RESUME DES INTERVENTIONS JUAP SEPTEMBRE 2009

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1 RESUME DES INTERVENTIONS JUAP SEPTEMBRE Actualités des traitements psychotropes chez le sujet âgé (page 1) 2 - Stimulation magnétique transcrânienne répétée : une technique d avenir de traitement des dépressions du sujet âgé? (page 2) 3- Neuroleptiques et sujet âgé (page 2) 4 - Hypnotiques chez le sujet âgé en EHPAD : interface entre le médecin généraliste et l équipe de secteur psychiatrique (page3) 5 - Hystérie et vieillissement (page4) 6 - Quelles approches thérapeutiques non médicamenteuses dans la gestion des troubles du comportement dans la maladie d Alzheimer? (page 4) 7- Benzodiazépines et sujet âgé (page 5) 8 - Intervention cognitive auprès de patients schizophrènes âgés (page 5) 9 Intérêts des activités associant l animal (AAA) dans la prise en charge des personnes âgées institutionnalisée (page 6) 1 - ACTUALITES DES TRAITEMENTS PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE. La prescription des psychotropes chez les sujets âgés est un problème de santé majeur et complexe. En France, la consommation des médicaments psychotropes est excessive et tend à se banaliser, particulièrement chez les personnes âgées. La prescription des psychotropes au grand âge est donc rendue délicate et doit s évaluer en terme de rapport bénéfice / risque. Parmi les psychotropes, les benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques) souffrent d une surprescription chez le sujet âgé. Chez les plus de 70 ans un sujet âgé consomme de façon prolongée des benzodiazépines. En ce qui concerne les neuroleptiques il existe aussi une surprescription délétère dans les troubles du comportement dits «productifs», fréquents chez les patients atteints de démence. En revanche les antidépresseurs sont insuffisamment et mal prescrits chez le sujet âgé en particulier du fait de la difficulté lié au diagnostic de la dépression dans cette population. Enfin la prescription des thymorégulateurs repose sur 2 indications principales que sont les troubles bipolaires de l humeur et les trouble psychocomportementaux de la démence (SCPD). Il existe cependant peu d études disponibles chez le sujet âgé en particulier dans le cadre des troubles psychocomportementaux. 1

2 Les recommandations de prescription de psychotropes chez le sujet âgé sont de toujours tenter les approches non pharmacologiques, de respecter une hiérarchie de prescription en privilégiant la tolérance et réévaluant régulièrement les thérapeutiques. P. VANDEL - CHU Besançon Université de Franche-Comté 2 - STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETEE : UNE TECHNIQUE D AVENIR DE TRAITEMENT DES DEPRESSIONS DU SUJET AGE? Durant les 15 dernières années, les effets thérapeutiques de la stimulation magnétique transcrânienne (SMTr) ont été étudiés dans les pathologies psychiatriques, notamment la dépression. Chez les patients âgés, des données de plus en plus nombreuses suggèrent une efficacité dans le traitement des dépressions. Cette conférence introductive propose une revue des études sur l'efficacité et la tolérance de la SMTr dans les dépressions chez le sujet âgé. A partir d une consultation exhaustive des bases de données bibliographiques, quinze études ont été retenues, la plupart utilisant la SMTr haute fréquence au niveau du cortex dorso-latéral préfrontal gauche. Bien que les résultats ne soient pas tous convergents, de plus en plus de données de la littérature sont en faveur d'une efficacité de la SMTr dans les dépressions du sujet âgé. Plusieurs paramètres paraissent être associés à une plus grande efficacité tandis que sont de mieux en mieux identifiés les facteurs associés à une moindre réponse au traitement. Des questions demeurent concernant notamment les paramètres techniques d'administration des protocoles et les indications ; questions qui justifient que des études soient spécifiquement menées pour y répondre. I.JALENQUES(1,2), G. LEGRAND(1,2), Y CELLIER(1,2), J.COSTE(3), F GALLAND(1,2) (1) EA 3845 