Les complications de l'immobilité

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1 BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS 1 re Année Année académique Soins infirmiers généraux et exercices Les complications de l'immobilité Auteurs : Titulaire : Madame Gustin Monsieur Dubois Madame Vanbrabant Institut Supérieur de Soins Infirmiers GALILEE rue Royale Bruxelles tél

2 Objectifs du cours : Au terme du module l étudiant Connaîtra les incidences d une situation d immobilisation prolongée (mécanismes physiopathologiques sous-tendant l apparition des complications d immobilité) ainsi que les principaux concepts diagnostics traduisant certains de ces problèmes Connaîtra l évaluation à mener pour détecter les complications de l immobilité ainsi que les actions préventives et curatives liées à ces mêmes complications Pourra cibler, dans la CISI (NIC), les interventions guidant la prise en charge et la prévention des complications de l immobilité et pourra justifier la nécessité des activités faisant partie de ces interventions Pourra cibler, dans la CRSI (NOC), les résultats attendus pouvant guider l évaluation des différentes complications de l immobilité et pourra justifier les indicateurs utilisés pour celle-ci Sera capable de formaliser sa démarche 2

3 Quelques chiffres : Bedane (2002) : 22% des malades de plus de 65 ans hospitalisés en France sont porteurs d escarres => coût par escarre estimé à La prévalence des escarres en Belgique est comparable à celle en Suède et au Royaume Uni. Les chiffres varient de 21.1% à 23% (Vanderwee, 2007). Le coût des escarres est élevé, aussi bien en terme de poids financier pour la société, qu en terme de souffrance occasionnée au patient En 2000, 10.7% des patients hospitalisés dans les institutions belges présentent une escarre (11.4% dans les maisons de repos) (Groupe belge d assurance qualité sur la prévention des escarres.) Allman (1989), Meehan (1994) : Le taux de mortalité chez les patients atteints d'escarres, même s'il n'est pas forcément directement lié aux escarres, varie de 23 à 37%. La population âgée est de loin la plus atteinte par cette affection: 50% des patients, ayant présenté une escarre, ont plus de 70 ans Michocki (1976), Reed (1981), Allman (1989) : Chez les patients gériatriques et les patients en maison de repos et de soins présentant une escarre, le risque de décès est multiplié par quatre. 3

4 Les complications de l immobilité 1. Mobilité et immobilité La mobilité d une personne est sa capacité à se déplacer librement, elle sous-entend une régulation motrice volontaire et sensorielle totale de toutes les régions du corps. La mobilité complète contribue au bien-être physiologique et psychologique. On peut mieux comprendre la mobilité et l immobilité si on les considère comme les deux extrémités d un continuum. Immobilité totale Mobilité totale Ainsi, il convient d établir des nuances entre le client capable de se déplacer mais obligé à garder le lit et le client en coma profond. On ne parle pas d immobilité seulement dans le cas de clients alités. Le client en chaise roulante ou ayant un membre plâtré est également immobile jusqu à un certain point. La perte partielle ou totale de la mobilité peut être provisoire (traumatisme réversible de l appareil locomoteur) ou permanente (altérations neurologiques irréversibles). A ce titre, il est essentiel pour l infirmière d évaluer le niveau de mobilité de son client. La taxonomie des résultats en soins infirmiers (CRSI NOC) reprend certains items relatifs à cette évaluation : Mobilité (niveau de) : Niveau de mobilité (p. 197), Positionnement corporel autonome (p. 223) et Transfert : aptitude à réaliser les transferts (p. 293) 2. Les effets de l immobilité Quelle qu en soit la cause, l immobilité a de nombreux effets négatifs sur tous les systèmes de l organisme. Les risques de perturbation sont proportionnels à l importance (degré) et à la durée de l immobilisation. Le délai d apparition et la gravité des altérations sont influencés par des facteurs propres à la personne tels que l âge et l état général. Lorsqu une personne se trouve en situation d immobilité prolongée, elle s expose automatiquement à un certain nombre de complications On retrouve à cet effet deux résultats de soins infirmiers (CRSI) qui témoignent des évaluations que l infirmière doit réaliser lorsqu elle est confrontée à une personne immobilisée : 4

5 - Immobilité : Conséquences physiologiques de l immobilité (p. 170) - Immobilité : Conséquences psycho-cognitives de l immobilité (p. 171) Nous aborderons donc d une part les complications physiologiques et, d autre part, les complications psychosociales (plus larges mais découlant souvent des complications psychocognitives). Les répercussions sur le plan physiologique sont d ordre : - métabolique - cardiovasculaire - digestive - respiratoire - locomoteur (musculaire/ articulaire / osseux) - cutané - urinaire Chacune des complications touchant les différentes fonctions identifiées précédemment seront développées sous un triple aspect 1- Processus : Décrira le processus physiologique d apparition de la complication (indispensable pour la compréhension, la prévention et l éducation de la personne) 2- Evaluation : Décrira l évaluation à réaliser par l infirmier (souvent en lien avec les résultats en soins infirmiers) 3- Actions préventives et curatives : Les actions préventives et curatives (CISI NIC) De manière générale : voir soins à un patient alité qui devront être, aussi souvent que possible, connues ou mises en œuvre en collaboration avec la personne Des altérations sur le plan psychosocial tels que sentiment d impuissance, perte d espoir, isolement social, modification du développement, etc. peuvent apparaître 5

