ENSEIGNEMENT DIRIGE N 7. Biopathologie Tissulaire 2015

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1 ENSEIGNEMENT DIRIGE N 7 Biopathologie Tissulaire 2015

2 Cas clinique n 1 Femme, 53 ans, consulte pour une hémoptysie survenue à 3 reprises Une radio du poumon révèle une lésion de 4,5 cm du lobe inférieur droit

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4 Quelle(s) étiologie(s) devez-vous suspecter? Infection (virus, bactérie,..) Tumoral (cancer broncho-pulmonaire) Quel en est le facteur de risque principal? Tabac Quel est le gène du cycle cellulaire altéré par cet agent cancérigène? Mutation Protéine P53

5 Une fibroscopie bronchique est réalisée. Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la bronche lobaire inférieure.

6 Tumeur ulcéro-infiltrante

7 Une fibroscopie bronchique est réalisée. Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la bronche lobaire inférieure. Une biopsie est réalisée. Celle-ci montre une prolifération de papilles et de glandes très atypiques infiltrant le chorion de la bronche. Quel est votre diagnostic? Adénocarcinome bronchique

8 Adénocarcinome bronchique Architecture acineuse Architecture papillaire

9 Quels sont les deux autres types histologiques des cancers broncho-pulmonaires? A partir de quelles cellules sont-ils développés? Carcinome malpighien (sur métaplasie malpighienne par adaptation à une irritation chronique)

10 Muqueuse bronchique normale Métaplasie malpighienne Dysplasie légère Dysplasie modérée Dysplasie sévère Carcinome in situ Séquence métaplasie malphigienne / carcinome épidermoïde

11 Quels sont les deux autres types histologiques des cancers broncho-pulmonaires? A partir de quelles cellules sont-ils développés? Carcinome malpighien (sur métaplasie malpighienne par adaptation à une irritation chronique) Carcinome endocrine à partir des cellules du système endocrine diffus (SED)

12 Carcinomes broncho-pulmonaires Deux grands groupes cliniques Carcinome à petites cellules (CPC) (neuro-endocrine) Carcinome non à petites cellules Adénocarcinome Carcinome malpighien Voies de carcinogenèse Evolution Traitement

13 Quelles sont les anomalies cytologiques caractéristiques des cellules cancéreuses?

14 Quelles sont les anomalies cytologiques caractéristiques des cellules cancéreuses? Anisocytose Anisocaryose Noyaux hyperchromatiques Contours irréguliers Mitoses Carcinome malpighien Adénocarcinome

15 Quel(s) est/sont le(s) mode(s) de dissémination de ce type de cancer? Quels organes seront atteints par extension de la maladie? Dissémination par voie lymphatique (Ganglions, lymphangite carcinomateuse)

16 I I I 2 cm

17 Tumeur Ganglion métastatique Axes bronchovasculaires Dr J-C Pache, Département de pathologie et immunologie, Université de Genève, Suisse Lymphangite carcinomateuse

18 Quel(s) est/sont le(s) mode(s) de dissémination de ce type de cancer? Quels organes seront atteints par extension de la maladie? - Dissémination par voie lymphatique (ganglions, lymphangite carcinomateuse) - Dissémination par voie hématogène (os, cerveau, )

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20 Quels sont les autres cancers qui donnent fréquemment des métastases osseuses? Rein, Sein, Thyroïde et Prostate

21 Le bilan d extension chez cette patiente montre des métastases osseuses. Elle n est pas opérable mais un traitement par chimiothérapie est envisagé. Quel est le récepteur membranaire impliqué dans la prolifération des cellules du cancer du poumon que l on peut cibler par un inhibiteur spécifique? - Récepteur à l EGF (Epidermal Growth Factor) Quelle anomalie moléculaire va-t-on rechercher dans la tumeur de ce patient et comment? - Mutation de l EGFR : active de façon constitutive la voie de signalisation de l EGFR (marqueur prédictif de la sensibilité au traitement par inhibiteur de l EGFR) - Extraction d ADN tumoral dans un fragment de tumeur, recherche de mutations d EGFR par technique de PCR

