Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement.

Transcription

1 Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement. Informations du patient Les informations doivent correspondre aux informations de l application du patient. Envoyez ce formulaire à : Date de naissance Periode d usage Mois Usage quotidien g/jour Note : la durée ne peut excéder un an Quantité de marihuana séchée Note : Intervalle non autorisé (p. ex. 1-2 g/jour) Raison de l usage Condition principale (optionnel) Informations du professionnel de la santé Inscrire les informations complètes clairement (pas d abréviations) Symptôme principal (optionnel) Titre / nom Titre Profession professionnelle de consultation du lieu de consultation avec le patient (si différente de celle ci-dessus) / Télécopieur / Courriel (requis) Télécopieur (s il y a lieu) Courriel (s il y a lieu) d exercice dans laquelle le médecin est autorisé à exercer Numéro de licence Numéro de licence fourni par le collège provincial Note : Ne pas fournir le numéro de facture (par ex. MSP) En signant, le médecin confirme que les informations contenues dans ce document sont correctes et complètes TILRAY1( )

2 Envoyez ce formulaire à : Application pour devenir un patient de Informations du patient Tous les champs sont requis sauf si indiqués spécifiquement. Ce formulaire doit être rempli par le patient (si le patient s inscrit d il/elle même) ou un soignant (p. ex. un individu responsable du patient) faisant la démarche d application pour le patient. Les soignants doivent également remplir le formulaire d Information du soignant. Date de naissance Sexe Courriel Année Masculin Mois Féminin Jour Requis pour les achats en ligne avec de domicile* *Si l adresse de domicile ci-dessus n est pas une résidence privée, veuillez indiquer l information suivante : Nom de l établissement Type d établissement / Télécopieur Télécopieur (S il y a lieu) postale (Si différente de l adresse de domicile) Si vous souhaitez que expédie un produit à une adresse autre que l adresse de résidence listée ci-dessus, veuillez cocher l option qui s applique : Expédier à l adresse postale ci-dessus Expédier à l adresse du professionnel de la santé* *Le professionnel de la santé doit accepter de recevoir le produit en remplissant le formulaire d Informations du professionnel de la santé.

3 Le patient et l individu responsable du patient (s il y a lieu) doivent accepter les termes suivants : Important, veuillez lire et signer ci-dessous. Les informations contenues dans ce formulaire d application ainsi que le document médical sont correctes et complètes. Le demandeur (patient) réside principalement au Canada. Le document médical utilisé pour cette application ne sert pas à chercher ou obtenir de la marihuana séchée d une autre source. Le document médical original est joint à l application. Le demandeur (patient) utilisera la marihuana séchée exclusivement pour ses besoins médicaux. Les indications, la sécurité et les risques de l usage de la marihuana séchée n ont pas été suffisamment étudiés et le dosage approprié n est pas établi. Le patient et le soignant (s il y a lieu) certifient que tout produit à base de marihuana médicale obtenu par le biais de l est à leur propre risque et déchargent, ainsi que ses filiales, partenaires, producteurs, directeurs, agents et employés de toutes actions, réclamations, plaintes et demandes pour les dommages, pertes ou blessures éventuels causés directement ou indirectement par l usage de produits à base de marihuana médicale. Le patient et le soignant (s il y a lieu) acceptent que le professionnel de la santé nommé dans leur dossier médical partage les informations personnelles requises avec dans le cadre de conformité avec les conditions du Règlement sur la marihuana à des fins médicales. Le patient et le soignant (s il y a lieu) comprennent et acceptent qu une copie de ce consentement et de l application, ainsi que les informations au sujet du statut de l application du patient et de son profil d utilisation puissent être fournies au professionnel de la santé nommé dans leur dossier médical. Le patient et le soignant (s il y a lieu) acceptent que collecte, utilise et fournisse les informations personnelles nécessaires de façon à procéder à l évaluation de l application, à procurer des produits ou des services, à respecter le Règlement sur l accès à la marihuana à des fins médical, tout en respectant la politique de confidentialité de ( En signant ce formulaire d application, le patient et le soignant (s il y a lieu) autorisent à (a) envoyer du produit et des informations d application aux adresses de domicile et de courriel fournies ici, et à (b) communiquer avec eux via courriel au sujet du statut de l application, de la disponibilité des produits, du statut de commande, et d autres sujets en accord avec la politique de confidentialité de ( du patient S il existe un soignant, le patient et le soignant doivent tous les deux signer ce formulaire à moins que le soignant soit le décideur substitutif du patient (ou équivalent) vis à vis de la législation provinciale applicable. Si le patient ne signe pas, le soignant, en signant ci-dessous, certifie qu il/elle est le décideur substitutif du patient (ou équivalent) vis à vis de la législation provinciale applicable. de la personne responsable (s il y a lieu)

4 Vous avez (presque) fini! Vous avez besoin d un des formulaires suivants seulement si quelqu un recevra du cannabis médical en votre nom. Veuillez remplir le formulaire correspondant à votre cas et l inclure avec votre application et votre document médical lorsque vous envoyez votre courrier d inscription. Informations du professionnel de la santé Utilisez ce formulaire si un professionnel de la santé recevra votre cannabis médical. Il/elle doit également remplir et signer une section. Informations du soignant Utilisez ce formulaire si vous êtes un soignant postulant pour le compte d un patient. Informations des services sociaux Utilisez ce formulaire si vous êtes sans résidence et recevez des services sociaux d un abri, d un refuge ou d une institution similaire, situé au Canada. Des problèmes? Un représentant du service aux clients est disponible pour répondre à vos questions. Contactez-nous au TILRAY1 ( ). Nous serons heureux de vous aider.

5 Envoyez ce formulaire à : Informations du professionnel de la santé À remplir par le professionnel de la santé qui procure le document médical s il/elle accepte de recevoir la marihuana séchée pour le compte du patient. Nom / Titre du professionnel de la santé Titre postale Où vous désirez que le produit soit livré, si différent de l adresse professionnelle ou du lieu de consultation indiqué dans le dossier médical. Même que l adresse professionnelle fournie dans le dossier médical Même que l adresse de consultation fournie dans le dossier médical Autre, veuillez la fournir ci-dessous : Je, Nom du professionnel de la santé consent à recevoir de la marihuana séchée pour le compte de du professionnel de la santé Notice pour le professionnel de la santé Retrait de consentement du professionnel de la santé : Si le professionnel de la santé décide de révoquer son consentement à recevoir la marihuana séchée pour le patient, le professionnel doit en faire part au patient ainsi qu au producteur via une notice écrite.

6 Enoyez ce formulaire à : Informations du soignant Les soignants doivent remplir cette section. Nom du soignant Date de naissance Sexe Année Masculin Mois Féminin Jour Informations de contact Courriel (Requis pour les achats en ligne avec ) Je, Nom de la personne ou soignant responsable suis responsable de de la personne ou soignant responsable du patient

7 Envoyez ce formulaire à : Informations des services sociaux À remplir si le patient n a pas d adresse permanente et reçoit des services sociaux d un abri, refuge ou institution similaire situé au Canada. Établissement des services sociaux Nom du superviseur Nom de l établissement des services sociaux Type of Social Services Establishment physique / Télécopieur Télécopieur(s il y a lieu) Courriel S il y a lieu postale Même que l adresse physique Où vous recevez votre courrier, si différent de votre adresse de domicile Je, certifie que Nom du superviseur Nom de l établissement des services sociaux procure nourriture, logement ou s autres services sociaux à du superviseur