6 3. Complications physiologiques 3.1 Métabolique : Processus L immobilité rompt l équilibre métabolique normal. L alitement ou la réduction des activités physiques entraîne habituellement une diminution du métabolisme basal en réaction à la diminution des besoins énergétiques des cellules de l organisme, qui sont directement reliés aux besoins des cellules en oxygène Alitement ou diminution des activités physiques Diminution des besoins énergétiques Diminution du métabolisme basal Lorsqu une personne est immobilisée, les processus anaboliques sont généralement diminués et les processus cataboliques sont accrus. Ce phénomène engendre un bilan azoté négatif. Les besoins énergétiques globaux sont assurés par les glucides et les lipides mais chez le sujet en catabolisme pendant une période prolongée, les apports énergétiques sont inférieurs aux pertes, le métabolisme utilise alors les réserves protidiques qu il transforme en glucose et ce, au détriment de la masse musculaire. Ce phénomène se produit au cours de la cinquième ou sixième journée d immobilisation chez un sujet en bonne santé. Les protéines se définissent par leur teneur en azote (1gr d azote pour 6,25gr de protéines). Les pertes azotées peuvent êtres estimées par la mesure de l azote uréique des urines de 24 heures Le bilan azoté est un indice sensible de gain ou de perte de protéine. La déperdition d azote traduit une perte de la masse musculaire. Par exemple, un bilan azoté négatif de 1gr indique une perte de 6,25gr de protéines ou de 25 gr de tissu musculaire. Ainsi, un bilan azoté négatif de 10gr par jour durant 10 jours pourrait signifier la perte de 2,5 kg de tissu musculaire Les apports protéiques (alimentation) et les pertes sont normalement en équilibre. Néanmoins, certaines maladies et certains facteurs pathologiques accélèrent les pertes protidiques, favorisant ainsi un bilan azoté négatif 6

7 Facteurs favorisant le bilan azoté négatif : - Mauvaise nutrition avant ou pendant l immobilisation - Abus d alcool - Traumatisme - Brûlures - Etat infectieux - Cancer - Intervention chirurgicale La conséquence majeure d un bilan azoté négatif est l impossibilité pour l organisme de reconstruire la masse musculaire, ce qui accroît encore la faiblesse du sujet Lorsque les réserves protéiques de l organisme s appauvrissent, les concentrations de protéines sériques diminuent. La réduction de la pression oncotique qui s ensuit entraîne le déplacement de liquide de l espace intravasculaire vers l espace interstitiel, ce qui provoque la formation d œdèmes Evaluation L infirmière recueille des données sur les fonctions métaboliques du client et sur les connaissances de celui-ci par rapport à son régime alimentaire: 1. En prenant des mesures anthropométriques comprenant la taille, la masse, le périmètre du bras à mi-longueur et le pli cutané du triceps. 2. En mesurant les ingesta et les excréta et en analysant les épreuves laboratoires afin d évaluer l équilibre hydro-électrolytique et le bilan azoté (ions, protéines sériques, hématocrite, azote uréique). 3. En observant le processus de guérison des plaies afin d évaluer l altération dans les échanges de matières nutritives 4. En évaluant l apport alimentaire 7

8 1. Mesures anthropométriques Idéalement cette évaluation devrait être effectuée au début de l immobilisation et refaite toutes les trois semaines. Une diminution du périmètre du bras à mi- longueur (mesuré en cm) ou du pli cutané du triceps (mesuré en mm) indique une diminution de la masse musculaire Les éléments relatifs à ces mesures sont repris dans la «classification des résultats infirmiers ( NOC- CRSI) sous l intitulé suivant : Etat nutritionnel : Masse corporelle (p214) 2. Equilibre hydro-électrolytique Les éléments relatifs à ces mesures sont repris dans la «classification des résultats infirmiers (NOC- CRSI) sous l intitulé suivant : Etat nutritionnel : Analyses biochimiques (p 211) Ex : hématocrite, protéines sériques, albuminémie, glycémie,.. 3. Observation du processus de guérison des plaies Différentes manières d évaluer la guérison des plaies existent. Dans la «classification des résultats infirmiers (NOC- CRSI) nous retrouvons deux résultats qui peuvent guider notre évaluation : Cicatrisation 1ère intention (p107) et cicatrisation 2ème intention (p108) 8

9 Notons entre autres l intérêt d évaluer - La localisation - Le stade de la plaie (nécrose, fibrine, granulation, épithélialisation, érythème) - La présence d exsudat (purulent, sanguin, séreux, ) - La superficie et la profondeur de la plaie - La présence d odeurs ou d infection - La présence d un érythème ou d un œdème au pourtour de la plaie - La présence d une hyperthermie cutanée - Le stade de cicatrisation (granulation, épithélialisation, ) - La présence de croûtes - La présence de nécrose - La présence de fistules L évaluation complète d une plaie doit se faire au moins à chaque semaine. Si le malade ou la plaie se détériore, on doit procéder à des évaluations plus fréquentes. 4. Apport alimentaire Les éléments relatifs à ces mesures sont repris dans la «classification des résultats infirmiers (NOC- CRSI) sous les intitulés suivants : Etat nutritionnel : Aliments et liquides ingérés (p 210) et Etat nutritionnel : Apports nutritifs (p212) Notons également que les critères de dépistage de dénutrition sont :. des ingestas inférieurs à 20kcal/kg/j. une perte de poids supérieure à 10% en 6 mois. une albuminémie inférieure à 35 g/l. une lymphopénie inférieure à 1200/mm Actions préventives et curatives Les déséquilibres nutritionnels peuvent être évités si l infirmière connaît les habitudes et les préférences alimentaires du client dès le début de son immobilisation 9

10 (à ce titre, voir les indices de performance du besoin de boire et manger dans le cours de théorie et concepts BSI1153). Le régime du client immobilisé doit être riche en protéines, avoir une forte teneur énergétique (glucides, lipides) et comporter des suppléments en vitamine C qui servent à renouveler les réserves protéiques et en vitamine B nécessaires à l intégrité cutanée et à la cicatrisation des plaies Si le client n a pas une alimentation suffisante en qualité et en quantité, il faut lui fournir les éléments nutritifs nécessaires par une autre voie entérale ou parentérale. Davantage d éléments concernant les interventions infirmières à adopter sont disponibles dans la classification des interventions de soins infirmiers sous les items suivants : - Alimentation (p. 102) - Assistance nutritionnelle (p. 127) - Consultation : Consultation de diététique (p. 180) - Éducation : Éducation : Régime alimentaire prescrit (p. 270) - Nutritionnel (état) : Surveillance de l état nutritionnel (p. 445) 3.2 Complications du système cardio-vasculaire Trois complications essentielles sont à prendre en compte au niveau cardio-vasculaire : - thrombose veineuse profonde - Intolérance à l effort par diminution du débit cardiaque - Hypotension orthostatique Accident thrombo-emboliques Processus : Accident thrombo-emboliques : phlébite superficielle ou thrombose veineuse profonde avec risque d embolie pulmonaire. Les symptômes de la triade de Virchow favorisent la formation d un thrombus. Lorsque le client présente plus d un symptôme, le risque de formation d un thrombus est accru : - Lésion de la paroi d un vaisseau, ce qui peut arriver lorsqu une pression s exerce constamment sur la veine - Diminution du retour veineux, consécutif à l âge (les veines jambières augmentent de diamètre, des réseaux anastomosiques s ouvrent, les veines musculaires deviennent très 10

