Contrôle postural réactif 1. Base de support 14. Réponse antérieure 2. Alignement du COM 15. Réponse postérieure 3. Force et amplitude des chevilles 16. Réaction de protection antérieure 4. Force du tronc et des hanches 17. Réaction de protection postérieure 5. Assis au sol à la station debout 18. Réaction de protection latérale Limites de stabilité/verticalité Orientation sensorielle 6. Portée fonctionnelle assise et verticalité 19. Intégration sensorielle 7. Portée fonctionnelle antérieure 2. Surface inclinée, yeux fermés 8. Portée fonctionnelle latérale Ajustements posturaux anticipatoires Équilibre à la marche 9. Assis à debout 21. Marche sur surface nivelé 1. Aller sur la pointe des pieds 22. Changement de vitesse de marche 11. Équilibre unipodal 23. Marche avec rotation de la tête 12. Pied en alternance sur un tabouret 24. Marche avec demi-tour 13. Levé du bras en position debout 25. Marche par dessus les obstacles 26. Timed up and go 27. Timed up and go avec une double tâche MBT: mini BESTest, BBT: Brief BESTest. Les épreuves inclues dans le mini-bestest sont indiquées en bleu alors que celles inclues dans le Brief BESTest sont indiquées en rouge. À noter que deux sous-épreuves de l épreuve 19 sont inclues dans le mini-bestest, soit la station debout yeux ouvert sur surface ferme et la station debout yeux fermés sur une surface en mousse. Cette dernière sous-épreuve est également retenue pour le Brief BESTest. Le choix des épreuves pour chacune de ces deux échelles abrégées a été fait à partir d analyses différentes. Le Brief BESTest a été développé de façon à retenir une épreuve pour chacune des 6 composantes de l équilibre, ce qui n est pas le cas du mini-bestest. 2/2/213 Diapo avec la permission de Jean-François Lemay (thèse 214), Université de Montréal 3

4 Get up and Go Patient Sujets âgés: Tinetti, BDS Figure 2 Examinateur Get up and Go Sujets âgés: Tinetti, BDS Figure 1 Timed Up and Go Test (TUGT) Get up and Go 18 7 Sujets âgés: Tinetti, BDS Effectif >4 TUGT (s) TUPG (s) Score de Houghton 4

5 Sujet normal Patient avec une atrophie cérébelleuse évoluée Get up and Go Sujets âgés: Tinetti, BDS Amplitude normalisée Trajectoires du centre de pression plantaire Axe sagittal (mm) Axe latéral (mm) 1 Analyse fréquentielle,8,6,4, Trajectoires du centre de pression plantaire Axe latéral (mm) Analyse fréquentielle Fréquence (Hz) Fréquence (Hz) Figure 9 Amplitude normalisée 1,8,6,4,2 Axe sagittal (mm) Verticale subjective Sujets âgés: Tinetti, get up and go, BDS Figure 4 Trois modalités pour mesurer la perception de la verticale Deux modalités principales: VV et VP Sujet sain Hémiplégique gauche Verticale visuelle (VV) Witkin et Asch, 1948 Normalité: -2.5 à Verticale posturale (VP) Clark and Graybiel, 1963 Normalité: -2.5 à Verticale haptique (VH) Bauermeister et al, 1964 Normalité: -5 à to 5 Figure 5 5

6 Sujets âgés: Tinetti, get up and go, BDS Backward Disequilibrium Scale BDS (Manckoundia et al 27) 5 tâches posturales courantes: Se lever d une chaise Tenir debout YO Tenir debout YF S asseoir Tenir assis au bord d une chaise Test de Tinetti simplifié reprenant les items les mieux corrélés au risque de chute(tinettietal.nengljmed1988)pourunscoretotaldeà7.pourunscorede à 2, il n y a pas de risque de chute. Le risque relatif de chute est de 1,4 pour un score de 3 à 5 ; il est de 1,9 pour un score de 6 à 7. Evaluation de l équilibre 1. Instabilité lors du passage debout-assis ( non ; 1 oui) 2. Incapacité à se tenir sur un pied sans aide ( non ; 1 oui) 3. Instabilité lors d un tour complet ( non ; 1 oui) 4. Instabilité lors d une légère poussée déséquilibrante sur le sternum ( non ; 1oui) Evaluation de la marche 1. Augmentation du balancement du tronc ( non ; 1 oui) 2. Incapacité à augmenter la vitesse de marche ( non ; 1 oui) 3. Anomalie de la trajectoire (augmentation des écarts) ( non ; 1 oui) Cotations du BDS Chaque item est côté de à 3 : tâche réalisée sans rétropulsion 1: tâche réalisée avec légère rétropulsion 2: tâche difficilement réalisée à cause de la rétropulsion. Plusieurs essais nécessaires 3: tâche impossible du fait de la rétropulsion TOTAL SUR 15 Rétropulsion chez la personne âgée Retropulsion in elderly Manckoundia et al 27 6

