ADDITIF AU RAPPORT DE CENTRE MEDICAL LA PIGNADA. Route de claouey Lege Cap Ferret

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CENTRE MEDICAL LA PIGNADA Route de claouey Lege Cap Ferret FEVRIER 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES»... 7 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE» ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE MEDICAL LA PIGNADA Adresse Département / région Statut Type d'établissement Route de claouey Lege Cap Ferret GIRONDE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE Privé Etablissement privé à but non lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique FEDERATION GIRONDINE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES RESPIRATOIRES 4 voie romaine bat hi espace france Bordeaux Etablissement de santé CENTRE MEDICAL LA PIGNADA Route de claouey Lege Cap Ferret Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation SSR SSR 60 ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandation d amélioration. 2. Décisions Dossier patient RECOMMANDATION D AMELIORATION 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 mai ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

7 1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Suite aux écarts relevés dans son rapport de certification, lors de la visite de certification de novembre 2016 par la Haute Autorité de santé concernant les thématiques «Management de la qualité et des risques» (radiologie) et «Management de la prise en charge médicamenteuse», la Direction du centre médical La Pignada, en concertation avec la Commission Médicale d Etablissement, a modifié la politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Il a priorisé de nouvelles actions amélioration et établi son programme d amélioration, en association avec la Commission des Usagers. Afin d évaluer l ensemble des actions réalisées, l établissement a mis en place des indicateurs de suivi ainsi que des audits afin d en assurer la pérennité. Le responsable qualité et coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins assure le suivi des actions du processus «Imagerie» lors du COPIL Qualité et Gestion des risques. Le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), en collaboration direct avec le responsable du système de management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQPCM), assure le suivi opérationnel des actions engagées ou réalisées permettant de maîtriser les risques mis en évidence par le rapport de certification ainsi que l ensemble des actions en lien avec le processus «Prise en charge médicamenteuse». ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? Le centre médical La Pignada a mis à jour le plan d actions suite au rapport de certification. Cohérence et déploiement du plan d actions? Toutes les actions, en lien avec les écarts du rapport de certification, sont mises en place : Contrôles règlementaires de la radiologie conventionnelle L établissement a engagé, en collaboration avec le CHU de Bordeaux, l ensemble des contrôles règlementaires annuels internes et triennaux externes des appareils de radiologie, et a programmé des formations en «radioprotection des patients» et «radioprotection des travailleurs exposés» à destination de la manipulatrice en électroradiologie médicale. L ensemble des contrôles règlementaires annuels internes et triennaux externes des appareils de radiologie est mis en œuvre : - la Personne Compétente en Radioprotection (PCR) du CHU de Bordeaux a réalisé les contrôles de radioprotection internes annuels sur le générateur fixe et sur la radio mobile en décembre 2016, - les contrôles qualité internes par les sociétés habilités sur le générateur fixe en mars 2017 et sur la radio mobile en juin 2017, - les contrôles qualité externes annuel par les sociétés habilités sur le générateur fixe et sur la radio mobile en avril 2017, - les maintenances préventives annuelles par les sociétés ayant fourni le matériel sur le générateur fixe en mars 2017 et la radio mobile en décembre 2016, - les contrôles en radioprotection externes trisannuels par la société ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

9 habilitée ont été réalisés en décembre Formation en radioprotection La formation à la «radioprotection des patients» et «radioprotection des travailleurs exposés» à destination de la manipulatrice en électroradiologie médicale a été réalisée en novembre 2016 (formation valable 3 ans). Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions définies sont acceptables. Toutes les actions relatives à la radiologie conventionnelle sont finalisées. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi mentionnées permettent de suivre l état d avancement de l action voire son efficacité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Le centre médical La Pignada a actualisé ses données sur tout le processus et rajouté des indicateurs sur la radiologie conventionnelle. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats montrent une amélioration du fonctionnement de la salle conventionnelle de radiologie avec : - 100% des personnes formées à la radioprotection, - 100% de conformité des contrôles règlementaires en radiologie conventionnelle. Tous les indicateurs relatifs au management de la qualité et des risques sont suivis au cours du temps et montrent également une progression. ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

10 THÉMATIQUE «Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse» 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Des risques sont identifiés en lien avec tous les écarts du rapport de certification et sur l ensemble du processus de management de la prise en charge médicamenteuse. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Partiellement Une analyse écrite n est retrouvée pour un seul risque. Les niveaux de maitrise (risque complètement maitrisés) sont cohérents avec le dispositif de maitrise mentionné et les actions d amélioration mises en œuvre. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions en cours ne comporte qu une seule action d amélioration car toutes les autres actions sont finalisées. Cohérence et déploiement du plan d actions? Toutes les actions d amélioration, en lien avec les écarts du rapport de certification, sont mises en place : Accès à la PUI Une nouvelle organisation a été mise en place et communiquée auprès des médecins et des équipes en novembre Les différents accès à la PUI ont été sécurisés avec un accès à ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