11 larges), à des troubles veineux périphériques (varices), à un déficit cardiaque, à l absence de contraction musculaire (immobilité) - Hypercoagulabilité du sang, consécutive à un trouble de la coagulation, à une intervention chirurgicale (surtout sur le bassin) Evaluation Concernant l évaluation, une des principales fonctions infirmières réside dans la recherche quotidienne des signes de stase veineuse (voir cours de S.I. en chirurgie) ainsi que dans la mesure (quotidienne pour les personnes à risques) des mollets et des cuisses (toujours aux mêmes points de repères) Plus largement, pour les personnes particulièrement à risques, l infirmière peut être amenée à évaluer la perfusion tissulaire périphérique (CRSI NOC p. 220) Actions préventives et curatives Afin de prévenir la formation de thrombus, il faut veiller à : - éviter la position assise jambes pendantes durant de longues périodes - enlever ou limiter toutes compressions veineuses externes - favoriser la contraction musculaire par la mobilisation active ou passive - installer la personne les jambes surélevées - porter des bas élastiques anti-thrombose - anti-coagulants sur prescription médicale Plus de détails concernant les interventions infirmières sont disponibles dans la classification des interventions infirmières sous les intitulés suivants : - Embolie : Prévention de l embolie (p. 280) - Embolie : Traitement de l embolie périphérique (p. 281) - Troubles circulatoires : Prévention des troubles circulatoires (p. 606) 11

12 3.2.2 Intolérance à l effort par diminution du débit cardiaque Processus Après une longue immobilisation, le client accuse généralement une fatigabilité et une diminution de sa force musculaire qui sont longues à régresser. Un des effets caractéristiques du repos prolongé est la diminution rapide des réponses circulatoires à l activité musculaire. On constate une élévation progressive de la fréquence cardiaque au repos jusqu à 5 et même 10 pulsations par minute en 3 semaines et la baisse relative du volume d éjection systolique. Ces perturbations sont surtout exagérées lors de l exercice musculaire. Comme la fréquence cardiaque maximale possible reste la même, les possibilités d augmentation du débit cardiaque à l exercice vont diminuer petit à petit. La chute du débit peut atteindre 20% après 3 semaines d immobilisation. Ainsi pour effectuer la même activité, le sujet alité présentera une tachycardie croissante et une dyspnée d effort grandissante. La performance de l individu est limitée par manque d endurance à l effort. Semaine 0 Semaine 3 Puls + 5 à 10 battements/ Chute du débit cardiaque de 20% Tachycardie à l effort Dyspnée d effort Evaluation L évaluation principale réalisée par l infirmier consiste ici en une mesure de la tension et du pouls à l inactivité et aux changements de position 12

13 Autrement dit, l infirmier devra effectuer une évaluation de la réponse à l activité, c-à-dire : - Prendre les pulsations, la tension artérielle et les paramètres respiratoires au repos en tenant compte de la régularité, du rythme et de la force - Prendre les signes vitaux immédiatement après un effort - Laisser la personne se reposer 3 minutes - Prendre à nouveau les paramètres - Si le pouls met plus de 3 à 4 minutes à retourner à plus ou moins 6 battements du rythme de repos (ou pls > 95 bat/min) - Si la fréquence respiratoire augmente de façon excessive après l effort (> 24 mvt/min) - S il existe d autres signes d hypoxie (confusion, vertiges, étourdissement) Diminuer la durée, la fréquence ou l intensité de l effort - L infirmier devra également veiller à rechercher la présence d œdèmes aux pieds et aux jambes (signes de surcharge cardiaque) - Notons enfin que, plus largement, l infirmier peut être amené à réaliser une évaluation globale de l efficacité de la pompe cardiaque Actions préventives et curatives Prioritairement, il s agit de maintenir une mobilisation passive ou active même minimale (exercices modérés des membres inférieurs 30 à 60 minutes par jour réduit notablement l altération des performances). Ensuite, il faudra tenter d augmenter progressivement les activités en tenant compte de la tolérance à l activité et interrompre l effort si, en réponse à l activité, le malade se plaint de douleurs thoraciques, de vertiges, d essoufflement ou de confusion et/ou si un des paramètres diminue (cf. Carpenito). Plus de détails concernant les interventions infirmières pouvant être nécessaires chez une personne souffrant d une intolérance à l effort par diminution du débit cardiaque sont disponibles dans la classification des interventions infirmières (NIC CISI) sous les intitulés suivants : - Énergétique (dépense) : Limitation de la dépense énergétique (p. 283) - Exercice : Incitation à faire de l exercice (p. 304), etc. 13