7 Sujets âgés: Tinetti, get up and go, BDS AVC: PASS, Latéropulsion,verticale subjective, Postural Assessment Scale for Stroke Benaim Ch. et al Stroke1999 I) Maintenir la posture : de (impossible) à 3 1) Assis sans support (bord de cadre de Bobath pieds au sol) 3 possible plus de 5 minutes sans aide 2) Debout avec support (pieds en position libre) 3 s'appui d'une main uniquement 3) Debout sans support (pieds en position libre) 3 plus d'1 minute et mouvements des bras au-dessus du niveau des épaules. 3 3 eval clinique 2équilibre AY 2/2/213 Which one is the best clinical scale? 1) Non stroke-specific balance scales, get up and go, single limb stance timed test, Sensory organisation test Often difficult to perform by stroke patients floor effect 2) Non balance-specific motor scales dedicated for stroke: Fugl-Meyer, MAS... impairment and disability mixture Not enough informative about postural control Postural Assessment Scale for Stroke I) Maintenir la posture de (impossible) à 3 4) Tenir sur la jambe saine (sans autre contrainte) 3 plus de 1 secondes 5) Tenir sur la jambe paralysée 3 plus de 1 secondes 2 3) Postural scales especially dedicated for stroke patients Short tests for sitting and/or standing postures: Bourges scales, Bohannon scales, Trunk Control Test, Pushing scale, and many other ad hoc tests ceiling effect PASS : broadly and objectively scans postural capacities 2/2/213 PASS : 12 ordinal items with 4 levels Guideline for objective scoring: Benaim et al stroke 1999, full text available on the web Postural Assessment Scale for Stroke Lying Sitting Roll to the weak side Roll to the strong side Sit up from lying down Maintain Lying down Standing Standing up Score range : -36 Keep standing with help Keep standing without help Sit down Pick up a pencil from the floor Non paretic leg Paretic leg II Changer la posture de (impossible) à 3 (sans aide) 1) Du décubitus dorsal au décubitus latéral coté atteint 2) Du décubitus dorsal au décubitus latéral coté sain 3) Du décubitus dorsal s'asseoir en bord de table /2/213 7

8 Postural Assessment Scale for Stroke PASS : propriétés clinimétriques II Changer la posture 4) De la position assis en bord de table se recoucher en décubitus dorsal Très bonnes consistance interne, validité de construit, reproductibilité, sensibilité au changement 5) De la position assise à la position debout 6) De la position debout à la position assise 2 2 Validité prédictive Benaim et al. Stroke 1999 Etroite corrélation entre PASS J3 et FIM Loco-Transferts à M3 7) Debout, attraper un stylo posé au sol Hsieh et al. Stroke 22 PASS (items tronc) J14 rend compte seul de 45 % de variance de l autonomie à M6 (Barthel, Franchay Autonomie Index) 2/2/213 Scoring PASS items Maintaining a posture Sitting without support (sitting on the Bobath plane - with the feet touching the floor) = cannot sit; 1 = can sit with slight support, for example by one hand; 2 = can sit for more than 1 seconds without support Pronostic après AVC 3 = can sit for 5 minutes without support Standing with support (feet position free, no other constraints) = cannot stand even with support; 1 = can stand with strong support of two persons 2 = can stand with moderate support of one person; 3 = can stand with only one support of one hand AVC M1 M4 Standing without support (feet position free, no other constraints) = cannot stand without support; 1 = can stand without support for 1 seconds or leans heavily on one leg 2 = can stand without support for 1 minute or stands slightly asymmetrically ; 3 = can stand without support for more than 1 minute Standing on one leg and ( no other constraints) = cannot stand on non-paretic leg; 1 = can stand on non-paretic leg for a few seconds 2 = can stand on non-paretic leg for more than 5 seconds; 3 = can stand on non-paretic leg for more than 1 seconds Changing posture Supine to affected side lateral; Supine to non-affected side lateral; Supine to sitting up on the edge of the bed; Sitting on the edge of the bed to supine; Sitting to standing up; Standing up to sitting down; Standing, picking up a pencil from the floor = cannot perform the activity, 1 = can perform the activity with much help, 2 = can perform the activity with little help, 3 = can perform the activity without help. Admission en MPR Bilan d entrée Entretien patient & famille Sortie de MPR Number of patients Distribution du PASS D-3 D-9 } p< Prédiction du score de marche à M4 À partir du PASS à J3 Univarié Coté, mécanisme (I/H) et sexe NS Âge -.28 p<1-2 Extension lésion -.3 p<1-2 MIF-moteur.46 p<1-6 Commande volontaire.47 p<1-6 PASS score from to 36 (benaim et al 1999) Mao et al. Stroke 22 : le PASS est le score d équilibre post AVC qui a le moins d effet seuil (pas d effet plancher+++) Lindmark.51 p<1-6 PASS.66 p<1-6 8

