DEMANDE D'AIDE FINANCIERE UNIQUE

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1 DE Organisme instructeur : Nom et qualité de l'instructeur : DEMANDE D'AIDE FINANCIERE UNIQUE Date de la demande : Public : Famille Jeune Problématique Logement : Oui Non

2 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom, prénom du demandeur :. Adresse : Voie, bâtiment, étage : Code postal :..Ville :... Téléphone :. Portable : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacsé Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Composition du foyer : NOM PRENOM (S) DATE DE NAISSANCE (1) LIEN DE PARENTE OU TIERS HEBERGE demandeur conjoint SITUATION PROFESSIONNELLE (2) (1) Indiquer si naissance attendue (date prévue) (2) Salarié, Sans profession, Chômeur indemnisé ou non, retraité, étudiant, Scolaire ou Apprenti.

3 Caractéristiques du logement actuel : Bailleur Charges de Vie incluse Charges de Vie non incluse Type de Logement Type d occupation Etat du Logement Appartement Locataire public Correct Chambre meublée Locataire privé Mauvais entretien Maison individuelle Hébergé en structure Réparations charge locative Sans logement Hébergé chez un tiers Réparation charge propriétaire Hébergement précaire Logement indécent Propriétaire Manquement à l hygiène Sans domicile fixe Menace de ruines et péril Logement Insalubre Situation des droits : CPAM MSA RSI CAF Pôle Emploi Autres (précisez) Organismes Droits ouverts / Inscrits Dossier de surendettement Situation des droits En attente / En cours Pas de droit d inscription Radié Dossier de surendettement BDF déposé Recevabilité avec solution amiable Plan conventionnel accepté Mesures imposées ou recommandées Recevabilité avec solution de rétablissement personnel Redressement personnel prononcé Oui Non Date Mesure d'accompagnement : Type Date de début Date de fin Référent (interne/externe) Accompagnement Accompagnement en cours Suivi de moins de 3 mois

4 COMPLEMENTS FSH Adresse logement futur ACCES AU LOGEMENT Bailleur Référence locataire Durée du bail (en mois) Nombre de pièces Montant dépôt de garantie Montant frais d'agence Type de Logement Type d occupation Informations complémentaires Appartement Locataire public Entrée dans les lieux Chambre meublée Locataire privé Date d'entrée dans le logement prévue Maison individuelle Hébergé en structure Transfert assurance habitation Sans logement Hébergé chez un tiers Hébergement précaire Propriétaire Occupant sans droit ni titre Règlement du dépôt de garantie par la famille Récupération du dépôt de garantie de l'ancien logement Garant privé ou autre garantie (GRL, locapass ) MAINTIEN DANS LES LIEUX Bail résilié Montant de la dette Aide au logement suspendue Garant privé ou autre garantie (GRL, locapass ) MAINTIEN ENERGIE Nature Fournisseur Numéro client Montant dette Electricité Gaz Eau Autre énergie Périodicité facturation Montant périodicité L'usager bénéficie-t-il du tarif première nécessité (TPN) pour l'électricité : Oui Non L'usager bénéficie-t-il du tarif social de solidarité (TSS) pour le gaz : Oui Non

5 COMPLEMENT FDAJ

6 SITUATION FINANCIERE Type de situation financière : Actuelle Future RESSOURCES CHARGES AAH Mme Comp Libre Choix Activité Assurance habitation AAH Mr Indemnité journalière Mme Assurance véhicule Activité indépendante Mme Indemnité journalière Mr Autre charge Activité indépendante Mr PAJE AB BDF Plan d apurement AL Pension alim. perçue Mme Cantine et/ou frais de garde Allocation de chômage Mme Pension alim. perçue Mr Charges annexées au loyer Allocation de chômage Mr Pension d invalidité Mme Eau Allocations familiales Pension d invalidité Mr Electricité/Chauffage Allocation de veuvage Ressource autre personne Forfait charges (si de 200 ) Allocation de soutien familial Retraite Mme Impôts et taxes diverses APL Retraite Mr Loyer hors charges Autre prestation Mme RSA activité Mutuelle Autre prestation Mr RSA activité majoré Pension alimentaire (versée) Mr Autre resource Mme RSA Socle Pension alimentaire (versée) Mme Autre resource Mr RSA Socle Majoré Taxe d habitation Bénéfice agricole Mme Salaire autre Téléphone (limité à 40 ) Bénéfice agricole Mr Salaire Mme Complément familial Salaire Mr Total Total Total Ressources (hors AL/APL) Total Allocations CREDITS Loyer Résiduel Sous-total charges DETTES Apurement dettes Assurance habit resp. civile Frais obsèques Apurement loyer Assurance personnelle Garage/Voiture Assurance autre Assurance véhicules Huissier Autres charges Auto-école Impôt sur le revenu Crédit à la consommation Autres dettes Loyer Crédit permanent BDF Total dettes Magasin/Appareils Découvert bancaire exigible Charges de copropriété Mutuelle Facture ponctuelle Charges locatives Pension alimentaire Internet Contrib. débiteur alim. Prêt accession Prêt personnel Découvert Redevance TV Prêt social Dentiste Remb. Prêt à la consommation Prêt véhicule Dettes professionnelles Remb. Prêt immobilier Reliquat prêt immobilier Eau Remb. Prêt social Retenue CAF EDF/GDF Taxe d habitation Electricité Taxe foncière Energie: Gaz/Charbon/Bois Téléphone Frais cantine/demi-pension Téléphone portable Frais de garde Trésor public Frais hospitalier Trop perçu Total Total