14 3.2.3 Hypotension orthostatique Processus Aussi appelée hypotension posturale, il s agit d une hypotension systolo-diastolique, parfois accompagnée de lipothymie ou de syncope lors du passage de la position allongée à la position debout ou lors du maintien prolongé de la station debout immobile. Cette hypotension peut se manifester jusqu à 5 minutes après le lever! Normalement, le passage de la position couchée à la position debout est accompagné d une élévation temporaire (5 à 10 mmhg) de la tension diastolique. La régularisation se fait par l intermédiaire de barorécepteurs carotidiens et aortiques (excitation qui ralentit le rythme cardiaque et diminue la T.A.) Dans l hypotension orthostatique, la tension diastolique s abaisse lorsque le sujet se lève, entraînant avec elle la tension systolique. Pourquoi? Le système nerveux autonome perd sa capacité d équilibrer l irrigation sanguine lorsqu une personne reste longtemps en position couchée. Chez les grabataires, la stase sanguine dans les membres est importante, ce qui diminue le retour veineux au cœur, provoquant une diminution du débit cardiaque et une diminution de la pression artérielle. Lors du passage en position assise ou debout, la TA chute brutalement entraînant vertige ou syncope Evaluation Mesure de la différence de Ta en position couché puis assis et debout. Contrôler tout signe de vertiges, malaise, sueur lors du passage de la position couchée à la position debout Actions préventives et curatives Différentes interventions sont à préconiser à ce niveau : - Veiller à maintenir l endurance de la personne - Eviter la position allongée ou élever les jambes 15 cm au-dessus du niveau du cœur sauf chez l insuffisant cardiaque ou respiratoire - Adopter une position semi-assise et couchée alternée - Inciter au lever le plus rapidement possible - Effectuer un lever par pallier en observant les réactions du patient (éventuellement, prendre la tension de la personne en position couchée et assise avant de la lever 14

15 3.3 Complications du système digestif Le trouble le plus fréquent est la constipation et sa complication, le fécalome Processus La constipation résulte de la combinaison de plusieurs facteurs : - Affaiblissement des muscles abdominaux et périnéaux affectant la pression intra abdominale - Alimentation ou hydratation inadéquate - Diminution de la motilité intestinale - Répression de la sensation du besoin par retard de réponse à l appel, par rétention volontaire, Evaluation Différents éléments doivent faire l objet d une attention particulière. Ceux-ci sont notamment repris au niveau de la classification des résultats de soins infirmiers sous la forme suivante : - Intestinale (Elimination) : Elimination intestinale (p 180) avec notamment l observation de la fréquence et de la consistance des selles, les plaintes du patient, l apport liquidien et alimentaire, Actions préventives et curatives Constipation, fécalome : Interventions : (Voir cours SI sur l élimination intestinale) On peut noter également l existence d un reflux gastro-oesophagien grandement facilité par la position allongée. Les conséquences du reflux sont multiples et peuvent être sévères. Il s agit à un premier stade de l œsophagite caractérisée par le pyrosis, à un deuxième stade de la sténose peptique ; il peut s agir également de phénomènes d irritations pharyngo-laryngée et enfin de phénomène plus grave d infections bronchiques par régurgitation de liquide gastrique Reflux : actions préventives et curatives - Alimentation fractionnée - Boire peu mais souvent - Eviter l apport de substances très liquides - Inclinaison du tronc à au moins 30 au moment du repas et le temps de la digestion 15

16 3.4 Complications du système respiratoire Processus Les problèmes respiratoires qui découlent d un alitement prolongé sont provoqués par deux facteurs importants 1. Diminution de l expansion pulmonaire à cause du poids de la pression atmosphérique sur la cage thoracique et de la limite d espace à l expansion imposée par le matelas. 2. Faiblesse musculaire généralisée. Ces éléments contribuent à la réduction de l amplitude respiratoire. La respiration est plus lente et superficielle et le réflexe de toux estompé ce qui favorise la stase des mucosités et l hypoxie. Cet état d encombrement pulmonaire peut évoluer vers l atélectasie et la broncho- pneumonie de stase par surinfection. Les facteurs aggravants sont : - Pathologie respiratoire - Déshydratation - Troubles de la conscience - Médicaments à effets secondaires anti-tussigène 16

17 3.4.2 Evaluation Evaluation de la fonction respiratoire : Outre les éléments développés dans le cours de soins infirmiers généraux et exercices relatifs au besoin de respirer (BSI118) et les indices de performance de ce même besoin, l infirmière dispose de deux résultats de soins infirmiers qui peuvent guider son évaluation - Respiratoire (État) : État respiratoire : échange gazeux (p. 229) - Respiratoire (État) : État respiratoire : Ventilation (p. 230) Actions préventives et curatives : De nombreuses interventions ont été développées dans le cours de soins infirmiers généraux et exercices relatifs au besoin de respirer (BSI118). Notons en outre la présence de nombre d interventions de soins infirmiers au niveau de la classification des interventions infirmières. Parmi les plus importantes nous retrouvons : - Respiratoire (Etat) : Surveillance de l état respiratoire (p. 533) - Toux : Stimulation de la toux (p. 591) - Ventilation : soins des voies respiratoires (p. 624),etc. 3.5 Complications du système locomoteur Processus Les effets de l immobilité sur l appareil locomoteur peuvent engendrer un handicap moteur permanent. L immobilité peut modifier graduellement les muscles, les articulations et le squelette (os) 1. Au niveau musculaire deux éléments sont à noter : - Une diminution de la masse musculaire, nommée aussi atrophie musculaire, est le résultat du catabolisme accru et/ou d une diminution des contractions stimulant l apport nutritif. L atrophie musculaire due à l immobilité est observable et mesurable. Le volume des muscles diminue. Ce sont les muscles anti gravifiques des jambes qui semblent le plus affectés par l immobilité ce qui corrobore la théorie selon laquelle la force de gravité est importante pour le maintien du fonctionnement et du développement des muscles et par conséquent de la mobilité (Potter) 17

18 - La diminution de l endurance musculaire (force de contraction) est provoquée par la fonte musculaire et l altération cardio-vasculaire. Un muscle perd environ 3% de sa force originelle par jour d immobilisation (Carpenito) 2. Au niveau articulaire : L absence de mouvements musculaires maintient les articulations au repos ce qui entraîne un blocage ou ankylose articulaire. D autre part, lorsque les mouvements articulaires sont limités, les tissus environnants deviennent plus denses, provoquant des contractures articulaires (contractions anormales et généralement permanentes des articulations caractérisées par une flexion et une crispation extrême résultant de l inactivité, de l atrophie et du raccourcissement des fibres musculaires.) Le phénomène peut apparaître après 3 à 7 jours parce que les muscles fléchisseurs sont plus puissants que les extenseurs (Carpenito) Malheureusement les contractures laissent habituellement l articulation dans une position non fonctionnelle et le mauvais positionnement du squelette contribue à créer cette situation. Les positions vicieuses les plus fréquentes sont l équinisme (pied fixe en flexion plantaire), le varus (pied tournant vers l intérieur), le valgus (pied tournant vers l extérieur), hanche en flexion ou abduction, main en crochet, la cyphose (exagération de la courbure dorsale), la lordose (exagération de la courbure lombaire), la scoliose (déviation latérale de la colonne vertébrale), 18

