Impacts et applicabilité du protocole DAME au sein d une maternité de type III
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- Stanislas Éthier
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1 Impacts et applicabilité du protocole DAME au sein d une maternité de type III CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
2 Plan Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
3 Introduction (1/4) Protocole DAME: issu de l étude de Boulvain et al Étude multicentrique (19 centres), contrôlée, randomisée Postulat: déclenchement entre 37 et 38 SA et 6 jours permet une diminution de la morbidité néonatale et maternelle en lien avec macrosomie fœtale Critères d inclusion: estimation de poids fœtal > au 95 ème percentile en dehors d un contexte de diabète gestationnel sous insuline, d utérus cicatriciel et d antécédent de dystocie des épaules CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
4 Introduction (2/4) Déroulement: randomisation lors de l échographie d estimation de poids fœtal Groupe déclenchement: déclenchement dans les 3 jours suivant la randomisation Critère de jugement principal: critère composite (morbidité néonatale et maternelle) CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
5 Introduction (3/4) Résultats de l étude Diminution significative du taux de dystocie des épaules sévères CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
6 Introduction (4/4) Application du protocole depuis début 2016 Objectif principal: évaluation de l impact de la mise en place du protocole Objectif secondaire: évaluation du taux de DDE dans la cohorte de patientes déclenchées selon les critères DAME
7 Matériels et méthodes (1/2) Étude rétrospective uni-centrique de type «avant-après» entre le 01/01/2014 et le 30/06/2017 Groupe «avant DAME» entre le 01/01/2014 et le 31/12/2015 Groupe «après DAME» entre le 01/01/2016 et le 30/06/2017 Critère d inclusion accouchement au CHU d Angers Critère d exclusion accouchement au domicile
8 Matériels et méthodes (2/2) Critère de jugement principal : taux de DDE Critères de jugement secondaires Morbidité maternelle Morbidité néonatale Sous-groupe cohorte DAME Angers : EPF >95 ème percentile, en dehors d un diabète gestationnel (DG) sous insuline et/ou utérus cicatriciel
9 Résultats (1/5) Groupe «avant DAME» patientes naissances Groupe «après DAME» patientes naissances
10 Résultats (2/5) Groupe Avant DAME Groupe Après DAME Naissances p Groupes comparables pour les pathologies gravidiques Nombres patientes Utérus cicatriciel 11,22% (902/8038) 13,12% (774/5901) <0,001 Obésité 5,55% (446/8038) 6,6% (389/5901) 0,01 Grossesse géméllaire 2,27% (187/8231) 2,2% (131/5951) 0,82 Cholestase gravidique 1,28% (103/8038) 1,58% (93/5901) 0,15 Diabète gestationnel 15,38% (1236/8038) 15,5% (915/5901) 0,85 Obésité gravidique 15,12% (1215/8038) 14,42% (851/5901) 0,26 Placenta praevia 0,53% (43/8038) 0,36% (21/5901) 0,13 Déclenchement 8,83% (727/8231) 11,22% 15,19% (904/5951) 13,12% <0,001 Utérus cicatriciel <0,001 (902/8038) (774/5901) Avb 79,94% (6580/8231) 79,95% (4758/5951) 0,99 5,55% Obésité 6,6% (389/5901) 0,01 (446/8038) Pré-eclampsie modérée 1,87% (150/8038) 1,68% (99/5901) 0,44 Pré-eclampsie sévère 0,4% (32/8038) 0,29% (17/5901) 0,31 Rciu 2,96% (238/8038) 2,58% (152/5901) 0,18 Suspicion macrosomie 4,91% (395/8038) 5,27% (311/5901) 0,35 Hrp 0,07% (6/8038) 0,19% (11/5901) 0,08 Déclenchement 8,83% (727/8231) 15,19% (904/5951) <0,001 Avb 79,94% (6580/8231) 79,95% (4758/5951) 0,99 Extraction instrumentales 11,37% (936/8231) 12,12% (721/5951) 0,18 Césarienne 20,06% (1651/8231) 20,05% (1143/5951) 0,21 Prématuré <28 SA 0,83% (68/8231) 0,82% (49/5951) 1 Prématurité >28SA 6,95% (572/8231) 8,97% (534/5951) 0,75 Tableau 1: caractéristiques des patientes