22 Ciblage thérapeutique d EGFR et cancers poumon non à petites cellules Cancer poumon NPC: mutations EGFR ligands Récepteur Molécules voie de transduction du signal

23 NRG1 La famille HER Erbitux Liaison au ligand Tyrosine Kinase Iressa Tarceva HER1 C-erbB1 EGFr HER2 C-erbB2 HER3 HER4

24 Comment rechercher les mutations activatrices de EGFR dans un cancer poumon non à petites cellules? Extraction ADN Amplification/séquençage séquençage

25 Mr X, Biopsie d adénocarcinome du poumon. Demande de génotypage EGFR en vue d un traitement par TKI RESULTATS EXON 19 EXON 21 (L858R) TECHNIQUE HRM (sensibilité 5%) - Analyse de fragment PCR ASO (sensibilité 5%) RESULTATS NON MUTE MUTE EXON 20 (T790M) EXON 18 KRAS TECHNIQUE PCR ASO (sensibilité 5%) Non réalisé Non réalisé RESULTATS NON MUTE Non réalisé Non réalisé EML4-ALK BRAF (V600E) HER2 (EXON 20) TECHNIQUE Immunohistochimie Non réalisé non réalisé RESULTATS IMMUNOHISTOCHIMIE NEGATIVE Non réalisé NON REALISE CONCLUSION PRESENCE D'UNE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 21 D'EGFR ABSENCE DE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 19 D'EGFR ABSENCE DE MUTATION DE DE RESISTANCE DE L'EXON 20 D'EGFR Patient éligible au traitement par inhibiteur EGFR DR ISABELLE ROUQUETTE LE 27/03/2013

26 Cas clinique n 2 Md A..,32 ans, se connait depuis 1 an une formation 1 à 2 cm au niveau du sein droit (quadrant supéro-externe) qu elle a découvert à l auto-palpation. A l occasion d une consultation gynécologique pour son frottis de dépistage, elle le signale à sa gynécologue. Que faites-vous? Recherche atcds (perso+familiaux) Examen clinique (séno+gynéco) Frottis cervico-utérin Examen imagerie (mamo +/- echo)

27 Les examens que vous avez prescrits reviennent à votre cabinet 1-Frottis cervico-utérin : normal 2-Mammographie Echographie

28 Quelle(s) attitude(s) préconisez vous? 1- Poursuite de frottis de surveillance (1/an frottis classique ou tous les 2 ans si phase liquide) 2 Discussion avec radiosénologue: surveillance ou biopsie de la lésion (fonction des données imageries, atcds).

29 Les résultats de la microbiopsie sont les suivants : «Biopsie QSI sein gauche Ces carottes biopsiques ont intéressé une prolifération à double composante : - d'une part, épithéliale agencée en structures glandulaires étirées; - d'autre part, conjonctive riche en collagène avec fibroblastes. Absence de signe suspect de malignité. Conclusion : Fibroadénome du sein.» Une tumorectomie est effectuée. Décrivez les critères (macroscopiques, microscopiques) en faveur de la bénignité de cette lésion. Bien limitée Encapsulée Refoule sans détruire le tissu avoisinant Histologiquement semblable au tissu d origine Cellules régulières ( Ø anisocytose, Ø anisocaryose, Ø mitose)

30 Décrivez les risques locaux, à distance et évolutif de cette tumeur Absence de récidive locale après exérèse complète Absence de métastase Guérison

31 Cas clinique n 3 Mme M, 58 ans, présente un nodule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, découvert lors d un bilan sénologique de dépistage

32 Cas clinique n 3 Mme M, 58 ans, présente un nodule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, découvert lors d un bilan sénologique de dépistage La biopsie de ce nodule confirme son caractère malin et la patiente bénéficie d un traitement chirurgical de type tumorectomie + curage ganglionnaire axillaire

33 La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d exérèse chirurgicale Qu est ce qu un examen extemporané? L examen extemporané est un examen réalisé au cours d une intervention chirurgicale dont le résultat, rapidement transmis au chirurgien, est susceptible de modifier l attitude chirurgicale

34 La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d exérèse chirurgicale Qu est ce qu un examen extemporané? Dans ce cas, à quoi sert-il?