19 3. Au niveau squelettique Une réduction marquée de la masse squelettique, appelée ostéoporose par inactivité, accompagne habituellement l immobilité prolongée. Normalement, les processus de formation et de résorption (destruction) de la substance osseuse sont maintenus en équilibre. L immobilité favorise la résorption et l inactivité inhibe l ostéogenèse. Le risque de fracture spontanée est à craindre par fragilisation osseuse. Il y a libération d une quantité anormale de Ca dans le sang. L hypercalcémie peut potentialiser la coagulation du sang. Le calcium est excrété en grande quantité dans l urine, ce qui prédispose le client immobilisé aux lithiases rénales Evaluation 1. Évaluer les différents indices de performances relatifs au Besoin Fondamental n 4 tels que les capacités de mouvements, le tonus musculaire, la position du squelette, D autres grilles d évaluation utiles sont disponibles dans la classification des résultats en soins infirmiers (CRSI NOC) sous les intitulés suivants : - Mouvements articulaires : actifs (p. 198) - Mouvements articulaires : passifs (p. 199) - Musculaire (Fonction) : Fonction musculaire (p. 200) 2. Évaluer le métabolisme (voir rubrique ad-hoc) 3. Évaluer le taux de concentration de Ca dans le sang et les urines (au besoin, réaliser un test de coagulation) Actions préventives et curatives 1. Au niveau musculaire - Maintenir une activité musculaire - Planifier des interventions visant le retour graduel de la mobilité en établissant un programme d exercices progressifs et individualisés en fonction de l état de santé, de l âge, du poids, de l endurance et de la motivation du client. 2. Au niveau articulaire - Effectuer des exercices passifs ou actifs d amplitude des mouvements articulaires, apprendre aux patients paralysés comment déplacer chacune de ses articulations selon son amplitude de mouvement - Utiliser des aides techniques pour faire travailler les articulations 19

20 3. Au niveau squelettique Veiller à installer chaque partie du squelette dans une position physiologique et fonctionnelle. La classification des interventions infirmières reprend nombre d interventions ayant trait aux problèmes liés à l appareil locomoteur. Parmi celles-ci retenons plus particulièrement : - Alité (soins à un patient) : Soins à un patient alité (p. 105) - Chutes : Prévention des chutes (p. 157) - Education : Education Activités et exercices prescrits (p. 264) - Exercice (Thérapie par l ) : Thérapie par l exercice : maîtrise musculaire (p. 298) - Exercice (Thérapie par l ) : Thérapie par l exercice : souplesse articulaire (p. 301) 3.6 Complication au niveau urinaire Processus L immobilité affecte l élimination urinaire. Elle peut entraîner la rétention urinaire par incapacité de vider la vessie dans une position non physiologique. Elle peut entraîner la formation de calculs rénaux et une infection des voies urinaires hautes. Lorsqu une personne est immobilisée, les reins et les uretères se trouvent sur un même plan et l urine formée dans les reins doit s écouler dans la vessie en s opposant à la force de gravité. Étant donné que les contractions péristaltiques des uretères sont insuffisantes pour contrer la gravité, le bassinet rénal peut se remplir avant que l urine ne passe dans les uretères (Potter). Ce phénomène entraîne une stase urinaire qui augmente le risque d infection et de formation de lithiase. La formation de calculs n est pas la conséquence directe de l immobilité, mais de la haute teneur en calcium de l urine. La concentration en Ca commence à s élever après deux jours d immobilisation et atteint un pic maximal au cours de la cinquième semaine (Potter). 20

21 Une infection urinaire dans la vessie peut également se produire pour plusieurs raisons : mauvaise vidange de la vessie, contamination de la voie urinaire chez la personne incontinente fécale, diminution des ingesta par dépendance Évaluation Outre les éléments développés dans le cours de soins infirmiers généraux et exercices relatifs au besoin d éliminer (BSI118) et les indices de performance de ce même besoin, l infirmière dispose de quatre résultats de soins infirmiers qui peuvent guider son évaluation - Infectieux (Etat) : Etat infectieux (p. 175) - Soins personnels : Elimination (p. 274) - Urinaire (Elimination) : Elimination urinaire (p. 297) Actions préventives et curatives Apporter une hydratation appropriée (2500 ml/j) Hygiène du périnée et des organes génitaux Installation en position physiologique lors de la miction Éviter les sondes vésicales 3.7 Complication au niveau cutané La principale complication cutanée qui guette les personnes immobilisées est l escarre de décubitus (ou de pression) Processus Il s agit d une altération de l intégrité de la peau liée à l hypoxie tissulaire engendrée par la compression Bien que le risque de survenue d une escarre soit potentialisé par de multiples facteurs de risques (cf. actions préventives et curatives), physiologiquement, les plaies de pression résultent essentiellement de 3 facteurs : - la pression - les forces de cisaillement - la friction cutanée L effet nocif de la pression résulte de l interaction de deux composantes : le gradient de pression (influencé par la position décubitus dorsal, latéral, ventral et assise - et le type de support) et la durée de la pression. La pression vasculaire cutanée est de l ordre de 32mmHg au niveau artériolaire et de 12mmHg au niveau veineux. Toute pression supérieure à 12 mmhg entraîne une augmentation de la pression artériolaire et une souffrance cellulaire. Une pression supérieure à 32 mmhg entraîne une ischémie totale. 21

22 Os mmHg mmhg Pression et position Le gradient de pression est influencé par la position Répartition des pressions sur un matelas ordinaire ou sur un brancard : 22

