LA COMMUNICATION EN REANIMATION

Transcription

1 Sophie GUERNIER Madame LANGEARD Conseiller de Mémoire Promotion LA COMMUNICATION EN REANIMATION Travail écrit de fin d études pour l obtention du diplôme d Etat d infirmier Session de Juillet 2012 Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier Universitaire Avenue de la Côte de Nacre CAEN cedex 9

2

3 SOMMAIRE 1. Introduction et motivations Introduction : Motivations : Les constats : Constat 1 : Mme P Stage n 7 en Réanimation chirurgicale de nuit 2ème année: Constat 2 : Mr E Stage n 3 en Maison d Accueil Spécialisée 1 année: Analyse des deux constats : Question de départ : L exploration : L exploration théorique : Définitions : La communication : L intubation trachéale : La ventilation artificielle : La sédation : Le service de réanimation : La relation soignant-soigné : Cadre législatif : L exploration pratique du problème de recherche Méthode suivie L exploitation des données de l exploration pratique Les types de communication utilisés : Les difficultés des professionnels dans la communication avec ces patients : Les outils mis en place dans les services de réanimation: Les stratégies d adaptation utilisées par les infirmiers : Les représentations personnelles : Les compétences professionnelles : La formation des professionnels : La problématique : Conclusion : Remerciements Bibliographie ANNEXES : ANNEXE I, ANNEXE II, ANNEXE III ET ANNEXE IV

4 1. Introduction et motivations 1.1. Introduction : Pour ce Travail de Fin d Etudes, j ai souhaité orienter ma réflexion sur l éventuelle difficulté que peut représenter la prise en charge d un patient intubé-ventilé et sédaté lorsque la communication est difficile ou inexistante, sur l interaction soignant/soigné lorsque le corps est immobile alors qu à l intérieur réside une personne dont l activité psychique est assez forte pour garder les souvenirs de cette période difficile notamment l anxiété et la douleur Motivations : Dans le cadre de notre formation, nous explorons différents concepts essentiels à la réalisation du métier d infirmière. Les principaux sont les fondements de l Humanité comme la dignité, le respect d autrui ou encore l égalité. Nous prenons conscience que la dimension relationnelle est incontournable et ne peut être négligée afin de garantir un soin optimal envers les personnes soignées. Lors de mes stages, je me suis intéressée au respect de ces valeurs dans la pratique professionnelle. Durant ma formation pratique, j ai eu l opportunité d être confrontée au handicap et c était pour moi une découverte puisque j ai rarement été au contact de ces personnes auparavant. Par ailleurs, le service de réanimation que j ai fréquenté m a beaucoup impressionné les premiers jours par la multitude et la complexité des soins à effectuer mais aussi par la population rencontrée (accidents de la voie publique, réanimations post-chirurgicales ). Je n ai pu m empêcher de me poser des questions, mais une ressortait souvent malgré moi : comment se sent un patient que l on pense inconscient mais qui nous entend ou un patient avec très peu de ressources pour communiquer? Aussitôt, je pensais au Locked In Syndrome, à la souffrance ressentie par ces personnes qui étaient conscientes et qui n étaient pas comprises. D ailleurs plusieurs écrits récents sont les témoignages de ces situations [1]. En tant que future professionnelle, je m interroge sur la posture infirmière à adopter lorsque l on prend en charge ce type de patient afin d éviter de passer à côté d une tentative inespérée de communication ou d oublier que derrière le corps qui nous paraît immobile se cache un être doté d une histoire et de souvenirs : un esprit, qui n est probablement pas inanimé. A travers l actualité, je constate que l évolution des techniques médicales a permis, certes, de grandes avancées et de belles découvertes mais peut-être au détriment de la relation 1

5 avec le patient. Le serment d Hippocrate (cf. Annexe I), qui dicte l exercice de la pratique médicale, est un texte abondant d humanité où la relation à l autre est privilégiée dans sa prise en charge. Lors du XXème siècle, nous constatons l émergence d une médecine objective et expérimentale. Celle-ci a permis la majorité des progrès sanitaires. 2. Les constats : 2.1. Constat 1 : Mme P Stage n 7 en Réanimation chirurgicale de nuit 2ème année: Je suis en stage de nuit en réanimation chirurgicale, l infirmière et moi prenons en charge une patiente de 65 ans, Mme P. atteinte d un syndrome dépressif et d une cirrhose hépatique d origine alcoolique. Ce syndrome dépressif fait suite au décès de sa mère lors de son accouchement et à celui de sa sœur quelques mois auparavant. Lors des transmissions, nous apprenons que son alcoolisme n est pas sevré. Lors de notre première prise en charge, Mme P. présente une défaillance multi viscérale. Cette patiente présente une insuffisance hépatocellulaire concomitante à une cirrhose alcoolique dont elle souffre et une insuffisance rénale malgré la mise en place d une hémofiltration. Enfin, Mme P, souffre d une insuffisance respiratoire qui nécessite une intubation, ventilation. La patiente est hémodynamiquement instable et de la Noradrénaline lui est prescrite. Elle bénéficie de nombreuses transfusions sanguines et de perfusions d Albumine. Cette patiente est sédatée par du Sufentanyl. Lors de notre seconde prise en charge la nuit suivante, je constate que la patiente est inconsciente. La sédation a été levée, la patiente est dans un coma végétatif. Elle ne répond pas aux différents ordres simples. Concernant le bilan neurologique, nous côtons un score de Glasgow à 4 et elle présente un trouble de la motricité pupillaire (myosis). Son teint ictérique de la veille devient grisâtre et nous constatons que l état de la patiente se dégrade. Cette nuit-là, nous sommes trois dans la chambre : l infirmière, l aide-soignante et moimême. Nous installons Mme P pour la nuit : nous procédons aux différents soins (effleurages, application de Vitamine A au niveau de ses pupilles, soins de bouche, changement des draps et installation dans une position confortable) et réfections des pansements (ceux du cathéter central et du cathéter périphérique situé au niveau fémoral). Chaque geste, mouvement ou soin est annoncé à la patiente bien qu elle paraisse endormie. Néanmoins, le fait de s occuper d une personne qui n est pas réveillée et qui ne nous répond pas verbalement et non verbalement fait que, petit à petit, l équipe soignante et moi-même abordons des sujets sans rapport avec elle : histoires familiales, vie professionnelle, différentes anecdotes. A ce moment, notre attention 2

