PSYCHIATRIE Plan du cours

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1 PSYCHIATRIE Plan du cours 1. Troubles anxieux 2. Troubles affectifs 3. Troubles de l adaptation 4. Troubles somatoformes et factices 5. Alcoolisme 6. Toxicomanies 7. Schizophrénie et autres psychoses 8. Troubles du contrôle des impulsions 9. Troubles alimentaires

2 ANXIETE 1. Affect 2. Symptôme 3. Syndrome 4. Caractéristique centrale troubles anxieux

3 TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie NCS (USA, 1994) Lg (1998) F/H Trouble panique 3,5 3,1 2-3 Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3 Phobie sociale 13,3 3,9 2-3 TOC 2,5 2,7 1 Etat de stress post-traumatique? 4,2 1-2 Etat de stress aigu??? Anxiété généralisée 5,1 1,8 2

4 TROUBLE PANIQUE MG 3,6 % (USA), 2,8 % (B) Cardiologie ( 60 %), ORL, pneumo, neuro (10-30 %) Comorbidité très fréquente ( 91 %)

5 ATTAQUE DE PANIQUE Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4 symptômes sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes: 1. Palpitations 2. Transpiration 3. Tremblements 4. Sensation de «souffle coupé» ou impression d étouffement 5. Sensation d étranglement 6. Douleur ou gêne thoracique 7. Nausée ou gêne abdominale 8. Sensation de vertige 9. Paresthésie 10. Frissons ou bouffées de chaleur 11. Déréalisation ou dépersonnalisation 12. Peur de mourir 13. Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

6 HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique

7 HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales

8 HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes

9 HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes 4. Anxiété anticipatoire

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13 HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique 1. Première attaque de panique 2. Consultations médicales 3. Attaques de panique suivantes 4. Anxiété anticipatoire 5. Agoraphobie

14 AGORAPHOBIE A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d où il pourrait être difficile (ou gênant) de s échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d attaque de panique B. Les situations sont soit évitées, soit subies avec souffrance ou crainte d avoir une attaque de panique ou nécessitent un accompagnant

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16 TROUBLE PANIQUE A. A la fois (1) et (2) : (1) attaque de panique récurrente et inattendue (2) au moins une des attaques s est accompagnée pendant 1 mois d au moins un : a) crainte persistante d avoir d autres attaques b) préoccupation à propos des implications possibles de l attaque c) changement de comportement B. Sans agoraphobie trouble panique sans agoraphobie Présence d agoraphobie trouble panique avec agoraphobie

17 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1. AFFECTIONS MEDICALES Endocriniennes : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroïdie Cardiaques : insuffisance coronarienne, trouble du rythme Pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire Neurologiques : épilepsie temporale ORL : troubles vestibulaires

18 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 2. CAUSES MEDICAMENTEUSES/TOXIQUES Intoxication à la caféine Prise d amphétamines/psychostimulants Sevrage d alcool ou de sédatifs

19 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES dépression Autres troubles anxieux : Anxiété généralisée Phobie sociale Phobie simple TOC Etat de stress posttraumatique Schizophrénie Troubles somatoformes

20 PATHOGENIE 1. GENETIQUE Population générale : 3 % Parent 1er degré : 18 % Concordance des jumeaux MZ : 27 % DZ : 6 %

21 PATHOGENIE 2. BIOLOGIQUE Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus) Hypoactivité sérotoninergique Hypersensibilité au lactate

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23 PATHOGENIE 2. BIOLOGIQUE Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus) Hypoactivité sérotoninergique Hypersensibilité au lactate

24 PATHOGENIE 3. PSYCHODYNAMIQUE (Freud) Échec du refoulement Signal de danger

25 PATHOGENIE 4. COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Théorie de l apprentissage conditionnement externe conditionnement intéroceptif Interprétation catastrophique

26 PATHOGENIE 5. FACTEURS FAVORISANT Angoisse de séparation de l enfance : % Personnalité anxieuse Accumulation de stress Perte brutale de supports sociaux ou rupture brutale de relations interpersonnelles importantes Prolapsus mitral?