11 la PUI limité au seul pharmacien (codes d accès ont été changés). Des dotations de médicaments adaptées pour répondre aux besoins urgents de médicaments ont été mises en place dans les services. Une procédure «Délivrance de médicaments quand la PUI est fermée» a été mise en place. Cependant, cette procédure précise que si le médicament ne se trouve dans aucun service, le patient est transféré. Il ne prévoit pas le dépannage dans un autre établissement de santé ou une officine de ville avec lesquels il aurait passé convention. Révision du traitement personnel du patient avant la sortie Une organisation a été définie afin de récupérer l ensemble des traitements des patients à l admission. Le pharmacien a modifié la procédure «Gestion du traitement personnel du patient» en concertation avec l ensemble des médecins. Il a été rappelé aux médecins l importance de réaliser une conciliation médicamenteuse à l entrée du patient en novembre La cadre de santé a communiqué sur l actualisation de la procédure et les bonnes pratiques à appliquer auprès des professionnels concernés : Le traitement personnel du patient récupéré par l IDE est identifié d une étiquette comportant son nom de naissance, son prénom de naissance et sa date de naissance. L IDE assure la comparaison de l'ordonnance de sortie avec le traitement personnel remis. L IDE appose une étiquette "Traitement arrêté" sur l ensemble des médicaments arrêtés du patient en expliquant au patient sa démarche. L IDE explique l ensemble de la prescription de sortie. L IDE réalise la traçabilité de la conciliation médicamenteuse dans le dossier informatisé du patient. Réévaluation de l antibiothérapie entre 48 et 72 heures Le logiciel informatique permet d alerter le prescripteur. Un rappel régulier est réalisé auprès des prescripteurs de l obligation de réévaluer tout traitement antibiotique entre 48 et 72 heures Sécurisation du rangement des médicaments dans les armoires de service Une réorganisation des armoires à pharmacie ainsi que sa formalisation dans une procédure ont été réalisées par le pharmacien de l établissement. Conformité de transport des médicaments thermosensibles : Du matériel adapté au transport des médicaments thermosensibles a été mise en place (sachet isotherme, glacière avec eutectique) et un protocole «Transport des produits ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

12 thermosensibles» a été rédigé en novembre Dispensation nominative pour l ensemble des médicaments : La délivrance nominative des injectables a été mise en place et la procédure «Délivrance nominative journalière» mise à jour. Plan de formation continue des professionnels : Des professionnels ont été formés à la sécurisation du circuit du médicament en 2016 et en juin Échéances définies et acceptables? L échéance définie sur la seule action est acceptable. Toutes les autres actions sont finalisées. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Partiellement Dans le compte qualité supplémentaire, les modalités de suivi des plans d actions en cours et finalisés ne sont pas toujours mentionnées ou ne sont pas suffisamment précises pour assurer le suivi des actions et la mesure de leur efficacité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données montrent des résultats d audits réalisés annuellement sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les services (audits d observation 2016 et 2017 par exemple, audits interdiag ). Des CREX sur le circuit du médicament ont été mis en place (au moins 1 par semestre). Un indicateur de suivi «Evènements indésirables liés au stockage des médicaments» est en place afin d assurer l évaluation relatif au rangement des armoires à pharmacie dans les services. Présence de résultats démontrant une Tous les résultats des évaluations menées par l établissement montrent une amélioration des ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février

13 amélioration? pratiques : Le rapport de l audit d observation réalisé le 22 juin 2017 dans le service de Cardiologie montre que la conciliation médicamenteuse à la sortie du patient est réalisée conformément avec la procédure établie. L audit prospectif sur l antibiothérapie curative au cours des infections urinaires et respiratoires, réalisé le 13 juin 2017, montre, entre autre, que la réévaluation à 48h-72h est tracée. Les 4 audits surprise réalisés au 1 er semestre 2017 sur le transport des médicaments thermosensibles n ont montré aucune non-conformité. Entre janvier et août 2017, il n y a eu aucun accès à la PUI par du personnel non habilitée. 100% des professionnels sont formés à la prise en charge médicamenteuse. Aucun évènement indésirable n a été déclaré concernant le rangement des armoires dans les services. Un audit d observation est programmé au cours du premier trimestre ACC01_F280_A CENTRE MEDICAL LA PIGNADA / / Février