TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE - N 28 -

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1 SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE - N 28 - Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés. Paris, le 05 octobre 2007 Madame, Monsieur, Nous vous adressons, ci-jointe, la note technique N 28. Elle a pour objectif de vous informer de l extension du périmètre du tiers payant «centre de santé» aux soins dentaires. Nous vous en souhaitons bonne réception, et vous engageons à prendre connaissance de cette note, et à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise. Nous restons à votre disposition sur notre adresse suivante : TPE-assistance-AMC@sintia.fr. Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,.etc.)

2 Page : 2 SOMMAIRE : 1 PRESENTATION DE L EXTENSION DU TIERS PAYANT AUX SOINS DENTAIRES EVOLUTIONS ET IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION attestation régles de gestion COMMUNICATION ET DOCUMENTS Convention Déploiement Communication Santé-pharma DELAI DE MISE EN OEUVRE ANNEXE : CIRCULAIRE SANTE-PHARMA N 4/ Note Technique N Sintia/TPE

3 Page : 3 1 PRESENTATION DE L EXTENSION DU TIERS PAYANT AUX SOINS DENTAIRES En 2006, Santé-Pharma a ouvert le tiers payant étendu aux centres de santé en excluant les actes dentaires et les équipements d optique. Face à la pression de nombreux centres de santé qui refusent de signer une convention de tiers payant excluant les soins dentaires, Santé-Pharma a pris la décision d étendre le tiers payant «centres de santé» aux soins dentaires. Les actes relevant d une prise en charge comme les prothèses dentaires continuent d être exclus de la convention de tiers payant Santé-Pharma. 2 EVOLUTIONS ET IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION 2.1 ATTESTATION L addendum au cahier des charges attestation d avril 2001 décrit les règles de présentation du domaine de tiers payant «centres de santé» sur l attestation SP Santé. L extension aux soins dentaires implique une légère évolution de la zone «Signification de la codification» qui figure au verso de l attestation et mentionne les domaines de tiers payants utilisés. La restriction «sauf dentaire, équip. optique» est remplacée par «sauf prothèse dentaire» Les centres de santé ne délivrant pas d équipement optique, la restriction sur ces derniers est donc superflue. Les nouvelles significations des sigles sont donc les suivantes : CSTE CSSE Sigle Domaine de Tiers-payant Centre de Santé sauf prothèse dentaire Centre de Santé et Soins Externes sauf prothèse dentaire Ces évolutions seront reportées dans une prochaine version de l addendum au cahier des charges attestation d avril REGLES DE GESTION Rappel du fonctionnement des centres de santé : Le centre de santé est une structure dont les Professionnels de Santé sont salariés. Le centre émet des factures qui peuvent contenir tout type d acte (biologie, consultations de médecins, radiologie, soins infirmiers, soins et consultations dentaires,.), lesquels son regroupés au sein d une même facture. C est toujours le centre de santé qui est réglé. Note Technique N Sintia/TPE

4 Page : 4 L exécutant référencé au niveau de chaque acte est l établissement car chaque professionnel de santé est salarié du centre de santé. Le code «spécialité de l exécutant» permet d apporter une précision sur le praticien qui exécute l acte. Ce code est véhiculé dans le type 4 de la DRE (T4-18). Nouvelles règles de gestion: Règle de gestion CDC OR : Par convention, les centres de santé s engagent à ne pas émettre de facture comprenant des soins de prothèse dentaire ou des traitements d orthopédie dento-maxilo-faciale. L opérateur technique maintient les contrôles sur les actes et rejette les factures qui incluraient des prothèses ou traitements d orthopédie dento-maxilo-faciale. Par contre, il supprime les règles mises en œuvre pour contrôler les spécialités «dentiste» ou «dentiste spécialiste» de l exécutant des actes pratiqués en centre de santé. Toutes les spécialités des praticiens salariés du centre de santé doivent être acceptées dans la norme «CS». L opérateur technique doit rejeter une facture comprenant l un des 4 actes suivants dans la norme «CS»: Acte ORT PRO SPR TO Libellé de l acte Orthopédie dento faciale par stomatologue Prothèse dentaire par stomatologue Acte de prothèse dentaire par chirurgien dentiste Traitement d orthopédie dento faciale par chirurgien dentiste Règle de gestion CDC AMC : Sauf si l AMC a également mis en œuvre un contrôle sur la spécialité du praticien qui exécute l acte, il n y a pas de nouvelle règle de gestion spécifique. L AMC doit accepter les factures, émises par un centre de santé, comprenant des actes de soins dentaires ou de consultation exécutés par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue. Note Technique N Sintia/TPE

5 Page : 5 3 COMMUNICATION ET DOCUMENTS 3.1 CONVENTION La nouvelle convention Santé-Pharma «centres de santé» est disponible sur le site internet sécurisé (espace AMC). 3.2 DEPLOIEMENT A compter d aujourd hui, seule la nouvelle convention est adressée aux centres de santé. En ce qui concerne les centres déjà conventionnés, l envoi de la nouvelle convention sera effectué au fil de l eau, en fonction des demandes. 3.3 COMMUNICATION SANTE-PHARMA La circulaire Santé-Pharma N 4/2006, diffusée le 31 juillet 2007 et qui annonçait cette mesure, est également disponible sur le site internet sécurisé (espace AMC). Elle est jointe en annexe de la présente note technique. 4 DELAI DE MISE EN OEUVRE Le centre de santé «OPERA» a signé la nouvelle convention incluant les soins dentaires, et démarre la télétransmission de ses factures dès maintenant. D autres centres vont suivre. Si vous avez ouvert le tiers payant Santé-Pharma aux centres de santé, vous devez immédiatement accepter les factures comportant des actes de soins ou de consultation dentaires. Note Technique N Sintia/TPE

6 Page : 6 5 ANNEXE : CIRCULAIRE SANTE-PHARMA N 4/2006 Santé-Pharma Circulaire n 4/2007 Centres de Santé : Tiers Payant Etendu aux soins dentaires Destinataires : Tous organismes d assurance complémentaire partenaires de Santé-Pharma Paris, le 31 juillet 2007 Monsieur le Directeur, En complément à la circulaire 4/2006 et à la note technique n 18, le périmètre du tiers payant «Centres de Santé» est étendu aux soins dentaires, tout en continuant d exclure les prothèses dentaires. La note technique correspondante sera prochainement diffusée par Sintia et précisera les modalités d application. Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, Nous vous prions de croire, Monsieur le Directeur, en l assurance de nos sentiments distingués. Pascal PEREY Délégué Général Note Technique N Sintia/TPE