27 EVOLUTION/COMPLICATIONS 1. Dépression secondaire : % 2. Suicide : 20 % 3. Alcoolisme : 27 % 4. Dépendance pharmacologique 5. Maladies cardio-vasculaires ( décès 2-3 fois) 6. Perturbations sociales et familiales

28 TROUBLE PANIQUE Principes généraux de traitement 1. Psychothérapie principes cognitivo-comportementale 2. Médicaments SSRI Tricycliques BDZ 3. Association

29 TROUBLE PANIQUE Psychothérapie Principes Rassurer Proposer un modèle explicatif Ne pas nier l aspect catastrophique Améliorer la gestion du stress Proposer des méthodes de relaxation Fournir une psychothérapie de soutien

30 TROUBLE PANIQUE Psychothérapie Cognitivo-comportementale 1. Information et hyperventilation 2. Techniques vagales 3. Thérapie cognitive Remise en question des pensées automatiques Exposition en imagination Exposition in vivo Psychothérapie analytique

31 Traitement médicamenteux 1. SSRI TROUBLE PANIQUE Serlain et gén (50) Seroxat et gén (10) 40 Cipramil et gén (10) 40 Sipralexa (5) 20 Floxyfral et gén (50) Prozac et gén (5) 20

32 TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux 2. Tricycliques Anafranil : (10-25) Tofranil : (25) Latence : 1-2 mois Durée : 8-12 mois

33 TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux 3. BDZ Xanax : (0.75) 3-6 Rivotril : (0.75) 2-3 Danger de dépendance Latence : 1 mois Durée : 8-12 mois

34 TROUBLE PANIQUE Principes généraux de traitement 1. Psychothérapie principes cognitivo-comportementale 2. Médicaments SSRI Tricycliques BDZ 3. Association

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37 PHOBIE SPECIFIQUE Types Début 1. Animal Enfance 2. Env. nat. (orage, hauteur, eau) Enfance (ad. Jeune) 3. Sang injections-accidents Enfance 4. Situat. (transports, avion, voiture, tunnels, ponts, clos, ascenseurs) 5. Autres (étouffer, vomir, maladies, espaces, bruits, personnes déguisées) Enfance/20-30

38 PHOBIES SPECIFIQUES Prévalence des types 10 8,8 6,8 6,3 5 4,8 0 animaux environnement sang situationnel

39 PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic A. Peur persistante et intense irraisonnée ou excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique B. Exposition réaction anxieuse immédiate (Attaque de panique) C. Sujet caractère excessif ou irrationnel D. Situation(s) évitée(s) ou vécue(s) avec anxiété +++ E. Perturbations personnelles/professionnelles/ sociales

40 PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic différentiel Autres troubles anxieux Hypocondrie Schizophrénie

41 PHOBIES SPECIFIQUES Pathogénie 1. Génétique : + sang-injections-accidents o autres 2. Biologique 3. Psychodynamique pulsions refoulées anx déplacement 4. Comportementale conditionnement théorie non associative

42 PHOBIE SPECIFIQUE Facteurs prédisposants 1. Événements traumatiques 2. Attaque de panique 3. Observation d autres personnes 4. Informations

43 PHOBIES SPECIFIQUES Principes de traitement Psychothérapie cognitivo-comportementale Désensibilisation systématique Liste Relaxation Exposition en imagination Exposition en réalité Réalité virtuelle

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46 PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (1) Peur de situations sociales - parler en public - manger/boire en public - écrire en public - démarrer/soutenir conversation - être présenté - participer à de petits groupes - avoir des rendez-vous - parler à des supérieurs - se rendre à des soirées - téléphoner - utiliser urinoirs/toilettes publics Type généralisé

47 PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (2) Crainte d être mal jugé échec, humiliation, incapacité symptômes anxieux tremblements mains/voix rougeur Anxiété anticipatoire Anxiété situationnelle Evitement

48 PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (3) Début ans

49 PHOBIE SOCIALE Diagnostic A. Peur persistante et intense de situations sociales/de performance où contact avec des gens non familiers ou observation attentive d'autrui. Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante B. Exposition anxiété (Attaque de panique) C. Sujet caractère excessif ou irraisonné D. Situations évitées ou vécues avec anxiété +++ E. Perturbations personnelles/professionnelles/sociales

50 PHOBIE SOCIALE Diagnostic différentiel Autre trouble anxieux Personnalité évitante Personnalité schizoïde Schizophrénie

51 PHOBIE SOCIALE Pathogénie Vulnérabilité familiale : génétique/rôle des parents Biologique : déficit sérotoninergique Psychodynamique : réémergence de désirs sexuels refoulés et évitement des rencontres potentielles Cognitivo-comportementale : apprentissage : échec lors des premières expériences

52 PHOBIE SOCIALE Evolution - Complications 1. Chronicité 2. Niveau d études < 3. Niveau professionnel < 4. Mariages < 5. Dépression, TS, S 6. Alcoolisme

53 PHOBIE SOCIALE Psychothérapie Cognitivo-comportementale Entraînement aux compétences sociales restructuration cognitive jeu de rôle exposition groupe Affirmation de soi Psychodynamique