6 n est plus concentrée sur Mme P. De même, lors de la visite des médecins, sont abordées : les prescriptions, interprétation des bilans biologiques, devenir de la patiente. Les transmissions orales du matin sont établies dans les mêmes conditions, auprès de la patiente, et sont agrémentées de commentaires personnels et hors de propos quelquefois Constat 2 : Mr E Stage n 3 en Maison d Accueil Spécialisée 1 année: Mr E est un homme de 40 ans, handicapé psychomoteur depuis sa naissance. Il présente un physique particulier : une petite taille mais une tête d un volume supérieur au corps. Il ne peut se mobiliser seul. Il possède une coque moulée à sa morphologie utilisée pour l installer dans la pièce à vivre située à côté de sa chambre. Ses membres sont crispés et sa colonne vertébrale est tellement déviée qu elle lui impose une posture particulière et constante. La déviation de sa colonne vertébrale est condamnée à s aggraver jusqu à devenir la cause d une insuffisance respiratoire mécanique. D ailleurs, Mr E. présente des encombrements bronchiques et des aérosols lui sont prescrits. Un matin, je l aide à s alimenter. Ce jour-là il mange une bouillie et boit un jus d orange. Pour cela, j utilise une cuillère afin d éviter de lui donner un volume trop important de liquide et pour faciliter sa déglutition. Il rit. Je commente ce comportement auprès de l infirmière. En effet, je m interroge sur son incapacité à communiquer verbalement. Je me questionne aussi sur ses capacités à comprendre le monde qui l entoure. L infirmière m explique que ses rires sont «pathologiques» et qu ils ne signifient pas une quelconque manière d entrer en communication avec nous. Elle me dit qu ils «sont en lien avec un réflexe nerveux». Je remarque que Mr E. est capable de distinguer les différents moments de la journée. Lorsque je viens le voir juste après que l aide-soignante ait effectué sa toilette, il ressent notre présence, sa façon d être me paraît différente, il semble enjoué lors de notre présence et lors des repas. Ma difficulté réside dans la façon de communiquer avec lui. J ignore s il comprend et s il interprète les propos que je peux lui tenir. J ignore comment il se sent. Je lui parle, j essaye d égayer son quotidien en lui décrivant le monde extérieur alors que j en ignore ses perceptions Analyse des deux constats : Dans ces constats, les patients sont très différents en ce qui concerne leur pathologie et leur histoire. Malgré tout, ils présentent certains points communs puisque nous ne sommes pas capables d affirmer qu ils comprennent le monde qui les entoure et nous n arrivons pas à avoir de réponse verbale lors de la communication avec eux. Nous leur prodiguons des soins 3

7 techniques mais nous ne connaissons pas leur ressenti, nous ignorons leur douleur, nous devons faire avec nos propres perceptions, notre observation et choisir pour eux ce que l on pense être le meilleur. Lors de ces situations, je me suis retrouvée perplexe à propos de la discrétion professionnelle qui n était pas toujours respectée et des propos tenus au chevet des patients. Les commentaires n étaient pas désobligeants mais certains étaient osés et traitaient parfois du pronostic vital et du devenir du soigné. D autant plus qu ils sont susceptibles d entendre. J étais spectatrice de cela, avec mon avis personnel et d étudiante infirmière qu il m était difficile de faire partager. Surtout que durant mes études je pense avoir acquis quelques valeurs professionnelles comme l empathie, le respect de la dignité humaine et l égalité devant les soins. Mais le doute persiste sur l éventuelle souffrance ressentie par le patient par rapport à ses difficultés de communication et cela me touche personnellement. A l opposé j ai pu constater l aisance d autres soignants dans leur communication avec ces patients. Je m interroge sur la posture professionnelle que les infirmières utilisent afin d optimiser le soin. Que ressentent les infirmières face à un patient qui est peu ou non communicatif? Comment peuvent-elles s adapter? Ont-elles les bons outils? Faut-il une expérience professionnelle riche au préalable pour surmonter une telle situation? L amenuisement de la communication n est-il pas un mécanisme de défense face à l état critique et à la souffrance de ces patients? 3. Question de départ : L infirmière doit adapter sa prise en charge aux patients qu elle rencontre, à leur pathologie, à leurs affects ainsi qu aux transferts qu elle peut exercer involontairement. Il est important de ne pas oublier que ce patient, alité, reste avant tout une personne avec toute la légitimité que cela implique. Les diverses interrogations, suite à mes constats, m ont amenée à me poser la question suivante : «En quoi, la communication avec un patient intubé-ventilé et sédaté en service de réanimation peut-elle être source de difficulté pour l infirmière dans la relation soignantsoigné?» 4