9 Latéropulsion et pushing après AVC Meilleurs modèles multivariés 3 variables: PASS-Com.volontaire-âge R²=.5 2 variables: PASS-MIF R²= variable: PASS R²=.44 Assis Debout Passage assis-debout Sensitivity 1,,75,5 Résultats ROC Curve of Walking_independently Criterions PASS_M1 LIND_M1 MOT_M1 FIM_M1 Score for Contraversive Pushing (SCP), Karnath et al 2 A) Symétrie posturale (score assis + score debout) Score,25 : légère inclinaison contralésionnelle sans chute Score,75 : sévère inclinaison contralésionnelle sans chute Score 1 : sévère inclinaison avec chute contralésionnelle B) Extension de la surface d appui (assis + score debout) Score : pas nécessaire Score,5 : nécessaire si changement de position Score 1: nécessaire dès le repos,25,,,25,5,75 1, 1-Specificity C) Résistance (score assis + score debout ) Score : pas de résistance Score 1 : résistance Pushing si A 1 et B 1 et C 1 Résultats Seuils PASS Seuil Sensibilité Spécificité VPP VPN 4,966,242,653,829 5,956,298,668,819 6*,942,359,684,88 7,926,423,73,795 8,96,49,724,78 9,883,558,747,764 1,856,623,77,746 11,825,685,795,727 12*,791,743,819,76 13,752,794,844,684 14,71,839,867,662 PASS 6 Ne peut pas se retourner au lit, station assise non tenue PASS 12 Station assise bien tenue, commence à tenir debout avec support Sujets âgés: Tinetti, get up and go, BDS 9

10 Les cinq items posturaux (sur 42) de l'updrs (Fahn et al, 1987). Chaque item est évalué selon une cotation à 5 niveaux, de normal à 4. Item 12 : se retourner dans le lit, arranger draps et couvertures : normal 1 : un peu lent et maladroit, mais ne nécessite pas d aide 2 : peut se retourner seul ou arranger ses draps, mais avec de grandes difficultés. 3 : peut initier le geste, mais n arrive pas à se retourner ou arranger ses draps seul. 4 : dépendant Item 13 : chutes en dehors des épisodes de blocage : aucune 1 : chutes rares 2 : chutes occasionnelles mais moins d une fois par jour 3 : en moyenne une chute par jour 4 : au moins 2 par jour Sujets âgés: Tinetti, get up and go, BDS Item 27 : se lever d une chaise (membres supérieurs fléchis sur la poitrine) : exécution normale 1 : lentement ou a besoin de plusieurs essais 2 : se pousse sur les accoudoirs 3 : tend à chuter en arrière et doit essayer plusieurs fois avant de réussir 4 : incapable de se lever sans aide extérieure Item 28 : posture : : normalement érigée 1 : posture légèrement antefléchie ( normalement pour une personne âgée) 2 : posture nettement anfléchie (± inclinaison latérale) 3 : sévèrement antefléchie avec cyphose 4 : antéflexion marquée de façon extrême Item 29 : Test de rétropulsion. Réponse à un déplacement postérieur soudain produit par une traction sur les épaules, l examinateur est derrière le patient qui est debout les yeux ouverts, les pieds légèrement écartés, et prévenu de la manœuvre. : normal (pas de déséquilibre postérieur) 1 : déséquilibre postérieur avec équilibre récupéré sans aide 2 : chute s il n est pas retenu par l examinateur 3 : tient debout mais tend à chuter spontanément 4 : maintien de la station debout impossible sans aide Figure 1 Figure 8 1

11 Echelles d évaluation de l ataxie Les items évaluant l équilibre représentent Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) 1 points (18 avec la marche) sur 4 l International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) 22 points sur 1 Sujet normal Patient avec une atrophie cérébelleuse évoluée Trajectoires du centre de pression plantaire Trajectoires du centre de pression plantaire Axe sagittal (mm) Axe sagittal (mm) Axe latéral (mm) -15 Axe latéral (mm) Amplitude normalisée 1 Analyse fréquentielle,8,6,4, Fréquence (Hz) Amplitude normalisée 1 Analyse fréquentielle,8,6,4, Fréquence (Hz) Figure 9 11

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