L ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN FRANCE

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1 L ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN FRANCE Dr AELBRECHT Février 2011

2 SOMMAIRE INTRODUCTION ET DEFINITIONS LA DEMANDE DE SOINS L OFFRE DE SOINS LE FINANCEMENT LE PILOTAGE LES GRANDS ENJEUX 2

3 INTRODUCTION ET DEFINITIONS 1-Le système de santé «Ensemble des organisations, institutions, ressources et personnes dont l objectif principal est d améliorer la santé.» Organisation Mondiale de la Santé Ministère de la Santé, ARS, Département Établissements de soins ( Hôpitaux, Cliniques, EHPAD, Assoc ) Professionnels de Santé (Méd, IDE, AS, Pharma ) Systèm e de Santé français Agences Sanitaires (HAS, InVS, Anses, ) Protection Sociale ( A.Maladie, CMU, Mutuelle, AAH, APA ) 3

4 INTRODUCTION ET DEFINITIONS Les politiques sociales Projets de transformation permettant que la société évolue. Développement grâce à l'etat (utilise parfois l'aide des institutions publiques ou privées) But maintenir au niveau optimum la qualité de vie même là où celle-ci est touchée par la réalité sociale. Les institutions sanitaires Organisations permettant une prise en charge des individus au niveau de la prévention et de l'organisation des soins. 4 types d'institutions : Les organismes et services de l'etat, Les organismes de sécurité sociale, Les assurances et les mutuelles, Les associations. 4

5 INTRODUCTION ET DEFINITIONS Protection sociale Ensemble de moyens permettant de pallier aux risques sociaux liés à la collectivité. Cohésion sociale: Capacité de la société à assurer le bien-être de tous ses membres, incluant l accès équitable aux ressources disponibles, le respect de la dignité dans la diversité, l autonomie personnelle et collective et la participation responsable. Aide sociale : Ensemble d'obligations et de formes d'aide pour les personnes défavorisées mis en place par l'état. Action sociale : Assistance non obligatoire permettant des aides supplémentaires à la population (Assedic par exemple) : le tout pris en charge par des institutions privées ou publiques. 5

6 3 Les institutions sanitaires et médico-sociales Etat Région Département Commune Ministère de la santé et ministère des solidarités et de la cohésion sociale Conseil Régional Conseil Général Conseil Municipal Direction de l'action sociale ARS (ARH + DRASS) DDCS DDCSPP CNAMTS CARSAT (Cram) CPAM CNAV CNAF CAF CNSA 6

7 LA DEMANDE DE SOINS 1-Constats «Besoins réels ou ressentis des usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes institutionnelles (prévention, recherche ).» En 2008, la population française était de habitants avec une espérance de vie de : 77,4 ans pour les hommes 84,3 ans pour les femmes Aujourd hui, la quasi-totalité des Français bénéficie d un accès à des soins de proximité et de qualité Le Français est le plus gros consommateur de soins et de bien médicaux en Europe: par an par habitant 7

8 LA DEMANDE DE SOINS 2-Les Dépenses Courantes de Santé (DCS) DCS = Milliards d en 2009 avec % pour les soins des personnes âgées et % pour la prévention (grippe H1N1) Soins hospitaliers 78,0 75,1 72,5 Publics 60,0 57,8 56,0 Privés 18,0 17,3 16,5 2 - Soins ambulatoires 48,3 46,8 45,0 dont médecins 22,1 21,6 20,8 dentistes 9,8 9,6 9,4 auxiliaires médicaux 11,6 11,0 10,2 analyses 4,5 4,3 4,2 cures thermales 0,3 0,3 0,3 3 - Transports de malades 3,6 3,4 3,2 4 - Médicaments 5 - Autres biens médicaux CSMB ( ) Sources: DREES, Comptes de la santé Valeurs (en milliards d'euros) 35,4 34,5 33,6 10,5 10,2 9,6 175,7 170,1 164,0 La consommations des soins et biens médicaux = Milliards d (2009) = 78,8% de la DCS = 9.2% du PIB 8

9 L OFFRE DE SOINS 1-Historique XVIIIe siècle: Hôpitaux et hospices pour pauvres et aliénés 1920: Protection de la Santé Publique avec la création du ministère de la santé 1928 à 1930: Lois relatives aux assurances sociales obligatoires 1945: SANTE POUR TOUS 1958: Création des CHU avec la réforme Debré 1970: Création du service public hospitalier 31 juillet 1991: Planification sanitaire 1996: Les ordonnances Juppé organisent le système de santé à l échelle régionale avec les ARH et les SROS 2004: Réforme de l Assurance Maladie 2007: Plan Hôpital: ARH délivre les autorisations et création «territoire de santé» 21 juillet 2009: Loi HPST: modernisation du système de santé ARS remplacent ARH - Compétences jusqu au médico-social 9