8 4. L exploration : 4.1 L exploration théorique du problème de recherche : Définitions : La communication : C est un concept 1 exploré depuis les années C est la mise en relation entre deux individus. Pour qu il y ait communication il faut un émetteur qui va transmettre un message ou des informations au récepteur qui va les recevoir. Ce dernier va décoder le message afin de le comprendre et exercer une rétroaction (appelée aussi feed-back) s il le souhaite afin de répondre à l émetteur. Il existe des éléments parasites qui empêchent la bonne compréhension du message en altérant la communication. Ils peuvent être le bruit, les préjugés concernant l information transmise ou encore une signification incomprise. Elle est de deux types : verbale et non verbale. D après A. BIOY, F. BOURGEOIS et I. NEGRE [2], la communication verbale est ce qui est dit mais représente seulement 7% de l ensemble d un message communiqué. L intonation qui représente 38% est aussi importante car elle peut changer le sens d une phrase et d un message. Les 55% restants sont le langage gestuel que l on appelle aussi la communication non-verbale. Il comprend différents éléments : la distance physique avec l interlocuteur, l expression faciale, le contact oculaire, le contact physique comme le toucher, la posture, l ensemble des gestes, l apparence physique et les odeurs. La communication lors d une prise en charge soignante est un échange qui représente un des éléments essentiels de la construction de la relation de confiance entre le patient et les intervenants de l équipe soignante, dans notre cas les infirmiers, aussi bien auprès du soigné que de sa famille. Le premier contact est, de ce fait, primordial. Dans un service de réanimation, il s avère que lorsqu un être humain est intubé-ventilé et sédaté, la communication est limitée et difficile 2. Quelquefois, lorsque la sédation est profonde, 1 Décrit par BIOY Antoine, BOURGEOIS Françoise et NEGRE Isabelle dans Communication soignant-soigné, repères et pratiques, p42. 2 GROSCLAUDE Michèle, Réanimation et coma, Soin psychique et vécu du patient, p167. 5

9 elle est unidirectionnelle et l émetteur (l infirmier par exemple) utilise l auto feedback 3 [12]. Son discours s apparente alors à un monologue. Les liens avec la famille sont d autant plus importants que le patient ne communique peu voire pas du tout. La famille est un atout pour l équipe soignante puisqu elle permettra la connaissance du patient, de ses habitudes, de ses préférences. Le soigné, dans certaines situations, pourra être moins angoissé et moins anxieux puisque l intégration de sa famille et une bonne communication avec ses proches favorisent sa prise en charge dans sa globalité L intubation trachéale : Elle est définie par D. NAUDIN, F. PAILLARD, M-R LOSSER [4] comme étant «l introduction d une sonde par la bouche ou le nez jusque dans la trachée [ ] pour assurer la protection et le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, permettre la ventilation artificielle ou l assistance respiratoire. Elle rend possible l aspiration des sécrétions trachéobronchiques. Elle est indiquée chaque fois qu il est nécessaire de suppléer ou de contrôler la fonction ventilatoire devenue insuffisante. C est un geste pratiqué par un médecin anesthésiste-réanimateur ou une infirmière anesthésiste». M. GROSCLAUDE 5 [3] décrit qu un des premiers reflexes lorsque le patient se réveille est de vouloir s extuber et que cet état génère un sentiment d angoisse profond. Le tube inséré dans la gorge est gênant voire douloureux. Il peut léser parfois la trachée et abimer les cordes vocales et certains patients décrivent 6, paradoxalement à son objectif premier, une sensation d étouffement due à la présence du tube. De plus, il rend très difficile la communication verbale, bien que des patients arrivent à mouvoir leurs lèvres et à se faire comprendre des soignants, parfois, lorsque la sédation est moins profonde. 3 Maintien d une communication continue à l aide de la description orale des soins décrit par Yves GINESTE et Rosette MARESCOTTI d après le concept : La philosophie des soins de l Humanitude. [12] 4 HUYS Hélène, «Les spécificités de la prise en charge relationnelle en réanimation» [9] 5 GROSCLAUDE Michèle, Réanimation et coma, Soin psychique et vécu du patient, p Ibidem, p50. 6

10 La ventilation artificielle : La ventilation artificielle s apparente à une «tuyauterie et à une pompe» 7 qui «insuffle de l air dans les poumons du patient, dans un organisme en panne respiratoire, selon des rythmes et des densités variables, par l intermédiaire d un dispositif d intubation.»[3] La ventilation d une personne intubée est mécanique et réalisée grâce à un respirateur qui permet différents modes: - la ventilation contrôlée est le mode utilisé pour un patient qui ne respire pas. - la ventilation assistée est utilisée pour un patient qui respire mais pour lequel le risque de ne pas le laisser connecté à un respirateur est trop important en cas de récidive du diagnostic [4]. Il existe une multitude de modes respiratoires. Cela ne me semble pas pertinent de vous les présenter ici. Cette ventilation artificielle reste en place le temps que le patient puisse passer d un mode ventilatoire assisté et/ou contrôlé à un mode ventilatoire spontané 8 [3] La sédation : Elle est définie par J.M POURRIAT [5] «comme l utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient en réanimation et à faciliter les techniques de soins 9». Elle a pour objectifs de lutter contre le stress aigu et l anxiété du patient du fait de sa pathologie qui nécessite une hospitalisation dans un tel service mais aussi de lutter contre la douleur et de garantir une bonne adaptation au respirateur lorsque le patient est intubé-ventilé. La sédation médicamenteuse 10 est possible grâce à des molécules utilisées en anesthésie, qu il me semble essentiel de citer de façon succincte, comme : Les benzodiazépines, notamment pour pallier à l angoisse et à l anxiété, qui ont des propriétés amnésiantes lorsque les posologies sont correctement adaptées.(hypnovel ). Les morphinomimétiques pour pallier à la douleur et «favorise une meilleure tolérance de la sonde d intubation et des aspirations trachéobronchiques 11» (ex : la morphine et ses dérivés, le Fentanyl) 7 Ibid. p Ibid. p POURRIAT Jean-Louis Pr, Réanimation et sédation, p5. 10 Ibidem p16 à Ibid. p17. 7