11 Résultats (3/5) Groupe Avant DAME Groupe Après DAME p Morbidité néonatale -dystocie des épaules 1,2% (99/8231) 1,67% (99/5951) 0,02 -dystocie sévère 0,17% (14/8231) 0,32% (19/5951) 0,05 -détresse respitratoire 0,7% (60/8231) 1,1% (67/5951) 0,01 -fractures membres et clavicules 0,11% (9/8231) 0,17% (10/5951) 0,36 Macrosomes >4500g 1,2% (99/8231) 0,8% (50/5951) 0,04 Morbidité maternelle -épisiotomie 27% (2192/8038) 24% (1430/5901) <0,001 -déchirure périnéale 3ème degré 0,65% (52/8038) 0,33% (20/5901) 0,01 -déchirure périnéale 4ème degré 0,05% (4/8038) 0,08% (5/5901) 0,5 -hémorragie post partum sévère 2,25% (181/8038) 3,56% (210/5901) <0,001 Tableau 2: morbidité néonatale et maternelle CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
12 Age (années) 30,15+/-6,14 Résultats (3/5) Cohorte «DAME Angers»: 34 patientes Parité - Nullipare 47% (16/34) - Parité =1 24% (8/34) - Parité =2 18% (6/34) - Parité =3 6% (2/34) - Parité=4 5% (1/34) Indice de masse corporelle (IMC kg/m2)) 28,09+/-7,96 Surpoids (25-30 kg/m2) 18% (6/34) Obésité modérée (30-35 kg/m2) 20% (7/34) Obésité sévère (35-40 kg/m2) 6% (2/34) Obésité morbide (>40 kg/m2) 6% (2/34) Prise de poids (kg) 13,47+/-5,5 Antécédent de macrosomie 24% (8/34) Diabète gestationnel 30 %(10/34) Terme de l'échographie - 36 à 37 SA 88% (30/34) - 37 à 38 SA 12% (4/34) - 38 à 39 SA - Caractéristiques fœtales - estimation du poids fœtal (grammes) 3787+/ garçon 68% (23/34) Caractéristiques du déclenchement - 37 à 38 SA 35% (12/34) - 38 à 39 SA 62% (21/34) - 39 SA 3% (1/34) - Bishop 3,7+/-1,7 - Hauteur utérine (cm) 34,7+/-2,4 - Maturation 68% (23/34) - Déclenchement par RAM+/- ocytocine 32% (11/34) Tableau 3: caractéristiques patientes cohorte DAME Angers
13 Résultats (4/5) Modalités d'accouchement Taux (%) Accouchement voie basse 62% (21/34) - Extraction 9% (3/34) - Spontané 53% (18/34) Césarienne 38% (13/34) Tableau 4: modalités d accouchement cohorte DAME Angers
14 Résultats (5/5) Morbidité néonatale - Dystocie des épaules 6% (2/34) - Dystocie sévère des épaules 2,9% (1/34) - Lésion plexus brachial - - Fracture membre - - ph (moyenne/ds) 7,26+/-0,06 - ph <7 - - Score d'apgar <7 à 5 min - - Hospitalisation néonatalogie 5,71% (2/34) Morbidité maternelle - Episiotomie et déchirure périnéale 47% (16/34) - Déchirure périnéale 3 ème degre - - Déchirure périnéale 4 ème degré - - Hémorragie ml 15% (5/34) - Hémorragie sévère >1000 ml 6% (2/34) Tableau 5: morbidité néonatale et maternelle
15 Conclusion (1/2) 1. Pas de réduction du taux de DDE mis en évidence mais nombreux biais 2. Réduction du taux de nouveau-nés > g 3. Réduction du taux de déchirures périnéales du 3 ème degré 4. Vérification des résultats nécessaire
16 Conclusion (2/2) En pratique : 1. Proposition de déclenchement selon les critères DAME 2. Respect du choix de la patiente CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
17 Merci de votre attention MERCI DE VOTRE ATTENTION Merci de votre attention CONSTANCE PENEAU, LA BAULE LE 23 NOVEMBRE 2017
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