10 L OFFRE DE SOINS 2-Définition Moyens humains Moyens organisationnels OFFRE DE SOINS Réaliser les objectifs d une politique de santé Moyens structurels Moyens financiers 10

11 L OFFRE DE SOINS 3-Moyens humains LES _ PROFESSIONNELS DE SANTE 1.8 M de personnes = 8% de la population active Compétences, jugement ou service lié: Au maintien ou à l amélioration de la santé des individus Au traitement ou aux soins des individus blessés, malades, souffrant d un handicap ou d une infirmité En 2009, la France comptait notamment: médecins dont dans le libéral infirmiers dont dans le libéral pharmaciens 11

12 L OFFRE DE SOINS 4-Moyens structurels LES ETABLISSEMENTS DE SOINS ( en France) ETABLISSEMENTS SANITAIRES Etablissements publics (CHU, CH, Hôpitaux locaux) Etablissements privés à but non lucratif (SSIAD, HAD, CLCC) Etablissements privés à but lucratif - Cliniques TOTAL ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX Etablissements d' hébergement et accueil des personnes âgées (EHPAD, foyer logement ) Etablissements d' hébergement et accueil des personnes handicapées (ESAT, FAM ) Etablissements d' hébergement et accueil des personnes en situation de précarité 12

13 L OFFRE DE SOINS 5-Moyens financiers et organisationnels Moyens financiers = Financement de l offre de soins Plusieurs acteurs sont concernés: l Etat, l ARS, la région, le département ou les collectivités territoriales. Les méthodes de financement seront présentées dans les parties FINANCEMENT et PILOTAGE. Moyens organisationnels = Coordination des soins et Maîtrise médicalisée des dépenses de santé Objectifs: Promouvoir la qualité des soins en favorisant une meilleure utilisation des ressources publiques pour pérenniser un système de santé efficace et solidaire. En 2008, la maîtrise médicalisée a permis 495 Millions d d économie! 13

14 LE FINANCEMENT 1-La protection sociale Protection sociale: «Mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des «risques sociaux» (vieillesse, maladie, invalidité, chômage, grossesse ).» PROTECTION SOCIALE SECURITE SOCIALE AUTRES INSTITUTIONS Assurance Maladie, Prestation familiale, Assurance vieillesse Régime complémentaire retraite, Régime du chômage, Mutuelles, Institutions de prévoyance 14

15 LE FINANCEMENT 2-Recettes et dépenses RECETTES DEPENSES Cotisations sociales Impôts Contributions Sociales Généralisées Finance Finance Soins, chômage, familles Aides financières PROTECTION SOCIALE Chaque branche de la protection sociale est autonome avec un budget propre. Les contributions des salariés et employeurs sont clairement identifiées et affectées à la branche correspondante. 15

16 LE FINANCEMENT Ex: Recettes de la branche maladie 16

17 LE FINANCEMENT 3-L Objectif National des Dépenses de l Assurance Maladie Depuis 1997, la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) fixe un ONDAM pour l ensemble des régimes obligatoires de l assurance maladie. L ONDAM se décline en 6 enveloppes: Les soins de ville: 75 Milliards d en 2010 Les établissements de soins financés par la T2A: 19 Milliards d Les autres dépenses des établissements de soins: 19 Milliards d Les modes de prise en charge alternatifs: 1 Milliard d L aide versée aux établissements et services pour les personnes âgées et les personnes handicapées: 15 Milliards d 17

18 LE FINANCEMENT 4-L assurance maladie État Région Département CNAMTS ARS Branche santé CPAM Gérer les risques santé et accidents du travail Coordonner les caisses régionales et locales Diriger le service national médical (justification médicale des soins CARSAT Assurances vieillesse et risques professionnels Définir et appliquer les orientations sanitaires et sociales Financer la qualité de vie et soins pour les personnes âgées et handicapées Permettre des relations de proximité entre les assurés et l assurance maladie 18

19 LE FINANCEMENT 4-L assurance maladie Assurance Maladie = 30% dépenses de la protection sociale 3 principes: Égalité d accès aux soins + Solidarité + Qualité des soins Les prestations couvertes principalement par l Assurance Maladie sont: Les frais de médecine générale, de spécialité et de chirurgie Les dépenses de produits pharmaceutiques (médicament, certains contraceptifs, appareil et prothèses) Les examens et analyses nécessaires à un diagnostic médical ou à déterminer la posologie d un médicament L hospitalisation et le traitement en centre de cure (SSR) Les frais de transport sanitaire en d accident, de maladie grave ou de handicap + d un milliard de demandes de remboursement 19