11 Les curares «sont des compléments de la sédation [qui] ne peuvent être utilisés qu avec des hypnotiques, des benzodiazépines et/ou des morphinomimétiques 12». Ils sont utilisés, entre autres, pour permettre une adaptation complète au respirateur. Le propofol, agent hypnotique, est utilisé le plus souvent pour des sédations de courte durée. Ses propriétés ne répondent pas de manière optimale aux objectifs d une sédation. Cette molécule a un faible pouvoir anxiolytique et analgésique. L effet du propofol a l avantage de s arrêter immédiatement. La kétamine présente des propriétés analgésiantes superficielles et a une durée d action brève. Il existe d autres molécules comme l étomidate ou les halogénés. Cela ne me semble pas pertinent de les présenter dans notre cas. La sédation d un patient existe à plusieurs degrés. Elle peut être faible et tout aussi bien très profonde. Il est essentiel, en tant qu infirmier, de la surveiller et de l évaluer régulièrement afin de garantir une prise en charge optimale du patient et de veiller à l éventuelle apparition des effets secondaires tels que les répercutions ventilatoires, cardiovasculaires, digestives et neuromusculaires. Pour nous aider dans cette surveillance, des scores (ou échelles d évaluation) ont été développés. Le plus ancien est le score de Ramsay (cf Annexe II), malheureusement décrit comme peu précis et subjectif. Pour qu il soit efficace il est préférable de l utiliser 2-3 fois par jour. Cette échelle est dotée de 6 scores. Le 1 er score étant une sédation peu profonde avec un patient agité et anxieux tandis que le 6 ème score signifie une sédation profonde avec une absence de réponse aux stimulations nociceptives. D autres scores tels que celui de «Cohen, de Yate, de Cambridge, de Kress et de Riker sont plus récents et tentent de prendre des éléments plus fins notamment comportementaux 13.» La plupart du temps, la sédation médicamenteuse provoque une amnésie chez le patient. Parfois les seuls souvenirs ou sensations qu ils ont de leur séjour en réanimation sont liés à de mauvais souvenirs comme la douleur et l angoisse. En effet, il est suggéré par la SOFIA 14 que «les mémorisations pénibles à distance du séjour en réanimation étaient plus fréquentes pour des niveaux de sédation profonds» [13]. La sédation médicamenteuse provoque aussi des hallucinations, source d angoisse pour le soigné, confirmées par Rachel BELLON [6] qui témoigne de son expérience de «délires 12 Idem, p Ibid. p Société Française des Infirmiers Anesthésistes, 52 e congrès national d anesthésie et de réanimation, date d édition :

12 angoissants 15» et «d hallucinations, tant le réel et l imaginaire s imbriquent 16» lors de son hospitalisation en service de réanimation en janvier Le service de réanimation : M. GROSCLAUDE dans son ouvrage [3] explique l étymologie du terme «réanimer» qui signifie littéralement «faire revenir à la vie 17». Le terme «réanimation» est récent et est utilisé notamment depuis la seconde partie du XXème siècle qui a vu naître la spécialité que l on connaît actuellement et les unités hospitalières bien loin de cette connotation de résurrection. Le service de réanimation est différent d autres unités de soins hospitalières puisqu il s agit d un plateau technique très poussé perçu comme un milieu «froid et angoissant. On pourrait le comparer à une ruche : beaucoup de bruit, de travail et de personnes [ ] Les soins techniques sont lourds et difficiles et il ne semble pas y avoir beaucoup de place pour la communication pourtant celle-ci est essentielle [ ] 18» [3]. Le service de réanimation est un lieu où s activent jour et nuit les équipes soignantes autour de patients pour lesquels il faut entretenir et restaurer leurs fonctions vitales afin d assurer le maintien de leur vie. En effet, les défaillances multi viscérales dont ils sont atteints mettent en jeu leur pronostic vital à court terme et nécessitent une surveillance sans faille. Une étude, menée en Suisse par D. GAUTIER [8], confirme qu en réanimation, une attention particulière est portée à l environnement des personnes soignées. Le bruit des machines est omniprésent et l éclairage est actif, bien qu adapté le plus possible au rythme nycthéméral des personnes soignées. Ces services, définis comme étant un «autre monde», un monde «étrange et fascinant» par M. GROSCLAUDE [3], accueillent des personnes souvent immobiles et sédatées, scopées, intubées-ventilées, appareillées mais aussi attachées afin d éviter leur extubation en cas de sédation insuffisante. Les équipes soignantes doivent faire preuve d une compétence très importante pour maitriser l environnement technique afin d optimiser leur prise en charge du patient mais aussi de pouvoir se centrer sur la relation avec la personne soignée au-delà des dispositifs médicaux. M. GROSCLAUDE [3] décrit aussi le retentissement que peut avoir un séjour en réanimation sur la dimension psychologique du patient. Ainsi on reconnait que l angoisse est un des sentiments prédominant dans ce service. Cette angoisse est liée à plusieurs facteurs. La 15 BELLON Rachel, «Le jour où je me suis réveillée en réanimation», [6] p Ibid. [6] p GROSCLAUDE Michèle, Réanimation et coma, Soin psychique et vécu du patient, p BRISSEAU Emanuelle et NIEDA Béatrice, «L infirmière au centre du dispositif de soins», [7] p19. 9