35 La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d exérèse chirurgicale Qu est ce qu un examen extemporané? Dans ce cas, à quoi sert-il? Permet de s assurer de l exérèse de la totalité de la lésion avec des marges suffisantes exérèse complémentaire si marge insuffisante

36 Le pathologiste réalise ensuite l examen macroscopique de la pièce et des prélèvements sur la tumeur pour cryopréservation Quels sont les deux objectifs principaux de la cryopréservation tumorale?

37 La cryopréservation a deux objectifs: - Sanitaire (indispensable): but diagnostique (lymphomes/tumeur pédiatriques /sarcomes) ou thérapeutique (études ultérieures pour porter l indication d éventuels nouveaux traitements/thérapeutiques ciblées) - Recherche (optionnel): collection d échantillons (consentement indispensable) la priorité est au diagnostic histologique et la cryopréservation est réalisée dans la limite d une taille tumorale suffisante

38 Cryopréservation Azote liquide - 80 C Stockage entre - 80 et -196 C

39 Le pathologiste rédige son compte-rendu anatomopathologique Dans ce cas de cancer du sein, citez les éléments essentiels qui devront y figurer et ceux qui ont une valeur pronostique.

40 Origine tissulaire (sein) Type histologique (adénocarcinome) Grade (I, II ou III selon Elston et Ellis) Stade ( TNM : (T)aille, (N)ode) ( qualité exérèse chirurgicale) ( embole vasculaires ) Marqueurs pronostiques et prédictifs (statut des récepteurs hormonaux) (statut de l oncoprotéine HER2 )

41 Origine tissulaire Type histologique (sein) (adénocarcinome) Diagnostic Grade (I, II ou III selon Elston et Ellis) Stade ( TNM : (T)aille, (N)ode) ( exérèse chirurgicale) ( embole vasculaires ) Marqueurs pronostiques et prédictifs (statut des récepteurs hormonaux) (statut de l oncoprotéine HER2 ) Pronostic

42 Cas clinique n 3 Compte rendu «Carcinome infiltrant de type No Special Type (NST) du sein gauche de 1,7 cm, de grade II de Elston et Ellis, RE+, RP+, sans surexpression de HER2. Absence d embole vasculaire carcinomateux. Un ganglion axillaire métastatique sur 10 ganglions du curage. Berges utiles saines avec marge suffisante. Classification TNM UICC 2009: pt1cn1a»

43 Quelles techniques permettent d établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2?

44 Quelles techniques permettent d établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2? Quel en est l intérêt? L immunohistochimie utilisant les anticorps anti- RH permet de rechercher l expression des RH par les cellules tumorales intérêt thérapeutique (RE: cible thérapeutique anti-oestrogènes) RE+

45 Quelles techniques permettent d établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2? L immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2 par les cellules tumorales

46 Quelles techniques permettent d établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2? IHC: surexpression de HER2 FISH: amplification du gène HER2

47 Quelles techniques permettent d établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2? L immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2 par les cellules tumorales Quel en est l intérêt? HER2: cible thérapeutique anti-her2 (Herceptin )

48 Cas clinique n 4 Mr R, 60 ans, doit subir des biopsies de prostate devant un taux anormalement élevé des PSA sériques découvert lors d un dépistage individuel du cancer de la prostate Le pathologiste diagnostique un cancer prostatique de la base droite de la prostate, de score Gleason 8 (/10)

49 A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les cancers masculins? Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l homme (et la seconde cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon) Ce cancer survient en général chez l homme âgé

50 A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les cancers masculins? Quel est le cancer le plus fréquent chez la femme?