23 En décubitus dorsal - 40 à 100 mmhg au sacrum - 30 à 50 mmhg au talon - 10 à 30 mmhg au niveau occipital Zones à risque En décubitus latéral à 150 mmhg au niveau du grand trochanter - 75 à 95 mmhg au niveau de la hanche En décubitus ventral 23

24 En position assise Pression et type de support Moyenne des pressions au niveau du sacrum en décubitus dorsal Table de salle d opération Brancard doux Lit Stryker Matelas ordinaire Matelas ordinaire + matelas mousse de 6 cm Matelas à eau 170 mm 88 mm 50 mm 40 mm 23 mm 19 mm Zone de sécurité : < 32 mmhg Pression et Durée Plusieurs études ont démontré que la surface corporelle peut supporter de fortes pressions sans dommage, à condition que celles-ci soient de courte durée ou se relâchent par intervalle. La pression intermittente se révèle moins dommageable que la pression continue puisque les tissus chez le sujet sain peuvent accepter jusqu à 240 mmhg pendant 3 heures, pour autant que l on ménage des intervalles de 5 minutes sans pression toutes les 2 heures. 24

25 Gra die nt de pre ssio n (m mh g) Zone sécuritaire Zone de dommage tissulaire Durée de la pression en heures Processus physiologique normal. En présence d une pression continue trop importante, le sujet se mobilise et déplace le point de pression pour soulager la zone douloureuse En conséquence, le potentiel nocif de la pression résulte de deux composantes complémentaires qui sont le gradient de pression et la durée de pression. Plus haute est la pression, moins de temps faut-il pour produire la nécrose. La genèse de la nécrose tissulaire dépend donc d une relation inversement proportionnelle entre le gradient de pression et la durée de pression. 25

26 Pression et effet de cône Comment apparaissent les délabrements dus à une pression continue? Une tache nécrotique au niveau de la peau est indice d une lésion. Elle se présente en forme de cône dont le sommet se situe au niveau cutané. Ceci s explique par le fait que les escarres débutent près des os et progressent vers la peau. En effet, la pression effectuée au niveau d une proéminence osseuse est 3 à 5 fois plus importante que celle au niveau de la peau. C est ce qu on appelle effet de cône. Forces de cisaillement Les forces de cisaillement réfèrent au phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur les autres. Ce glissement des couches cutanées est présent : - Lorsqu une personne en position semi-assise glisse vers la bas - Lorsqu une personne positionnée sur la panne se mobilise incorrectement (c est-à-dire en restant en contact avec le métal : étirement des tissus) 26

27 En superficie, la peau adhère et s accroche alors qu en profondeur, les muscles sont entraînés par les forces de déplacement. Ce glissement provoque alors une angulation et une tension de la vascularisation, particulièrement dans la couche sous-cutanée, entraînant thrombose et ischémie. Friction cutanée La friction est la force générée lorsque deux surfaces glissent l une contre l autre, en l occurrence lorsque la peau glisse sur le drap. Cette friction endommage la couche stratifiée superficielle et favorise l apparition de plaies. Il en est ainsi lorsqu au lieu d être soulevé, le malade est traîné sur un drap. De même, le patient agité est sujet à ce type de lésions. Remarque : L humidité peut accroître la friction entre deux surfaces, mais peut mener aussi à la macération. Celle-ci provoque une hyperthermie et une élévation de la température locale en diminuant ainsi la résistance cutanée. La friction et l humidité locale paraissent donc être responsables du développement de la plupart des plaies de pression superficielles, alors que les effets de la pression et du cisaillement commencent dans les tissus profonds et progressent vers l épiderme. La friction et l humidité potentialisent en outre les effets néfastes d une pression excessive. 27

28 3.7.2 Évaluation Evaluation du risque d escarre Les évaluations à effectuer sont multiples. Différents items de la classification des soins infirmiers peuvent être utilisés afin d évaluer la situation clinique de la personne à risque (nous les avons notamment repris dans les évaluations des autres systèmes (métabolisme, urinaire, locomoteur, )). Il existe néanmoins dans la pratique nombre d échelles de risque permettant d évaluer plus aisément le risque de survenue d une escarre chez une personne. Principe des échelles de risque Un facteur de risque est «une caractéristique identifiable intrinsèque ou extrinsèque qui augmente la susceptibilité de la personne à développer des escarres» (Gosnell, 1989). Le principe de l échelle de risque consiste à sélectionner des facteurs de risque estimés les plus importants dans le développement des escarres, à leur attribuer un score et de sommer les scores obtenus pour obtenir un seuil à partir duquel un patient est considéré à risque ou non de développer une escarre. Ce seuil de risque déclenche la mise en œuvre préventive au sein de l équipe soignante. L échelle de risque est donc un outil de prédiction d apparition d escarre et permet à l équipe soignante d avoir un langage commun et une attitude systématique, objective et professionnelle. Il existe nombre d échelles mais peu ont été validées. Chacune a ses avantages et ses inconvénients, les unes sont simples, d autres complexes, le score élevé présente un risque, pour d autres il s agit d un score bas Recommandations pour l utilisation des échelles de risque 1. Chaque institution de soins établit une procédure de détection des patients à risque qui soit la mieux adaptée au profil des patients habituellement rencontrés 2. Les patients qui risquent de développer des escarres sont identifiés ainsi que les facteurs particuliers qui les rendent à risque (au minimum, tous les clients confinés au lit ou au fauteuil ou qui sont incapables de se mobiliser seuls devraient être évalués) 3. L évaluation du risque d escarres est effectuée à l aide d une échelle de risque. Cette évaluation s effectue à l admission, à intervalle régulier et lors de modification de l état des clients. 4. En fonction des degrés de sévérité du risque, différentes actions de prévention sont mises en œuvre. 28