13 douleur en est un. Cette douleur est liée à de multiples stimuli, parfois continus, lorsqu elle est causée par la pathologie elle-même mais parfois ils sont occasionnels, ce sont les stimuli liés aux soins. Les gestes invasifs et nécessaires à l image des prélèvements sanguins, des aspirations trachéales, des cathétérismes variés, des drainages thoraciques et la mobilisation du patient appareillé sont autant de stimulations qui génèrent ces sentiments. En service de réanimation, le patient développe une activité imaginaire intense 19 [3], du fait du contexte de son hospitalisation et du traumatisme qui en découle mais aussi de la sédation médicamenteuse. S il est admis que les soignants mettent tout en œuvre pour assurer le maintien des fonctions vitales du patient, pour le Pr. Jean-Louis POURRIAT [5], ce dernier «mène un combat pour sa survie psychologique» La relation soignant-soigné : Le travail effectué en service de réanimation est, comme décrit ci-dessus, très technique. Emanuelle BRISSEAU et Béatrice NIEDA [7] se demandent «pourquoi opposer systématiquement la technique et le relationnel? 21» alors qu ils sont au contraire complémentaires. L infirmier développe une relation unique avec la personne soignée. En effet, la proximité avec le patient est omniprésente. Les soins, qui sont spécifiques et d origines vitales, sont préparés dans les chambres. Savoir instaurer une relation de confiance avec le patient demeure essentielle. La communication qu elle soit verbale ou non verbale a un rôle à jouer dans la prévention de l angoisse et de la douleur liées aux soins et à l état critique dans lequel est plongé l être humain lors de son hospitalisation. Ainsi il est favorable de prévenir d un geste un patient sédaté, de lui apporter un toucher-tendresse 22 [12] et de se centrer sur lui au-delà de la technicité des soins. Pour cela il est préférable que l infirmier parle à son patient, se présente à lui, lui explique les différents soins et le déroulement de la journée. Le patient, sédaté, perçoit peut être la présence des appareils et des alarmes qui retentissent souvent et qui est une source d angoisse. Chaque professionnel adapte sa posture comme il la conçoit. Il semble que parfois, ce comportement vis-à-vis d un patient ne soit pas maîtrisé en totalité. Différents facteurs entrent en compte: la vision que chacun se fait du métier ou de la relation soignant-soigné, les difficultés de 19 GROSCLAUDE Michèle, Réanimation et coma, Soin psychique et vécu du patient, p16, p POURRIAT Jean-Louis Pr, Réanimation et sédation, p BRISSEAU Emanuelle et NIEDA Béatrice, «L infirmière au centre du dispositif de soins», [7] p Les concepts, marques et outils développés par Yves GINESTE et Rosette MARESCOTTI sont protégés au titre de la réglementation relative à la propriété intellectuelle. 10

14 la vie personnelle qu il n arrive pas à laisser aux portes de l hôpital, les affects de chacun ou encore les transferts qu une situation impose à l infirmier Cadre législatif : Le décret du 29 juillet 2004 [10] relatif à l exercice de la profession infirmière et aux actes professionnels, régit par le code de la santé publique stipule que : Article R : «Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. [ ]. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, [ ]: 1 de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l autonomie de leurs fonction vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, [ ] leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familiale ou social.». Article R : «Relèvent du rôle propre de l infirmier ou de l infirmière les soins liés aux fonctions d entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d autonomie d une personne ou d un groupe de personnes.» Article R : «Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 19 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : [ ] réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ; 41 Aide et soutien psychologique ;» Article R : «L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale [ ] soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 30 Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;» La circulaire du 2 mars 2006 [11] relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée (cf. Annexe III) stipule que : 2 Les établissements de santé garantissent la qualité de l accueil, des traitements 11

15 et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie. Les établissements de santé assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, [ ] en tenant compte des aspects psychologiques de chacun d eux. [ ] La dimension douloureuse, physique et psychologique de la prise en charge des personnes hospitalisées ainsi que le soulagement de leur souffrance constituent une préoccupation constante de tous les intervenants. [ ]» 4.2 L exploration pratique du problème de recherche Méthode suivie Dans l objectif d approfondir les éléments apportés à ma question de départ au sein de mon exploration théorique, j ai interrogé des professionnels de santé à l aide d un guide d entretien (cf. Annexe IV) comprenant une dizaine de questions ouvertes. Ces entretiens, d une durée variable de 20 à 30 min étaient semi-directifs afin de garantir une objectivité certaine de leurs réponses et la libre expression de chaque personne rencontrée. J ai orienté mes entretiens auprès d IDE 23 car ma question de départ ciblait principalement ces professionnels de la santé bien que le témoignage d autres acteurs dans ce domaine aurait pu être tout aussi enrichissant. Je suis allée à la rencontre des professionnels infirmiers dans deux établissements de soins du département. Le premier est une clinique et le second un centre hospitalier. En effet, chaque professionnel est différent et possède sa propre conception de son métier bien que certaines valeurs soient partagées par tous. Les affects personnels influencent donc la prise en charge de la personne soignée. De plus, varier le type d établissement était une donnée supplémentaire dans ma quête de diversité des réponses apportées puisque d un établissement à un autre la politique de soins peut varier même s il existe des similitudes imposées par les métiers au sein même de ces établissements. J ai pu m entretenir avec 6 IDE dans 3 services différents : réanimation cardiaque et digestive chirurgicale dans une clinique du département, réanimation chirurgicale et réanimation cardiaque thoracique et vasculaire dans un centre hospitalier. J aurais souhaité rencontrer des professionnels exerçant dans des services de réanimation médicale afin de varier mes entretiens mais je n en ai pas eu la possibilité puisque les aléas du terrain ne m ont pas permis d obtenir de rendez-vous dans ce type de service. L âge des personnes interrogées est varié, deux personnes ont entre 20 et 30 ans, trois personnes se situent entre 31 et 40 ans et une autre entre 41 et 50 ans. Le nombre d année de 23 Lire partout Infirmier/Infirmière Diplômé(e) d Etat 12