Faculté de Médecine Service Psychiatrie A - Pôle de Psychiatrie / CHU de Clermont- Ferrand ; (2) CHU Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie de l'adulte A et Psychologie médicale, Pôle de Psychiatrie, F Clermont-Ferrand, France ; (3) EA 3295 Faculté de Médecine Service Neurochirurgie A Université d Auvergne / CHU de Clermont-Ferrand 3- NEUROLEPTIQUES ET SUJET AGE L objectif de cette intervention est de permettre une mise au point quant à l utilisation des neuroleptiques chez le sujet âgé : quelle molécule, sur quel diagnostic mais aussi quels risques encourus? De manière générale, il n existe que peu d études consacrées spécifiquement à la pharmacologie des neuroleptiques chez le sujet âgé. On rappellera donc l importance d un bilan biologique minimum (dont bien sûr une clairance de la créatinine) et d un ECG avant toute prescription de neuroleptiques chez un sujet âgé. Concernant les patients psychotiques pour lesquels le traitement par neuroleptiques est nécessaire et justifié, on préfèrera les «atypiques» pour leur faible effet neurologique et les doses de départ seront diminuées de moitié voire du quart. La question des neuroleptiques concernant les troubles psycho-comportementaux de démences est beaucoup plus 2

3 complexe : pas de réelle efficacité contre placebo toutes molécules neuroleptiques confondues et risques d AVC accrus Plus que jamais la prudence sera donc de rigueur, le patient et la famille étant autant que possible informés de la balance bénéfice-risque. Enfin, les propositions alternatives (antidépresseurs, anticholinestérasiques voire thymorégulateurs) seront envisagées à chaque fois que possible. E. VAILLE-PERRET, R. TOURTAUCHAUX, I. JALENQUES - CHU Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie de l'adulte A et Psychologie médicale, Pôle de Psychiatrie, F Clermont-Ferrand, France 4 - HYPNOTIQUES CHEZ LE SUJET AGE EN EHPAD : INTERFACE ENTRE LE MEDECIN GENERALISTE ET L EQUIPE DE SECTEUR PSYCHIATRIQUE Les troubles du sommeil et leur prise en charge chez le sujet âgé (thérapeutiques médicamenteuses et alternatives) représentent un problème de santé publique en raison de la fréquence élevée des troubles, de la prescription des psychotropes (problème d adéquation de l utilisation des hypnotiques), et des conséquences potentielles liées aux effets indésirables des médicaments. A domicile ou en institution, 40 % des personnes de plus de 75 ans se plaignent de leur sommeil, et 1/3 des personnes de plus de 65 ans consomme de façon prolongée des médicaments anxiolytiques ou hypnotiques. L équipe de secteur de psychiatrie (un PH et un IDE) est sollicitée lors de chacun de ses passages réguliers dans un EHPAD concernant la problématique du sommeil chez la personne âgée et ses traitements médicamenteux. Une réflexion s est donc engagée avec le médecin coordonnateur, les médecins généralistes et l équipe soignante d un EHPAD sur la prise en charge de ces troubles. Une étude de prévalence sur dossier (consommation des hypnotiques pour troubles du sommeil en EHPAD) a été réalisée dans un premier temps, puis des réunions pluridisciplinaires ont été organisées afin d'élaborer un plan d action d amélioration des pratiques. Ce travail peut s intégrer dans une démarche d EPP et à distance, une nouvelle évaluation sera réalisée afin d étudier les bénéfices des actions qui auront été proposées et mises en place. Si les troubles du sommeil en EHPAD représentent un des motifs fréquents de consultation psychiatrique, les difficultés rencontrées concernent non seulement les résidents mais aussi les équipes soignantes. La démarche de prise en charge doit être multidisciplinaire et nécessite une évaluation rigoureuse. Les rôles de l équipe de secteur psychiatrique sont : - Evaluation des troubles - Proposition aux médecins traitants d adaptation thérapeutique - Conseils concernant l information (aux résidents et aux soignants) - Liaison avec les services d hospitalisation. R.TOURTAUCHAUX(1), M.BARJAUD(2), E.VAILLE-PERRET(1), I.JALENQUES (1,3) (1) CHU Clermont-ferrand, Pôle de Psychiatrie, Service de Psychiatrie de l'adulte A et de Psychologie Médicale, Hôp G Montpied, F Clermont-Ferrand, France ; (2) EHPAD, F Rochefort Montagne ; (3) Univ Clermont 1, Fac Médecine, Equipe Accueil 3845, F Clermont Ferrand, France 3