29 L échelle de Norton L échelle de Norton est probablement la plus connue et la plus utilisée en Belgique francophone. Elle se base sur l évaluation de plusieurs dimensions : la condition physique, l état mental, l activité, la mobilité et l incontinence. Après sommation des scores pour les différents facteurs de risque, un score inférieur ou égal à 14 signifie que la personne est à haut risque de développer des escarres Condition physique Etat mental Activité Mobilité Incontinence Bonne Bon, alerte Ambulant Totale Aucune Moyenne Apathique Avec aide à la marche Diminuée Occasionnelle Pauvre Confus Assis Très limitée Urinaire Très mauvaise Inconscient Totalement alité Immobile Urinaire et fécale L échelle de Norton La condition physique Bon 4 : Moyen 3 : Mauvais 2 : Patient a bonne mine ; bon pouvoir de réaction Réactions modérées. État nutritionnel correct mais les analyses sanguines et urinaires indiquent des écarts à la norme Le patient ne se sent pas bien. Il boit et s alimente peu, voire mal Très mauvais 1 : Mauvaise réaction voire réaction absente ; mauvais état de nutrition, les analyses sanguines et urinaires indiquent des écarts importants par rapport à la norme L échelle de Norton L état mental Alerte 4 : Apathique 3 : Confus 2 : Bonne orientation temporelle, spatiale et personnelle Attitude léthargique, tendance à l oubli, somnolence, passif et sans envie, lent et dépressif ; en état d exécuter des ordres simples Désorientation partielle et/ou occasionnelle ; ne répond plus de manière sensée aux questions. Inquiet, agressif, susceptible, anxieux et peut nécessiter des anxiolytiques, calmants ou somnifères Inconscient 1 : Le patient ne réagit plus à son environnement 29

30 L échelle de Norton L activité Degré d activité physique Ambulant 4 : Marche avec aide 3 : Marche fréquemment en dehors de sa chambre 2 fois par jour et circule dans sa chambre au moins une fois toutes les 2 heures Marche occasionnellement durant la journée sur de courtes distances, avec de l aide. Activité limitée au fauteuil 2: La capacité de marcher est très limitée ou inexistante. Le patient ne peut supporter son propre poids et doit être aidé lorsqu il se rend dans son fauteuil. Alité 1 : Confiné au lit L échelle de Norton La mobilité Capacité à changer de position et de contrôler son corps Autonome 4 : Diminuée 3 : Fait des changements majeurs et fréquents de position sans aide. Fait de fréquents changements de position avec de l aide mais collabore d une manière maximale. Très limitée 2 :Fait occasionnellement des changements de position du corps et des extrémités mais est incapable de faire seul des fréquents et importants changements ; collabore d une manière minimale Immobile 1 : ne peut rien faire sans aide. L échelle de Norton L incontinence Sans 4 : Parfois 3 : Le patient contrôle entièrement ses émissions de selles et d urines. Le patient présente quelques fois, à certains moments, une incontinence urinaire et/ou fécale. Habituelle urinaire 2 : Le patient présente une incontinence urinaire habituelle. Urines et selles 1 : Le patient présente une incontinence urinaire et fécale. 30

31 L échelle de Braden L échelle de Braden se base sur l évaluation de plusieurs dimensions : la perception sensorielle, l humidité, l activité, la mobilité et la nutrition, la friction et le cisaillement. Après sommation des scores pour les différents facteurs de risque, un score inférieur à 16 signifie quel la personne est à haut risque de développer des escarres (15 ou 16 = risque bas; 13 ou 14 = risque modéré, moins de 12 = risque élevé). Perception sensorielle Totalement limitée 1 Très limitée 2 Légèrement limitée 3 Pas d altération 4 Humidité Toujours humide 1 Très humide 2 Occasionnellement humide 3 Rarement humide 4 Activité Alitement 1 Séjour au fauteuil 2 Marche occasionnellement 3 Marche fréquemment 4 Mobilité Totalement immobile 1 Très limité 2 Légèrement limitée 3 Aucune limitation 4 Nutrition Très insuffisante 1 Probablement insuffisante 2 Correcte 3 Excellente 4 Friction et cisaillement Problème 1 Problème potentiel 2 Pas de problème apparent 3 Néant L Echelle de Gosnell L échelle de Gosnell se base sur l évaluation de plusieurs dimensions : l état mental, la continence, la mobilité, l activité et la nutrition. Après sommation des scores pour les différents facteurs de risque, un score égal à 5 signifie un très faible risque d escarre alors qu un score = à 20 signifie que la personne est à haut risque de développer des escarres. Score Etat mental Alerte Apathique Confus Stuporeux Inconscient Continence Contrôle total Contrôle habituel Contrôle minimal Absence de contrôle Mobilité Totale Diminuée Très limitée Immobile Activité Ambulant Marche avec aide Assis Alité Nutrition Bonne Moyenne Pauvre 31

32 Classification des escarres Le principe de classification des escarres n a pas qu une utilité sémiologique. Il permet également d avoir un langage commun au sein de l équipe soignante et ainsi de pouvoir appliquer un traitement rationnel fondé sur l évolution et la gravité de chaque catégorie de plaies. L utilisation d un système défini et explicite pour classer les escarres offre également l avantage de pouvoir comparer entre elles, les études portant sur la prévalence et l incidence des escarres, l efficacité et le coût de la prévention et des traitements. De nombreuses classifications des escarres existent. Nous analyserons plus précisément ici les classifications du Carpenito et de l ACN- FNIB Classification selon Carpenito (p.363) Stade 1 Stade 2 Stade 3 Erythème sans lésion cutanée qui ne blanchit pas à la pression Ulcération de l épiderme ou du derme Ulcération atteignant le tissus adipeux Stade 4 Ulcération avancée touchant les muscles, les os ou les structures de soutien Classification selon l ACN - FNIB Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 Stade 6 Stade 7 Rougeur Phlyctène Désépidermisation Nécrose fermée Plaie nécrotique ouverte Granulation, bourgeonnement Guérison 32