16 diplôme pour chacun est compris entre 5 et 14. IDE1, IDE2 et IDE6 travaillent au sein de la même clinique. IDE3, IDE4 et IDE5 travaillent dans un centre hospitalier. Afin d optimiser mes résultats lors des entretiens, je les ai enregistrés à l aide d un dictaphone puis j ai retranscris chacun d eux par la suite afin de comparer les points communs et les différences pour chaque question abordée. J ai choisi de synthétiser et d analyser les réponses suivant les thèmes abordés par les professionnels L exploitation des données de l exploration pratique Les types de communication utilisés : Les différents types de communications ont été évoqués par les personnes rencontrées. Concernant la communication verbale, 5 IDE m ont expliqué qu ils adaptent cette communication selon le degré de sédation du patient. Pour l IDE2, quand il s agit de faire des soins non invasifs, comme une administration de thérapeutique intraveineuse ou un relevé de constantes horaires par exemple, elle ne prend pas forcément le temps de parler durant son passage dans la chambre, de même pour ce qui est de sa présentation. Par contre, tous les IDE expliquent leurs soins. Pour l IDE4, cela dépend du degré de sédation mais «si j ai une glycémie capillaire à faire ou une aspiration je vais prévenir systématiquement.» [17]. Pour d autre, comme l IDE5, cette prévention des gestes est devenue automatique dans son métier. Concernant la communication non verbale, tous ont reconnu utiliser les massages et les effleurages. Pour 3 IDE, ce toucher est davantage utilisé dans un souci de garantie du confort du patient plutôt que dans l objectif d établir une communication non verbale. IDE3 me confie que «quand un patient ne communique pas trop verbalement on va peut-être plus lui tenir la main, pour le rassurer s il est anxieux» [16]. IDE6, qui a suivi une formation de toucher-massage non spécifique au domaine de la communication ou encore au service de réanimation, a décidé de transposer ses connaissances dans ce domaine à son exercice auprès du patient intubé-ventilé et sédaté. IDE5 m explique qu «accentuer les toucher-massage serait l idéal mais [qu ] on ne peut pas dans nos situations de travail actuelles malheureusement.» [18]. La réalité du terrain ne permet pas parfois de «passer plus de temps à essayer de faire des soins comme les massages, ou à prendre du temps quand ils sont réveillés pour essayer de les comprendre.» [18]. IDE1 m explique qu elle communique surtout avec la famille de la personne soignée quand elle est sédatée. 13

17 Les difficultés des professionnels dans la communication avec ces patients : IDE2 m a expliquée ne pas éprouver de difficultés ou d angoisse face à un patient intubéventilé et sédaté pour communiquer : «Avec un patient sédaté je n ai pas de difficulté, c est mon propre choix. S il est sédaté, entrer dans une chambre, ne pas communiquer ça ne me gêne pas. Ce n est pas une angoisse du tout. On a choisi la réanimation, on sait qu ils sont intubés. Ça ne me dérange pas de ne pas parler avec un patient.» [15]. IDE6, qui n a pas de difficulté non plus, pose tout de même l hypothèse de la survenue d une de celle-ci : «elle serait essentiellement lors d absence de réception où j ai le sentiment de ne pas avoir de réel échange.» [19]. Pour les autres IDE il y a des difficultés d ordres différents. IDE1 m explique que la présence du «tuyau dans la bouche» 24 [14] est anxiogène pour le patient et que ça l était pour elle au début de son expérience professionnelle mais que maintenant ça ne l «impressionne plus [car] je sais comment agir si les problèmes arrivent, je suis rassurée» [14]. De même pour IDE3 qui me confie qu au début elle «se focalisait sur la technique et que la relation n était pas [sa] priorité même si c est très important» [16] mais que depuis elle comprend mieux le patient et qu elle a développé différentes astuces de communication. IDE4 évoque des difficultés liées à la phase où la sédation est plus légère dans l objectif d une levée de sédation, à ce moment-là, il n y a pas de réponse verbale possible pour le patient donc elle leur pose des questions fermées. IDE5 poursuit cette idée en apportant un nouvel élément : l énervement des patients qui a pour origine l incompréhension de leur requête de la part des soignants. Cet énervement est donc une difficulté supplémentaire à surmonter pour l IDE et dans ces instants-là, la réassurance est l élément clef afin d éviter une extubation du patient Les outils mis en place dans les services de réanimation: Cinq IDE ont évoqué l utilisation d ardoise par les patients lorsque la sédation est peu profonde, mais comme le témoigne IDE1, «ils ont beaucoup d œdèmes dans les mains, ils sont ankylosés [ ], forcément ils ne peuvent pas écrire sur une ardoise» avant d ajouter «on essaye tant bien que mal de comprendre ce qu ils veulent» [14]. Face à cette impossibilité d utiliser un tel outil, elle favorise les informations que la famille lui communique comme «les signes, gestes et expression du visage et des yeux» [14]. A l inverse IDE2 n utilise pas la famille : «au début [ ] elle est impressionnée. Les patients sont agités [à cause du tube] et il s énerve plus de voir sa famille ne pas comprendre.»[15]. 24 Sonde d intubation 14