20 LE FINANCEMENT 5-Les régimes obligatoires 3 régimes obligatoires de l assurance maladie: La Caisse Nationale d assurance maladie des travailleurs salariés gère les risques de la santé (maladie, maternité, invalidité, décès) et les accidents du travail 89% de la population La Mutualité Sociale Agricole gère la protection sociale agricole globale (santé, retraite, famille ) de l ensemble de la profession (exploitants, salariés ) agricole et de leurs familles. 5.4% de la population Le Régime Social des Indépendants gère le risque maladie, maternité et vieilles pour l ensemble des populations dites «non salariées et non agricoles» (ex: chef d entreprise artisans, industriels ). 5.4% de la population 20

21 LE FINANCEMENT 6-Les régimes spéciaux Les régimes spéciaux sont des régimes de retraite spécifiques de certaines entreprises publiques (SNCF, EDF ), métiers de la fonction publique (policier, militaire ) ou d autres professions (clerc, mineurs ). Le financement des régimes spéciaux est assuré par: Des ressources internes (cotisations salariales et patronales plus élevées) Des subventions d'état Et/ou des contributions au titre de la compensation du déséquilibre démographique 21

22 LE FINANCEMENT 7-Les organismes complémentaires Les complémentaires santé proposent une couverture de base qui prend en charge: le ticket modérateur non couvert par l assurance maladie obligatoire Ou des prestations plus étendues (frais hospitalisation, forfait journalier hospitalier, cs, frais pharmaceutiques, d optique ) Les organismes habilités à proposer une complémentaire santé sont: Les mutuelles: 86% Les institutions de prévoyance (cadre exclusif de l entreprise) Organismes à but non lucratifs Les sociétés d assurance: 10% Organismes à but lucratif 22

23 CMU (Couverture Médicale Universelle): Pour toute personne non couverte pas un autre régime d assurance maladie Permet de bénéficier de toutes les prestations en nature de l assurance maladie avec les mêmes droits et obligations (ticket modérateur, part dans consultation, médicaments ) CMU-Complémentaire: Fournit une complémentaire santé gratuite si les revenus annuels sont inférieurs à un plafond Prise en charge intégrale du ticket modérateur, forfait hospitalier L ACS (Aide à l acquisition d une complémentaire santé): LE FINANCEMENT 8-Les complémentaires santé Aide financière pour le paiement d un contrat santé si les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et celui-ci majoré de 20% L AME (Aide médicale de l Etat): Prise en charge des frais de santé des ressortissants en situation irrégulière 23

24 LE FINANCEMENT 9-Assurance maladie obligatoire ou complémentaire Affiliation Couverture Assurance maladie obligatoire Obligatoire Ensemble de la population Assurance maladie complémentaire Facultative (sauf dans le cadre de conventions collectives) 93% de la population, dont environ 8% au titre de la CMU et 4% de la CMU-C Financement Proportionnel au revenu Forfaitaire Part dans le financement Finance 78% de la dépense courante de soins et de biens médicaux Finance 13% de la dépense courante de soins et de biens médicaux 24

25 LE FINANCEMENT 10-Frais du patient Pour responsabiliser l assuré social dans sa consommation de soins et l impliquer dans l équilibre financier de l assurance maladie: Le ticket modérateur: Part non remboursée qui reste à la charge du malade Le forfait journalier hospitalier: Part lors de court ou moyens séjours à l hôpital: 18 en hôpital ou clinique, en psychiatrie (sauf femmes enceintes, accidentés du travail ) Franchise médicale: Forfait en fonction des produits et services sanitaires: 1 / acte ou consultation extrahospitalière 0.50 / boîte de médicament 2 pour un trajet en transport sanitaire N.B: Les bénéficiaires de la CMU sont exonérés du ticket modérateur, forfait journalier et franchise médicale. 25

26 LE FINANCEMENT 11-Structure et financement de la dépense de soins et de biens médicaux Sécurité sociale de base Etat et CMU-C org. De base Organismes complémentaires ,1 77,1 77,1 77,0 76,3 76,2 75,5 75,5 1,1 1,2 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3 12,2 12,8 13,2 13,4 13,4 13,5 13,7 13,8 dont Mutuelles 7,3 7,7 7,6 7,8 7,8 7,7 7,7 7,7 Sociétés d'assurance 3,3 2,7 3,1 3,2 3,2 3,3 3,5 3,6 Instistutions de prévoyance 1,3 2,4 2,6 2,4 2,5 2,5 2,5 2,5 Ménages 9,6 9,0 8,3 8,9 8,4 8,9 9,5 9,4 TOTAL Sources: DREES, Comptes de la santé 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 26