54 PHOBIE SOCIALE Traitement médicamenteux 1. SSRI Seroxat et gén mg/j Floxyfral et gén 250 mg/j 2. RIM-A Aurorix et gén mg/j 3. IMAO classique Nardelzine mg/j 4. Bêta-bloquants Indéral et gén

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57 TOC Obsessions : idées, pensées, impulsions intrusives anxiété Compulsions : comportements/actes mentaux répétitifs diminuer l anxiété

58 Laveurs Vérificateurs Obsessionnelsimpulsifs Lenteur primaire Collectionneurs Groupe moteur TOC Types Obsessions contamination propreté doute indécision pensées/images/ pulsions interdites avec crainte de commettre l acte Conserver choses inutiles Symétrie/ perfectionnisme lavage vérification vérification toucher comptage Compulsions rites pour s habiller/actes courants ordre

59 TOC Caractéristiques Distribution/sexe Age de début hommes : 6-15 ~ 1/1 mais 2 M/1F chez enfants & adolescents femmes : (grossesse/accouchement) Situation conjugale Perturbations plus fréquentes Intelligence Supérieure? Position dans la fratrie Plus fréquent chez l aîné?

60 TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF A. Obsessions et/ou compulsions : Obsessions (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées anxiété +++ (2) pas simplement des préoccupations excessives concernant la vie réelle (3) efforts pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser (4) propre activité mentale Compulsions (1) comportements ou actes mentaux répétitifs en réponse à une obsession ou selon des règles inflexibles (2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou à empêcher un événement mais sans relation réaliste ou excessifs B. Excessives ou irraisonnées C. Sujet sentiments de détresse, perte de temps considérable ou interférences significatives

61 TOC Diagnostic différentiel Autres troubles anxieux Troubles du contrôle des impulsions jeu kleptomanie pyromanie Dépression Schizophrénie Maladie des tics de Gilles de la Tourette Troubles somatoformes hypocondrie Troubles alimentaires Alcoolisme Personnalité obsessionnelle-compulsive

62 TOC Pathogénie Modèles biologiques génétique imagerie cérébrale déficit 5-HT

63 TOC Génétique Etudes familiales incidence chez parents au 1 degré Etude de jumeaux concordance chez monozygotes > dizygotes

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68 TOC Pathogénie Modèle comportemental Théorie de l apprentissage : absence d habituation

69 TOC Pathogénie Modèle psychodynamique Fixation au stade sadique-anal Pulsions refoulées conscience angoisse formation réactionnelle : personnalité obsessionnelle-compulsive avec propreté, méticulosité, déséquilibre obsessions/compulsions

70 TOC Evolution/complications 1. Chronification/aggravation 2. Dépression (fréquente) 3. Alcoolisme, toxicomanies

71 TOC Principes de traitement 1. Psychothérapie comportementale 2. Médicaments Anafranil SSRI 3. Association

72 TOC Traitement comportemental Exposition et prévention de la réponse ritualisée en imagination in vivo tâches à domicile Durée ~ 6 mois (1-2/sem) Résultats + : % des traitements complets Refus/interruption ~ 25 % Rechute ~ 20 %

73 TOC Traitement pharmacologique ADP SEROTONINERGIQUES Dose (mg/j) SSRI Serlain et gén Seroxat et gén Prozac et gén Floxyfral et gén Cipramil et gén Sipralexa Anafranil

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76 TOC Traitement pharmacologique Latence de l effet max sem Durée du traitement : prolongé (> 1 an)

77 TOC Principes de traitement 1. Psychothérapie comportementale 2. Médicaments Anafranil SSRI 3. Association

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80 ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE Evénement hors du commun (risque de) mort/blessures graves peur, impuissance, horreur

81 ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE Evénement hors du commun 1. Catastrophe naturelle (tremblement de terre, inondation ) humaine (incendie ) 2. Guerre, prise d otages, attentat, torture 3. Agression, viol 4. Accident

82 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (1) A. Evénement traumatique B. Reviviscence 1. Souvenirs 2. Rêves 3. «Comme si» 4. Indices détresse 5. Indices physiol C. Evitement/émoussement réactivité 1. Pensées 2. Activ 3. Rappel 4. Intérêt 5. Détachement 6. Affects 7. Avenir bouché

83 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (2) D. Activation neurovégétative 1. Insomnie 2. Irritabilité 3. Conc 4. Hypervigilance 5. Sursaut E. Durée > 1 mois (aigu : 2 j 1 mois) F. Souffrance/altération fct Types Aigu : < 3 mois Chronique : > 3 mois Survenue différée : > 6 mois après stress