7 PLAN DE FINANCEMENT DE(S) DETTE(S) Libellé Dette Montant total de la Dette Créancier Organisme et/ou Participation Montant CAF CPAM Association CCAS Participation famille Autre fond Libellé Dette Montant total de la Dette Créancier Organisme et/ou Participation Montant CAF CPAM Association CCAS Participation famille Autre fond Libellé Dette Montant total de la Dette Créancier Organisme et/ou Participation Montant CAF CPAM Association CCAS Participation famille Autre fond

8 EXPOSE SOCIAL 1/ Rappel accompagnement déjà réalisé 2/ Objectifs à atteindre / perspectives d amélioration de la situation du demandeur Date : SIGNATURE DU TRAVAILLEUR SOCIAL :

9 INDICATEURS D'ELIGIBILITE IRIS Montant du loyer et des provisions pour charges Aide au logement Loyer résiduel ELEMENTS RETENUS Total des ressources y compris prestations familiales et sociales (sans aide au logement) Total des charges hors loyer pris en compte pour le calcul du QSR1 Total des charges hors loyer pris en compte pour le calcul du QSR2 Le taux d'effort logement est de Nombre de personnes au foyer Unité de consommation Le quotient social de la famille est de Quotient social retenu par unité de consommation Le quotient social résiduel (QSR1) CALCUL QS CALCUL QSR1 Quotient social résiduel retenu par unité de consommation Le quotient social résiduel (QSR2) CALCUL QSR2 Quotient social résiduel retenu par unité de consommation NATURE DE LA DECISION POSSIBLE

10 OBJET ET NATURE DE(S) AIDE(S) SOLLICITEE(S) - Version Famille - Répartition de l'aide Objets Montants Type aide (1) Mode de paiement (2) Nom du tiers destinataire (3) 1 er mois aide au logement Accueil jeunes enfants et scolarité Aide aux déplacements Aide droits visite et hébergement Apurement dettes ancien logement Assurance habitation Besoins premières nécessités Dépôt de garantie Eau Energie Equipement ménager Frais agence et rédaction actes Frais procédure expulsion Frais régularisation de séjours Frais réparations locatives du logement précédent Garantie Paiement Loyer Impayés charges copropriété Impayés loyer et charges locatives Impayés prime assurance habitation Santé (1) Type aide : Secours Prêt ou Avance- (2) Mode de paiement : CAP SOLIE - Bons alimentaires aides d'urgence allocations mensuelles versement au tiers ou à l'usager (3) Tiers destinataire : fournir un RIB + numéro de SIRET ou SIREN

11 OBJET ET NATURE DE(S) AIDE(S) SOLLICITEE(S) - Version Jeune - Répartition de l'aide Objets Montants Type aide Mode de paiement Tiers destinataire 1 er mois aide au logement Aide à la formation Aide aux déplacements Aide permis DCEC/certif. aptitude Apurement dettes ancien logement Assurance habitation Besoins premières nécessités Création d entreprise Dépôt de garantie Eau Energie Equipement et tenue professionnelle Equipement ménager Frais agence et rédaction actes Frais double résidence Frais procédure expulsion Frais régularisation de séjours Frais réparations locatives du logement précédent Garantie Paiement Loyer Impayés charges copropriété Impayés loyer et charges locatives Impayés prime assurance habitation Logement jeune (FJT+Ass logement) Santé (1) Type aide : Secours Prêt ou Avance- (2) Mode de paiement : CAP SOLIE - Bons alimentaires aides d'urgence allocations mensuelles versement au tiers ou à l'usager (3) Tiers destinataire : fournir un RIB + numéro de SIRET ou SIREN

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