Coqueluche. Aide mémoire et Conduite à tenir en milieu scolaire. Dr PAUGAM SMFE Rectorat CVS élargie 21/01/2010

Transcription

1 Coqueluche Aide mémoire et Conduite à tenir en milieu scolaire

2 Haut conseil de la santé publique Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (5 septembre 2008) Aide mémoire INVS (mis à jour le 16 avril 2009)

3 Introduction La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l arbre respiratoire inférieur d évolution longue et hautement contagieuse. Deux bactéries du genre Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l homme = Bordetella pertussis et parapertussis.

4 Introduction Le nombre de cas de coqueluche a fortement baissé depuis l introduction du vaccin. En France, le premier vaccin coquelucheux «à germes entiers» a été introduit en Ce type de vaccin n est plus utilisé depuis Des vaccins combinés «acellulaires» sont préconisés depuis 1998, car ils sont efficaces et mieux tolérés que les vaccins «à germes entiers».

5 Epidémiologie Trente ans après l introduction de la vaccination, un changement de transmission de la maladie a été observé, secondaire à la durée limitée de l immunité vaccinale ou naturelle.

6 Epidémiologie Avant la vaccination, la circulation du germe était très élevée. La maladie touchait surtout les enfants quand ils se trouvaient en collectivité, vers 4-5 ans. Les adolescents et les adultes avaient des rappels naturels toute leur vie en raison de la circulation du germe.

7 Epidémiologie Dans les populations où la vaccination des nourrissons a atteint des taux de couverture élevés, on a observé des changements dans la transmission de la maladie par rapport aux populations non vaccinées.

8 Epidémiologie augmentation de la morbidité chez les adolescents et les adultes. augmentation de la mortalité chez les nourrissons. Il s avère que l incidence de la maladie a très nettement diminué entre 2 ans et 5-6ans ou 8-10 ans dans les populations correctement vaccinées. Baisse de l immunité au cours du temps en raison de l absence de rappel vaccinal mais aussi de la raréfaction des rappels naturels par contage. Et donc augmentation du nombre de cas chez les adolescents et les adultes, qui contaminent les nourrissons non ou incomplètement vaccinés.

9 Modes de transmission La transmission est aérienne et se fait au contact d un sujet malade (toux). Elle est essentiellement intrafamiliale ou bien au sein de collectivités. Dans tous les cas une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.

10 Clinique, incubation, diagnostic L expression clinique de la coqueluche est variable selon les sujets. Elle va de la forme maligne des nourrissons de moins de trois mois avec détresse respiratoire et défaillance poly-viscérale.

11 Clinique, incubation, diagnostic A la forme de l adulte le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistante ou s aggravant au-delà d une semaine.

12 Clinique, incubation, diagnostic La période d incubation est de 10 jours (extrêmes 7 à 21 jours). La contagiosité est maximale la première semaine. Elle décroît ensuite, mais peut persister trois semaines.

13 Clinique, incubation, diagnostic La confirmation biologique est difficile La PCR représente le test de référence pour les sujets toussant depuis moins de trois semaines. Elle n est pas encore remboursée.

14 Clinique, incubation, diagnostic La sérologie, remboursée par la sécurité sociale, ne peut se faire qu après trois semaines d évolution de la maladie et uniquement si le sujet n a pas reçu de vaccin contre la coqueluche dans les trois dernières années. Seule la présence d anticorps antitoxine pertussique est à considérer.

15 Clinique, incubation, diagnostic La majorité des test commerciaux disponibles en France n ont pas été validés par le Centre National de référence, leur qualité semblant pr ailleurs médiocre. La pratique de la sérologie conduit à de nombreuses erreurs de diagnostic (trop tôt, vaccination de moins de 3 ans, autres anticorps qu antitoxine pertussique )

16 Clinique, incubation, diagnostic Le diagnostic de coqueluche se fait sur un faisceau d arguments = Cliniques = toux quinteuse, prolongée, à prédominance nocturne, suivie de vomissements, toux sans fièvre. Epidémiologique = cas primaire (contact dans les trois semaines avant le cas à investiguer) ou cas secondaire (contact dans les trois semaines après)

17 Clinique, incubation, diagnostic Biologique = Culture et PCR faites dans les trois premières semaines des symptômes et positives. Sérologie faite après les trois premières semaines des symptômes chez un sujet non vacciné récemment et positive aux anticorps antitoxine pertussique.