84 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic différentiel 1. Autre trouble anxieux 2. Trouble dépressif 3. Trouble de l adaptation 4. Trouble psychotique bref 5. Troubles factices

85 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Pathogénie 1. Psychodynamique blessure narcissique irréparable 2. Cognitive stress aigu sans décharge émotionnelle

86 ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Facteurs de risques (nat %, attentats %) 1. Traumatisme violent intentionnel 2. Individu épuisement physique personnalité pathologique antécédents psychiatriques 3. Environnement circonstances insécurisantes conditions matérielles < Foi dans combat < hiérarchie < soutien <

87 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Evolution - complications 1. Chronicité/aggravation 2. Dépression 3. Alcoolisme/toxicomanie 4. Agressivité/délinquance

88 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement Préventif debriefing? Curatif psychothérapie cogn-comp relax reviviscence émotions correction distorsions médicaments

89 ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement médicamenteux Antidépresseurs efficacité modeste/partielle reviviscence/évitement/hyperactivation doses élevées durée prolongée 1. SSRIs Serlain et gén ( ) Prozac et gén (40) 2. Tricycliques Redomex, Tofranil

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92 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Soucis Patients avec TAG passent ½ de leur journée à se tracasser excessivement au sujet de choses mineures 4 catégories principales de soucis : famille, finances, travail, maladie personnelle Une réponse négative à la question «Vous tracassez-vous excessivement au sujet de choses mineures» exclut virtuellement un diagnostic de TAG

93 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic A. Anxiété et soucis excessifs > 6 mois B. Difficulté à contrôler C. 3 ou + : (1) agitation ou sensation d être survolté ou à bout (2) fatigabilité (3) difficultés de concentration ou trous de mémoire (4) irritabilité (5) tension musculaire (6) perturbation du sommeil

94 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic différentiel 1. Affections médicales 2. Intoxication par stimulants/sevrage de sédatifs 3. Affections psychiatriques autres troubles anxieux trouble de l adaptation avec anxiété troubles dépressifs troubles somatoformes : hypocondrie

95 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (1) 1. Génétique parents 1 degré : 2, 2 jumeaux : 3, 1 2. Facteurs biologiques imagerie cérébrale neurotransmetteurs N réactivité physiologique tension musc flexibilité

96 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (2) 3. Psychodynamique pulsions refoulées conscience 4. Comportemental absence de sécurisation intolérance à l incertitude

97 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Facteurs de risque 1. Sexe féminin (ratio 2/1) 2. Age > Habiter une grande ville 4. Faibles revenus/dépendance financière 5. Faible statut professionnel/chômage/ménagère 6. Divorce

98 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Complications 1. Autres troubles anxieux 2. Dépression (NCS : 62 %) 3. Alcoolisme (NCS : 38 %) 4. Toxicomanie (BDZ) (NCS : 28 %)

99 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement 1. Psychothérapie 2. Traitement médicamenteux 3. Associations

100 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Psychothérapie 1. Relaxation 2. Cognitivo-comportementale relaxation flèche descendante vérification évitement tolérance à l incertitude 3. Psychodynamique

101 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Traitement médicamenteux 1. Benzodiazépines 2. Antidépresseurs Efexor SSRIs Tofranil mg/j mg/j 3. Buspar : 10-30

102 TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement 1. Psychothérapie 2. Traitement médicamenteux 3. Associations

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104 BDZ BDZ anxiolytiques en Belgique Akton Calmday Clozan Frisium Lexotan Lysanxia Seresta Solatran Temesta Tranxène Valium Victan Xanax cloxazolam nordazepam clotiazepam clobazam bromazepam prazepam oxazepam ketazolam lorazepam clorazepate diazepam loflazepate alprazolam

105 BDZ Avantages 1. Activité anxiolytique puissante rapide confortable 2. Toxicité faible chronique aiguë 3. Peu d interactions médicamenteuses significatives

106 BDZ Contre-indications 1. Myasthénie 2. Décompensations respiratoires 3. Détérioration intellectuelle

107 BDZ Effets indésirables 1. Somnolence 2. Troubles mnésiques 3. Réactions paradoxales 4. Induction d un état dépressif 5. Potentialisation des effets de l alcool 6. Dépendance

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109 BDZ Facteurs de risques de dépendance 1. Puissance (affinité pour les récepteurs) 2. Rapidité de l effet 3. Demi-vie d élimination courte

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113 BDZ Principes d utilisation 1. Dose faible 2. Durée limitée (< 3 mois)

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118 BDZ Alternatives Simples Buspar Antihistaminiques (Atarax) Antidépresseurs Bêta-bloquants (Indéral)