18 Dans le service de IDE3 et IDE5, il existe aussi une feuille plastifiée avec l alphabet ou des dessins pour aider le soignant à communiquer. IDE2 qui n a pas cet outil dans son service m explique qu elle écrit l alphabet : «ils me montrent la 1ere lettre puis les autres, il faut beaucoup de temps, pour dicter les mots» [15]. Ainsi l IDE compose des mots puis une phrase. IDE5 me décrit un protocole, en cours d étude dans son service qui devrait être instauré au cours de cette année. Ce protocole ne concerne pas directement la communication avec les patients intubés-ventilés et sédatés mais plutôt l évaluation de la sédation grâce à deux échelles actuellement utilisées qui sont l échelle BPS 25 et l échelle RASS 26 (cf. Annexe II). Ces échelles sont utilisées en association et toutes les 4 heures. Le protocole permettrait aux IDE d adapter les doses de sédation des patients selon les résultats des scores des deux échelles dans le but d éviter les complications notamment ventilatoires liées à cette sédation. Ainsi, «si les patients sont bien ventilés, ça permettrait qu ils soient moins souvent profondément endormis.» [18]. L objectif est de garantir le confort du patient, une bonne adaptation au respirateur «surtout pour éviter qu ils soient les mains attachées» [18]et un état calme, sans qu ils soient profondément sédatés. De plus, cela éviterait que les IDE mettent «trop de temps pour les réveiller [ ] et puis pour les patients [la durée du temps d éveil parfois longue] n est pas idéale.» [18]. Ainsi, après avoir décrit l intérêt de ce protocole, IDE5 me confie qu il pense que si les patients étaient moins profondément sédatés la communication avec eux, du moins verbale, serait peut-être plus abordable. Ces deux échelles sont également utilisées dans le service de la clinique où travaillent IDE1, IDE2 et IDE Les stratégies d adaptation utilisées par les infirmiers : Chaque IDE a partagé des astuces et moyens différents afin de communiquer avec un patient intubé-ventilé et sédaté. Le soignant utilise beaucoup la parole pour resituer le patient dans le contexte, à savoir son hospitalisation en service de réanimation et sa situation d être intubé-ventilé et sédaté : l origine de toutes les alarmes (scopes), mais aussi lui expliquer les soins prodigués car comme me l indique IDE6 «c est un isolement [pour le patient] d être dans cette situation-là» [19]. Les IDE resituent la personne soignée dans le temps et dans l espace (par exemple : dans la date ou la saison surtout s il a été sédaté longtemps). IDE6 m explique qu une horloge est installée de manière à ce que le patient, en cas de sédation plus légère puisse l apercevoir, de même avec quelques photos des proches. La famille est une ressource pour les infirmiers. Pour IDE1 «[ils] comprennent peut-être 25 Behavioral Pain Scale 26 Echelle de Sédation de Richmond 15

19 un peu mieux des signes et gestes au niveau de l expression du visage et des yeux [qui nous aident] dans le domaine de la connaissance globale du patient» [14]. A l inverse, IDE3 souligne le fait que l étiologie de l hospitalisation du patient va influencer son rapport avec sa famille : «Quand il y a un patient atteint d un traumatisme crânien, elle interprète à défaut des mouvements reflexes [ ]. Si je ne suis pas sûre qu il y ait un contact avec le patient et qu il est conscient, j essaye de ne pas tenir compte de ce que la famille pense.» [16]. IDE6, elle, enrichie également sa connaissance du patient grâce à sa famille afin de répondre aux habitudes de vie de celui-ci malgré son contexte d hospitalisation et de son incapacité, à cet instant, à les lui signifier. Elle prend l exemple des habitudes en matière d hygiène : «Ca l air tout bête mais est ce qu on va raser un patient tous les jours? Ça va dépendre si sa femme ou la famille me répondent qu il se rase trois fois par semaine ou chaque jour, c est respecter les habitudes de vie de la personne.» [19]. Il en est de même concernant les goûts musicaux de la personne soignée. : «On demande aux gens si leur proche écoute de la musique, on leur demande d en amener pour la brancher dans sa chambre, on le fait régulièrement.» [19]. IDE3 et IDE5 m expliquent que l état d agitation des patients est propre à chacun et peut, dans certain cas, dépendre des conditions d endormissement aux urgences. Dans toutes ses explications, le soignant pose des questions courtes, à l image de IDE4 et de IDE6 et donne des ordres simples au patient : «serrez moi la main, clignez des yeux» [17][19] si le patient veut répondre oui aux questions posées. Le toucher est utilisé par IDE6 dans un autre souci que celui de garantir le confort : celui de communiquer : «j utilise plus cette méthode quand il est sédaté. Je vais plus le toucher quand j ai moins de réponse, j ai le sentiment de le réassurer [ ] par rapport à la situation et par rapport au fait d être en réanimation intubé-ventilé et sédaté.» [19] Les représentations personnelles : Parmi les IDE interrogés, 2 pensent que les patients intubés-ventilés et sédatés n entendent ni ne retiennent ce qui se passe dans la pièce. Pour ces IDE, c est l activité médicamenteuse qui leur permet d avancer ces propos : «Je pense que des produits comme l Hypnovel et le Sufenta inhibent la mémoire» [15]. Cette IDE argumente son propos en m expliquant qu elle pose régulièrement la question du souvenir à ses patients mais qu aucun ne lui a répondu de manière positive. IDE5, qui a déjà surpris un patient regarder la TV et changeant les chaînes alors qu il était sédaté avec 4 médicaments et sous ventilation assistée contrôlée, me confie qu «ils ne se 16

20 souviennent pas du service mais de certains gestes» [18] tels qu une auto-extubation ou le fait d avoir les mains attachées. IDE1, qui n a pas d avis tranché sur la question, nuance son propos en m expliquant que «même s ils ne se souviennent pas, c est important de leur parler, de les toucher, ça doit leur faire du bien sur le moment» [14]. Elle différencie le coma végétatif, où, pour elle, les patients se souviennent, du coma médicamenteux. IDE 4, qui a étudié le sujet lors de sa formation initiale à l IFSI 27, pense qu au contraire ces patients entendent et retiennent ce qui se passe autour d eux : «Je reste discrète et respectueuse tout comme avec mes autres patients. [ ] Par contre, si le patient a une atteinte neurologique comme un traumatisme crânien, peut-être qu il entendra moins.» [17]. IDE6, bien qu elle n ait jamais eu de retour de la part des patients, me confie : «J ai le sentiment qu un patient peut entendre, peut-être pas tout comprendre mais repérer les bruits de fond ou une présence.» [19]. Tous restent vigilants quant à l état de sédation des personnes soignées. «Si un patient se réveille plus tôt que prévu et est curarisé, je le rassure et je le sédate.» [19]. Les représentations personnelles des soignants influencent leur relation avec la personne soignée : «Je prends des précautions, je demande au patient s il est conscient avant de parler avec une collègue. C est très tentant de ne pas se centrer sur le patient quand il est bien sédaté.» [16] Le non-retour de la communication verbale est à l origine, pour IDE2 des discussions personnelles au chevet d un patient. «En vue d une levée de sédation, je vais être plus vigilante, je vais placer le patient au centre de la discussion et j adapte la communication au niveau de sédation de la personne soignée». «Quand le patient est bien sédaté on va peut-être plus discuter avec notre collègue [ ].» [15]. 4IDE m ont avoué régulièrement parler avec leur collègue dans la chambre d un patient intubé-ventilé et profondément sédaté Les compétences professionnelles : Trois IDE m ont répondu que «la maitrise de la technique» était essentielle en service de réanimation au-delà de la relation à l autre. L IDE6 m explique «[ ] qu il faut être très intéressé par [cet] aspect [ ] pour travailler dans ces services» [19]. Cette compétence requiert la connaissance théorique sur le matériel, notamment en ce qui concerne la ventilation 27 Lire partout : Institut de Formation en Soins Infirmiers 17