4 5- HYSTERIE ET VIEILLISSEMENT L «hystérie» comme la «névrose», sont des termes qui n apparaissent plus dans les nosographies actuelles, mais restent fréquemment utilisés dans la pratique, traduisant ainsi une réalité de terrain, mais véhiculant également une image négative du patient, ce qui peut lui faire courir certains risques. Quelles peuvent être les manifestations cliniques de l hystérie, notamment au grand âge? Quelles sont les représentations associées à ce type de patients? Comment penser les contre-transferts négatifs dont ils peuvent faire l objet? C. de CONTO - CHU Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie de l'adulte A et Psychologie médicale, Pôle de Psychiatrie, F Clermont-Ferrand, France 6 - QUELLES APPROCHES THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES DANS LA GESTION DES TROUBLES DU COMPORTEMENT DANS LA MALADIE D ALZHEIMER? La gestion non médicamenteuse des troubles psycho-comportementaux des démences est un sujet particulièrement d actualité. En mai 2009, des recommandations de bonne pratique de l HAS sur la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs dans la maladie d Alzheimer et les maladies apparentées ont été publiées, faisant suite à de nombreux travaux mettant en lumière l emploi inapproprié de psychotropes chez le sujet présentant une démence, particulièrement dans le cas de troubles du comportement, avec un risque important de iatrogénie. Or les troubles du comportement apparaissant au cours d une pathologie démentielle résultent majoritairement de deux facteurs : d une part l altération des capacités d adaptation du patient à son environnement, aux évènements de vie stressants, et d autre part, à la modification de ses facultés d expression d un inconfort, d une douleur, ou d un mal-être. Les troubles du comportement du patient ayant une maladie d Alzheimer peuvent ainsi être la conséquence de causes multiples: somatiques, psychiatriques, environnementales, relationnelles, réactionnelles à des évènements de vie Leur prise en charge optimale nécessite donc au préalable une enquête étiologique approfondie, donnant des pistes pour une approche non médicamenteuse, après exclusion d une cause somatique ou psychiatrique. Les traitements psychotropes doivent être réservés en seconde intention dans cette indication, en cas d échec des mesures non médicamenteuses, et sur temps court. C. RACHEZ, E. VAILLE-PERRET, R. TOURTAUCHAUX, I. JALENQUES CHU Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie de l'adulte A et Psychologie médicale, Pôle de Psychiatrie, F Clermont-Ferrand, France 4

5 7- BENZODIAZEPINES ET SUJET AGE Les benzodiazépines sont utilisées depuis une cinquantaine d années. Elles ont conquis une large place dans la prise en charge des troubles anxieux et des troubles du sommeil. Elles ont aussi un intérêt pour leurs effets anticonvulsivant et myorelaxant. Leurs avantages sont certains : rapidité d action, efficacité presque constante, toxicité minime. En revanche, elles présentent des effets indésirables préjudiciables particulièrement chez le sujet âgé tels que le risque de chute, les troubles cognitifs ainsi qu un risque de dépendance au point que face à des prescriptions excessives et souvent désadaptées la HAS a élaboré des recommandations quant à leur usage. En deuxième partie de cette communication nous revenons sur les précautions à observer pour tenter un arrêt ou au moins une diminution de la posologie et les règles de prescription à observer pour instaurer un nouveau traitement. P.FARGEIX, G.BECAMEL - CH Sainte Marie CLERMONT FERRAND 8 - INTERVENTION COGNITIVE AUPRES DE PATIENTS SCHIZOPHRENES AGES La schizophrénie est une pathologie dont les symptômes sont à la fois cliniques et cognitifs (Déficit attentionnel, de mémoire ). Ces symptômes entraînent des difficultés d insertion professionnelle et une diminution des relations sociales. La remédiation cognitive apparaît comme le seul moyen de réduire le déficit cognitif dans la schizophrénie. Celle-ci a pour principe d entraîner les fonctions cognitives déficitaires en s appuyant sur les capacités préservées. Deux méthodes complémentaires peuvent être utilisées : Les assistants cognitifs numériques permettent de rappeler aux patients les tâches à effectuer (ex : prise du traitement) ou de les aider à planifier ces tâches. Les programmes de remédiation cognitive sont des séances individuelles (REHA-COM ) ou en groupes (IPT, RECOS, SCIT ) dans lesquelles les patients vont effectuer des exercices de mémoire, d attention, mais également apprendre à distinguer les émotions et comprendre ce que veut ou désire autrui. Certains de ces programmes on fait l objet de validations expérimentales montrant une amélioration significative dans certains domaines. Cependant, les programmes actuels ne sont pas adaptés aux patients âgés dont les ressources sont plus faibles et ceux-ci en tirent donc un bénéfice moindre. THUAIRE F., DURON C., GALLAND F., ALDIGIER E., MONAT T., TOURTAUCHAUX R., VAILLE-PERRET E., IZAUTE M., JALENQUES I. - Université Blaise Pascal CLERMONT FERRAND - CHU Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie de l'adulte A et Psychologie médicale, Pôle de Psychiatrie, F Clermont-Ferrand, France 5

6 9 - INTERETS DES ACTIVITES ASSOCIANT L ANIMAL (AAA) DANS LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES INSTITUTIONNALISEES. Dans la prise en charge des personnes âgées institutionnalisées, l animal offre, avant tout, une présence qui peut aider à rompre la solitude et l isolement de certaines d entre elles. L affection «inconditionnelle» et le fait qu il ne porte aucun jugement sur le physique et les capacités intellectuelles des individus sont des clés relationnelles précieuses. Ainsi, l animal induit un registre d interactions naturelles, spontanées et supportant la redondance. Dans une optique plus cognitive, l animal peut faciliter la réminiscence de certains souvenirs et devenir le support d un travail mnésique. L investissement affectif dont les personnes font souvent preuve à son égard aide à l acquisition, la rétention et la réactivation de certaines informations. À cela s ajoute le fait que l interaction avec l animal (jeu, toilettage, promenade,...) leur offre un cadre d intervention significatif les aidant à rester ancrés dans la réalité. Toutes ces activités peuvent devenir autant de marqueurs temporels et spatiaux qui aideront à structurer le déroulement des journées. Le terme de «catalyseur social» est souvent utilisé pour parler de l animal. En effet, nombre de travaux décrivent comment sa présence stimule nos capacités à interagir, que ce soit sur le mode verbal ou non verbal (regard, sourire, rire, contact physique,... ). Ce rôle de facilitateur social semble accru par le fait qu il crée un environnement souvent perçu comme plus rassurant. L animal peut aussi devenir un allié efficace pour les bénéficiaires et les aidants dans leur gestion des angoisses et des comportements d agitations. Il peut alors devenir un «agent de diversion» à travers l évocation de souvenirs et par l implication des personnes dans des tâches significatives dirigées vers l animal. Qui plus est, ces dernières ont souvent l avantage de placer la personne dans une situation valorisante, comme le fait de prodiguer des soins. On soulignera aussi, comme le montrent certaines études, que l interaction avec l animal a un effet apaisant se traduisant aussi bien au niveau comportemental que physiologique. Au sein des institutions, les AAA offrent l opportunité de développer de nouvelles stratégies de prise en charge des patients qui, toutefois, ne seront efficientes que dans le cadre d une approche éthique, concertée, réaliste et raisonnée. RYBARCZYK P, Ph. D. - CHU Clermont-Ferrand - Service MPR Hôpital Nord CEBAZAT - rybarczykp@gmail.com 6