27 LE FINANCEMENT 12-L UNCAM et l UNOCAM Assurance Maladie Obligatoire CNAMTS MSA RSI UNCAM Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie Missions: Responsable de la coordination des caisses Détermine les actes et prestations de santé admis au remboursement Mutuelles Institutions de prévoyance Assurances Organismes complémentaires UNOCAM Union Nationale des Organismes Complémentaires d Assurance Maladie Missions: Avis sur les décisions de l UNCAM 27

28 LE PILOTAGE 1-Les acteurs En France, le système de santé reste largement piloté par les pouvoirs publics. Même si différents organismes et administrations participent à sa gestion, l État reste garant de la cohérence des mécanismes de prise en charge et de redistribution. Les compétences en matière de santé publique et régulation de l offre de soins sont réparties sur 3 échelles Échelle nationale Échelle régionale Échelle départementale 28

29 L État est garant de l amélioration de l état de santé de la population. Il joue un rôle primordial dans la planification et l organisation de l offre des biens et des prestations sanitaires. Il intervient directement dans le financement et la production des soins et favorise une couverture homogène du territoire et une interaction efficace des différents acteurs du secteur. De manière directe ou par l intermédiaire des agences sanitaires, l État assume un large éventail de responsabilités: La définition des politiques générales de santé publique (prévention, veille sanitaire, lutte contre maladie et dépendances ) L organisation et la supervision de l ensemble du système de santé et des organismes de soins La formation des professionnels de santé et l accréditation des établissements de santé Le soutien financier aux investissements des établissements de santé et la fixation de leurs dotations de fonctionnement L encadrement et la tutelle des organismes d assurance maladie 29 (obligatoires et complémentaires). LE PILOTAGE 2-L Échelle nationale

30 LE PILOTAGE 3-Le rôle du Parlement et du Gouvernement Le rôle du Parlement: Chaque année le parlement vote la LFSS qui fixe les ONDAM (objectifs nationaux de dépenses d assurance maladie) En 2010, l ONDAM s élevait à milliards d Le rôle du Gouvernement: 2 ministères principaux: Le ministère du travail et des relations sociales et le Ministère de la santé interviennent par le biais de 4 directions administratives: La direction générale de santé (DGS) en charge des politique de santé publique, de la veille et la sécurité sanitaire La direction générale de l offre de soins (DGOS), responsable de la gestion des ressources et de moyens du système La direction de la sécurité sociale (DSS), en charge du financement, assure la tutelle des organismes de sécurité sociale La direction général de la cohésion sociale (DGCS) s occupe des questions sanitaires et sociales spécifiques (handicap, personnes âgées ) 30

31 LE PILOTAGE 4-L échelle régionale L échelon régional est le niveau de référence pour la gestion de la politique de santé publique REGION ARS Les ARS (Agences Régionales de Santé) ont pour mission d assurer à l échelon régional le pilotage d ensemble du système de santé. Elles ont été créées afin d assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d accroître l efficacité du système. 31

32 LE PILOTAGE 5-L Agence Régionale de Santé Depuis la loi HPST en 2009, les ARS (26) ont remplacé les ARH. En tant qu autorités responsables du pilotage du système de santé en région, elles garantissent une organisation mieux ancrée dans les territoires avec un accompagnement plus efficace des professionnels de santé et une évaluation plus fine des besoins des patients. Les objectifs des ARS sont d assurer une meilleure coordination des soins, veiller à une gestion plus cohérente des ressources, garantir un accès plus équilibré pour l ensemble de la population. Le champ de compétences est plus vaste que les ARH: Gestion de l hospitalisation publique et privée Médecine libérale Secteur médico-social Mission d adapter les politiques de santé et de prévention à leur contexte régional 32

33 LE PILOTAGE 5-L Agence Régionale de Santé Les ARS ont regroupé en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et départements. ARH (Agence régionale de santé) DRASS DDASS GRSP (Groupements régionaux de santé publique) MRS (Missions régionales de santé) URCAM (Unions régionales des caisses d assurance maladie) Volet hospitalier de la CRAM, RSI, MSA et DRSM (Direction régionale du service médicale) ARS 33