18 Traitement Hospitalisation recommandée pour les enfants de 0 à 3 mois et selon tolérance clinique après trois mois. Le traitement fait appels aux antibiotiques (macrolides) dans les trois premières semaines d évolution

19 Traitement Il permet de réduire rapidement la contagiosité et d autoriser le retour en collectivité au bout de 5 jours (clarithromycine 15 mg/kg/jour en 2 prises), voire trois jours (azithromycine 20mg/kg/jour en 1 prise) Les autres thérapeutiques n ont pas fait leur preuve (salbutamol, coticoïdes, fluidifiants )

20 Prévention Vaccination La prévention repose essentiellement sur la vaccination. Seul le vaccin acellulaire est actuellement utilisé en France. La primo vaccination est réalisée à mois de vie, suivie d un rappel à 18 mois. Un second rappel se fait à ans

21 Prévention Vaccination La vaccination contre la coqueluche est également recommandée chez les personnels de santé, chez les futurs parents et chez les adultes en charge de de la garde d un nourrisson pour protéger indirectement un tout petit dans les premiers mois de sa vie.

22 Conduite à tenir devant un cas ou des cas groupés L éviction des collectivités des cas de coqueluche permet d éviter les cas secondaires. Elle doit se faire pendant la phase de contagion = Pendant 3 semaines après le début des symptômes si aucun traitement antibiotique adapté n est prescrit, jusqu au 3eme jour (azitromycine) ou au 5eme jour (clarithromycine)

23 Conduite à tenir devant un cas ou des cas groupés Les antibiotiques en prophylaxie évitent aux sujets au contact des cas de coqueluche de développer la maladie. Ils sont donnés aux sujets fortement exposés (entourage familial non protégé) Aux sujets fragiles (nourrissons non vaccinés) Et aux personnes en contact avec eux (femmes enceintes, parents de nourrissons non vaccinés)

24 Conduite à tenir devant un cas ou des cas groupés Les antibiotiques en prophylaxie doivent être administrés le plus tôt possible après le contage, et, au maximum 21 jours après le contact avec un cas index en période de contagiosité. Les règles d utilisation sont les mêmes que pour le traitement curatif.

25 CAT devant un cas ou des cas groupés Définitions Cas suspect de coqueluche = toux insomniante avec quintes évocatrices, depuis plus de 8 jours, en l absence d une autre étiologie. Cas confirmé = cliniquement, biologiquement, épidémiologiquement. Cas groupés = au moins 2 cas confirmés de coqueluche contemporains ou successifs avec une période d incubation compatible (10 jours en moyenne, min 7 jours, max 21 jours) dans une même unité géographique.

26 CAT devant un cas ou des cas groupés Définitions Population exposée = contacts proches (même toit, flirt, enfants et personnels d une même section de crèche ou assistante maternelle) contacts occasionnels (en milieu scolaire, adultes et enfants de la même classe.)

27 CAT devant un cas ou des cas groupés Définitions Sujet à risque = sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche (nourrissons non vaccinés, sujets souffrant de pathologies respiratoires chroniques, immunodéprimés..) et personnes en contact avec ces sujets fragiles.

28 CAT devant un cas ou des cas groupés Définitions Sujet protégé = Enfants de 16 mois ou moins ayant reçu 3 doses de vaccin. Enfant de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin Puis toute personne ayant reçu un rappel depuis mois de 5 ans

29 CAT devant un cas ou des cas groupés Etablissements scolaires o o o o o Une enquête sera mise en place pour rechercher les tousseurs et déterminer parmi la population exposée les contacts proches et occasionnels. Information de la population exposée Surveillance pendant trois semaines après la fin de période de contagiosité du cas index. Antibioprophylaxie des sujets exposés à risque Mise à jour des vaccinations de l ensemble des enfants et adultes selon le calendrier vaccinal en vigueur

30 CAT devant un cas ou des cas groupés Etablissements scolaires Cas groupés o Tout médecin ayant connaissance de cas groupés de coqueluche dans une collectivité d enfants ou d adultes informe le plus rapidement possible le médecin inspecteur de la santé de la Ddass. o Les mesures sont les mêmes qu autour d un cas unique.

31 CAT devant un cas ou des cas groupés Etablissements scolaires Cas groupés o Il existe cependant quelques particularités = o o - délais ramené à un mois entre dtpolio et dtcapolio o - mesures de contrôle autour des cas confirmés mais également des cas suspects

32 CAT devant un cas ou des cas groupés Etablissements scolaires Cas groupés - tout sujet symptomatique est considéré comme cas potentiel, isolé et soumis aux investigations à visée diagnostique et reçoit un traitement. - les sujets asymptomatiques en contact proche et non protégés reçoivent une antibioprophylaxie de même que les contacts occasionnels à risque (extension envisageable pour l ensemble des sujets exposés (médecin/drass/..)).

33 Surveillance La surveillance de la coqueluche se fait en France par un réseau de 42 services hospitaliers pédiatriques, Renacoq. La coqueluche n est pas une maladie à déclaration obligatoire. Par contre la survenue de cas groupés doit être notifiée à la DRASS.