51 Le cancer le plus fréquent chez la femme est le cancer du sein

52 Quelles sont les deux principales situations justifiant la réalisation de biopsies prostatiques? - une anomalie découverte au toucher rectal - une élévation du taux des PSA sériques

53 Quel est le type histologique le plus fréquent des cancers prostatiques? 99% des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes A quel groupe tumoral appartient-il? les adénocarcinomes sont des tumeurs malignes dérivant de l épithélium glandulaire

54 Nomenclature d une tumeur T épithélial T hemato/lymphoïde T mélanocytaire T conjonctif SNC T mesotheliale T germinale et du blastème GLANDULAIRE Organes creux :muqueuse digestive (estomac, colon, rectum), utérus (endomètre), voie biliaires,.. Organes Pleins (parenchyme): sein, foie, prostate, rein, ovaire,..

55 Quel score histopronostique est utilisé pour grader les cancers de la prostate?

56 Le score de Gleason est utilisé pour évaluer le pronostic des cancers prostatiques: il s établit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus représentés (ex ici score de Gleason 3+5=8)

57 Mr R se fait opérer de son cancer prostatique. La pièce de prostatectomie radicale est adressée en anatomopathologie

58 RCL2 Protocol (D0) : fixation La pièce est encrée, puis fixée au formol pendant 48h. Quelle est l étape technique suivante dans la prise en charge de cette pièce?

59 L étape suivante est l étude macroscopique avec recoupe sélectionner les territoires à prélever pour l examen microscopique (ex ici: prélèvements sur la base et l apex prostatiques, le col vésical, les vésicules séminales )

60 Compte rendu «Adénocarcinome prostatique siégeant au niveau de la zone périphérique de la base gauche. La lésion représente 10% du volume de la glande et est constituée de 65% de grade 3 et de 35% de grade 4, soit un score 7 (3+4) de Gleason. Absence de franchissement capsulaire, Absence d infiltration du col vésical et des vésicules séminales. Limites chirurgicales saines. Stade TNM 2010: pt2c pn0 R0»

61 Cas clinique n 5 Mme P, 38 ans, réalise un frottis cervicoutérin de dépistage Ce frottis met en évidence des lésions malpighiennes de haut grade (high grade squamous intraepithelial lesion)

62 Quel type de prélèvement est le frottis cervico-utérin? Le frottis cervico-utérin est un prélèvement cytologique, obtenu par grattage de la zone de jonction endocol-exocol pour analyse cellulaire

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64 Quel est le rôle du frottis cervico-utérin? Il a un rôle d orientation diagnostique et de dépistage des lésions à risque

65 Par quel examen doit-il être ici complété? Il doit ici être impérativement complété par une biopsie du col

66 Le gynécologue de Mme P réalise donc une colposcopie Biopsies orientées sur les zones suspectes Colposcopie: exocol normal Colposcopie: exocol «zone suspectes»

67 L examen anatomopathologique retrouve des lésions de CIN III

68 Que signifie CIN III? CIN III signifie «Cervical Intra-epithelial Neoplasia» ou «néoplasie intra-épithéliale cervicale» de degré III Il s agit d une dysplasie sévère/de haut grade /carcinome in situ du col utérin

69 Quel en est le risque évolutif? Le risque évolutif de la CIN III est le carcinome invasif, selon le schéma: dysplasie carcinome in situ carcinome invasif

70 Quelle en est l étiologie? Le cancer du col utérin est dû à l HPV (papillomavirus humain): il s agit d un cancer viro-induit

71 Quelle est l attitude thérapeutique à adopter devant ce résultat anatomopathologique? Conisation (exérèse chirurgicale avec analyse histologique de la zone de jonction cervicale)

72 Quelles informations essentielles doit apporter l examen histologique de la pièce de conisation? Caractère in situ infiltrant de la lésion Membrane basale

73 Quelles informations essentielles doit apporter l examen histologique de la pièce de conisation? Caractère in situ ou infiltrant de la lésion Qualité de l exérèse chirurgicale Carcinome in situ avec marges saines: patiente guérie Si carcinome infiltrant: bilan d extension +/- complément chirurgical (hystérectomie + curage ganglionnaire) risque de dissémination