34 LE PILOTAGE 6-La politique régionale 34

35 LE PILOTAGE 7-Le département Avec la création des ARS, les DDASS (direction département des affaires sanitaires et sociales) sont devenues: Des DDCS (Directions départementales de la cohésion sociale) Des DDCSPP (Directions départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations) Leur mission principale est de mettre en œuvre les politiques publiques relatives à la cohésion sociale. 35

36 LE PILOTAGE 8-Les communes et communauté de commune La commune La communauté de commune Au niveau sanitaire : Compétences au niveau de l'hygiène publique = surveillance des eaux en particulier de consommation, la lutte contre le bruit, Services communaux d'hygiène et de santé Au niveau social : Avec l aide des Centres Communaux d Action Sociale (CCAS), la commune analyse les besoins sociaux de la population et intervient dans des demandes d aides sociales. Communauté de commune : Établissement public de coopération intercommunale (EPCI) regroupant plusieurs communes d'un seul tenant et sans enclave Compétences obligatoires : Aménagement de l'espace Développement de l'économie Elle peut également exercer d autres compétences comme l action sociale d intérêt communautaire. 36

37 LE PILOTAGE 9-Les agences sanitaires ANSES (Afssa + Afsset) ETAT (ministères) EFS AFSSAPS INPES HAS InVS IRSN ABM En charge d une mission de santé publique, les agences sanitaires assurent des actions de veille et d expertise dans un domaine particulier. Elles bénéficient de ressources financières propres et d un mode de gestion autonome. Néanmoins l État fixe les grandes lignes stratégiques, prend les décisions, nomme les dirigeants et contrôle les résultats de ces établissements. 37

38 LE PILOTAGE La Haute Autorité de Santé Autorité publique indépendante à caractère scientifique En 2005, l HAS a repris les missions de l ANAES: Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Veille à l amélioration de la qualité des soins Évalue l intérêt médical de l ensemble des actes médicaux pris en charge par l assurance maladie et rend des avis sur la justification de leur remboursement à l UNCAM En termes de qualité et sécurité des soins, la HAS favorise l échange de bonnes pratiques professionnelles et d informations médicales pour les soins ambulatoires comme hospitaliers Définit les procédures de certification des établissements de soins et celles relatives à l évaluation, et encourage l informatisation des données médicales 38

39 LE PILOTAGE L Institut National de Veille Sanitaire Établissement public, placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé L InVS réunit les missions de surveillance, de vigilance et d alerte dans tous les domaines de la santé publique Missions: la surveillance et l observation permanentes de l état de santé de la population la veille et la vigilance sanitaires l'alerte sanitaire: informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses composantes une contribution à la gestion des situations de crise sanitaire 39

40 LE PILOTAGE 10-L IGAS L Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) est le service interministériel de contrôle, d audit et d évaluation des politiques sociales pour éclairer la décision publique. Ses domaines d intervention: Cohésion sociale Protection sociale Santé Appui au management Travail, emploi, formation Missions permanentes (Méthodologie Modernisation Performance, animation des inspecteurs Hygiène et sécurité, mission pénitentiaire, mission internationale) 40

41 LES GRANDS ENJEUX La répartition du financement: 79% des dépenses de santé financées par des fonds publics donc mesure de redressement par l assurance maladie Accroissement de la part des complémentaires santé et des ménages Problème pour travailleurs modestes au dessus des plafonds CMU Problème de lisibilité et de transparence des contrats d Assurance Maladie complémentaire: actuellement, «contrats responsables» qui définissent un minimum de garanties proposées Les affections de longue durée (ALD): 14% de la population en ALD avec progression de 5% 60% des dépenses d assurance maladie HAS a pour mission d émettre un avis sur la liste des ALD et de formuler des recommandations La réforme des ALD est l un des principaux chantiers pour le système de santé français 41

42 LES GRANDS ENJEUX L éducation thérapeutique du patient et la prévention: Programmes expérimentaux d éducation thérapeutique du patient avec les Cpam (ex: Programme M T Dents) Mise en place de prévention pour limiter la montée en charges des maladies comportementales et de réduire la mortalité évitable La démographie médicale et l offre de soins: Ensemble de mesures incitatives pour convaincre les praticiens de s installer dans les zones sous dotées (financement études, rémunérations complémentaires ) Dépendance et 5ème5 risque: En 2030, le nombre de plus de 75 ans *3 le nombre de plus de 85 ans *4 Mise en place progressive d un «cinquième risque» de la protection sociale liée à la dépendance 42

43 MERCI DE VOTRE ATTENTION Avez-vous des questions?