21 mécanique car «[ ] même si ce n est pas à l IDE de prendre en charge le réglage du respirateur, néanmoins il me semble important de connaitre les différents paramètres.» [19]. Pour l IDE3 : «une fois que l on maitrise cela, on se dégage du temps» [16]. D ailleurs 3IDE ont répondu qu il fallait faire preuve de disponibilité, et 3 (dont 2 d entre eux) ont associé la patience aux compétences nécessaires afin de communiquer avec les patients intubés-ventilés et sédatés. Enfin, concernant les compétences théoriques acquises en cours de formation initiale à l IFSI puis approfondies lors de l expérience professionnelle, 3IDE ont exprimé le fait qu il est essentiel de maitriser la pharmacologie notamment en matière d anesthésie afin de comprendre les différentes sédations pour «anticiper les réactions du patient» [14]. IDE1 et IDE4 ont souligné le fait que la maitrise de la clinique d un patient (connaissance de la pathologie et de son étiologie) est indispensable à une prise en charge globale optimale. IDE1 a ajouté que l exercice du métier d infirmier, pour elle en service de réanimation depuis son DE 28, requiert de la «confiance en soi» [14] La formation des professionnels : Les professionnels interrogés ont tous bénéficié du module Urgences-Réanimation lors de leur formation initiale à l IFSI. IDE4 a mené son étude sur les patients intubés-ventilés en service de réanimation dans le cadre du module optionnel lors de ses études. Quatre des IDE interrogés m expliquent que l apprentissage de la prise en charge globale des patients intubés et ventilés se fait sur le terrain. Pour IDE1, qui avait fait son stage DE et son stage préprofessionnel dans des services de réanimation, c est au long de son expérience professionnelle et grâce à l aide de ses collègues qu elle a approfondie la prise en charge de ces patients. Il en est de même pour IDE2, IDE5 et IDE6. IDE3, qui a effectué un stage sur ce terrain lors de ses études, a bénéficié d une formation professionnelle lors de sa formation continue sur le thème de la communication dans le milieu professionnel «plus axé sur la communication entre collègues. Ça aide quand même à gérer l agressivité des familles et notamment à se rendre compte que [cette agressivité] est de la souffrance.» [16]. IDE2, qui a fait sa carrière en service de réanimation, n avait pas effectué de stage dans ce type de service avant d être diplômée. A l image de IDE6 qui a, par contre, pu suivre une formation sur le toucher. «Elle n était pas spécifique au patient intubé et ventilé mais ça a servi 28 Diplôme d Etat 18

22 à mon exercice. J ai fait cette formation pendant que j exerçais en réanimation» [19]. Nous constatons que, parmi les professionnels interrogés, aucun n a pu bénéficier d une formation spécifique à la communication avec les patients en réanimation et encore moins auprès des patients intubés-ventilés et sédatés. 5. La problématique : Ma question de départ est la suivante : «En quoi, la communication avec un patient intubé-ventilé et sédaté en service de réanimation peut-elle être source de difficulté pour l infirmière dans la relation soignant-soigné?» Lors de mes recherches théoriques, j ai pu approfondir mes connaissances en ce qui concerne des notions qui composent ma question de départ telles que : la communication, l intubation, la ventilation et la sédation. J ai pu explorer ces notions dans le contexte suivant : celui du service de réanimation et des éventuelles difficultés que ressent l IDE dans sa pratique professionnelle au quotidien auprès de ces patients. Les difficultés rencontrées sont des difficultés pour communiquer, mais surtout, pour les comprendre afin de leur apporter tout le confort et la réassurance nécessaire au long de cette hospitalisation, vécue comme difficile par le patient du fait du manque de souvenirs et des sentiments ressentis, que sont l angoisse et le stress. Les entretiens que j ai menés auprès d IDE ont confirmé certains points de mon exploration théorique, tels que l utilisation des différents types de communication auprès de ces patients. Mais ils apportent aussi une nuance, à savoir que les soignants ne réagissent pas de manière identique lorsqu ils s occupent d une personne intubée-ventilée et sédatée. Certains estiment que le patient peut entendre et retenir ce qui est dit à son chevet. D autres ont la conviction que la sédation médicamenteuse inhibe cette présence et avouent communiquer avec leurs pairs dans la chambre du patient, alors que leur conversation n est plus centrée sur la personne soignée tout en restant vigilants quant au degré de sédation. J ai comme conviction personnelle qu il est essentiel de centrer notre attention sur le patient et sur la communication non verbale même si nous n avons pas de retour verbal ou dans certaines situations, non verbal. C est une des raisons qui m a poussé à explorer ce thème pour mon travail de fin d étude. La relation à l autre est aussi une des raisons qui m a poussé à choisir ce métier. De même, lors de mes recherches théoriques un point a retenu mon attention en particulier. En tant que future professionnelle, j ai pu lire que la technicité des soins était 19