33 Piérard et al., Le traitement des plaies Une tendance à l aube du 21ème siècle, Asta Médica, Actions préventives et curatives Outres les interventions présentées dans les NIC sous «Escarres de décubitus : Prévention des escarres de décubitus», les actions de prévention tiennent compte des mécanismes physiopathologiques d apparition de l escarre et des différents facteurs de risque. L infirmière va donc agir à de multiples niveaux : Inspection des points de pression Diminution de la pression par cm 2 Réduction de la durée de pression Lutte contre les forces de cisaillement Prise en compte des autres facteurs de risque o o o o o o o o Déficit nutritionnel Irritants chimiques et mécaniques Déficit sensitif Diminution de la vascularisation Déshydratation Fragilité des téguments Participation aux soins Activité et niveau d autonomie 1- Inspection des points de pression Lors du changement de position, on peut observer l apparition presque instantanée au niveau du point d appui d une rougeur importante et très bien délimitée. Elle est la conséquence d une vasodilatation marquée pour ré-oxygéner les tissus et les débarrasser de leurs produits et déchets accumulés. C est ce qu on appelle l hyperhémie physiologique ; hyperhémie qui s avère salutaire dans la prévention des plaies par ischémie. 33

34 Changement de position Vasodilatation pour réoxygénation Rougeur délimitée Hyperhémie physiologique Une hyperhémie persistant au-delà d une heure est généralement considérée comme une hyperhémie pathologique. Elle est un signe avant-coureur d une plaie profonde. 1H Hyperhémie pathologique Inspection des points de pression Erythème Peau rouge et gonflée : épidermolyse Réversible dans l heure qui suit la pression Réversible en 36h Il est primordial de détecter le plus tôt possible une atteinte cutanée (stade de la rougeur ou de l hyperthermie pathologique). Cette observation peut être effectuée par tout le personnel de santé : les infirmières lors des soins d hygiène, les kinésithérapeutes lors des mobilisations, les médecins lors d examens cliniques Les résultats de cette observation figureront au dossier du patient 34

35 2. Diminution de la pression par cm 2 La diminution de la pression par cm 2 est possible en utilisant du matériel prophylactique tel que matelas et lits spécialisés. Le matériel prophylactique a pour but de protéger contre les effets nuisibles des forces mécaniques extérieures : pression, cisaillement, friction. Il permet, en effet, de diminuer l intensité de la pression extérieure, en augmentant la répartition de celle-ci sur une plus grande surface. Le matériel prophylactique veille, ainsi, à diminuer la pression vasculaire cutanée. Il existe différents types de support : - Les matelas ou surmatelas - Les lits spéciaux - Les coussins conçus plus spécialement pour une zone du corps. Ceux-ci peuvent être constitués de matériaux différents : - Du matériel à effet statique Ceux-ci ne provoquent aucun mouvement, c est la qualité des matériaux qui permet une meilleure répartition de la pression (matelas mousse, gel, matelas à eau, ) - Du matériel à effet dynamique : Matériel utilisant l électricité, pour redistribuer ou réguler les pressions du corps (matelas alternating, lit air fluidisé, ) Description des différents types de support Il est impossible de faire le relevé de tout ce qui existe sur le marché; de plus, il est difficile de prouver le rôle exact que joue le matériel prophylactique compte tenu du problème multifactoriel des escarres et de la méthodologie à suivre : groupe contrôle, études prospectives, Matelas en mousse Description : Plaques continues ou divisées en trapèze - Utilisés sur les lits ou sur les tables de salle d opération, découpés sur les chaises roulantes - Peuvent être de densité et de hauteur différentes 35

36 Avantages : - Matériel disposable - Facile à transporter - Se découpe aisément - Densité modifiable par retrait de certains plots dans les zones à risque - Bon marché Inconvénients : - Est insuffisant dans la prise en charge du patient : une mobilisation régulière du patient reste impérative - Est potentiellement polluant - Peu efficace si facteurs de risques importants - Peu résistant à l'usure - doit être changé régulièrement Matelas en mousse type gaufrier Avantages : - Bonne répartition des pressions - Différentes postures possibles - Réduction de la friction et du cisaillement - Macération limitée grâce à la circulation de l air - Housse lavable en machine Inconvénients : - Coûteux à l achat - Demande un bon support logistique pour la sélection des patients, des accords avec le lavoir et un espace de stockage 36

37 Matelas à eau Description : Composé de trois compartiments solidaires ou indépendants les uns des autres - Utilisable avec un cadre à air - Remplissage des compartiments avec de l eau tiède Avantages : - Bonne répartition des pressions verticales - Prix d achat modeste Inconvénients : - Impression de froid au toucher - Postures difficiles - Uniquement utilisable en position horizontale - Lourd à manipuler Matelas tri-portances Description : Supports composés de 3 modules présentant des densités différentes. Ceci permet une adaptation plus fine du support en fonction de la zone d'appui. Il est souvent possible d ôter la partie centrale d un module de façon à y placer un insert à eau, gel ou air statique de manière à augmenter les performances du produit. Matelas alternating de nouvelle génération Description : Composé de tubes en PVC ou cellules pneumatiques parallèles où compresseur branché sur secteur gonfle et dégonfle alternativement ces cellules à intervalles réguliers et insensibles qui déplacent les points d appui 37

38 Avantages : Prix raisonnables Inconvénients : Il en existe de qualité variable Lits fluidisé Description : Système complet où le lit, le matelas et le moteur ne font qu un. Le moteur envoie de l air dans les différentes sections de sorte que la pression peut être réglée par section et en fonction des besoins du client. Le système est piloté par un ordinateur régissant aux capteurs de pression intégrés dans le système Avantages : Sélection individualisée des pressions - Possibilité de sélectionner la posture la plus confortable pour le patient au moyen de commandes électriques avec adaptation immédiate de la pression à la posture Inconvénients : - Très coûteux - Mise hors service de tout le système en cas de défaillance - Pèse 1 tonne - Sensation de flottation pouvant être désagréable - Apprentissage nécessaire des propriétés de l'appareil et de la manipulation des réglages électroniques Les coussins mousses Description : Mousse de latex perforée ou alvéolée - Deux hauteurs (7 ou 12 cm) - Choisir la densité en fonction du poids du patient (+ élevé pour un patient plus lourd) 38