Madame, Monsieur, Cher licencié,

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1 Madame, Monsieur, Cher licencié, Veuillez trouver ci-joint le dossier de licence pour la saison prochaine. Nous vous remercions de l imprimer et de le ramener au bureau de club. Nous profitons de cette occasion pour vous communiquer quelques éléments. La fédération attire notre attention sur le fait que cette année, en raison d un changement de compagnie d assurance, aucun joueur non licencié ne pourra monter sur la glace après le 31 août, y compris pour un entrainement. Nous vous encourageons donc à déposer votre dossier complet au bureau au plus tôt afin que nous puissions saisir la totalité des licences avant cette date. Nous essayons, cette année de faire profiter nos licenciés de remises auprès de nos différents partenaires qui souhaitent s associer au hockey mineur. INTERSPORT Gap fait bénéficier chaque licencié un bon d achat de 20 euros. La chaine SUBWAY, nous fournira une carte de réduction pour chaque licencié. Remise multi-licences 2 licences par famille Remise de 40 euros 3 licences par famille Remise de 60 euros 4 licences par famille Remise de 80 euros 5 licences par famille Remise de 100 euros Le Club des rapaces a la volonté de renforcer sa politique de formation pour le hockey mineur et de mettre en place un programme de formation adapté à chaque catégorie d âge. Le recrutement d Eric BLAIS, Directeur Technique hockey mineur, est une étape importante qui doit nous permettre de passer un cap. Notre volonté de former des joueurs capables d évoluer au plus haut niveau, passera inévitablement par l apprentissage de valeurs telles que le respect, le travail, la nutrition, ou le dépassement se soi. Ceci en ne perdant jamais de vu que chacun doit prendre plaisir à progresser et à jouer. Nous comptons sur vous et vous demandons de participer à la réunion d information de début de saison où les objectifs et moyens vous serons présentés. Nous vous remercions pour votre engagement sur la saison passée et vous remercions par avance de votre implication dans le club pour la saison prochaine. Parce que nous sommes fiers de la réussite de nos enfants et de notre club. Nous relèverons les défis tous ensemble et avec votre implication nous leur donnerons les moyens de progresser et vivre pleinement leur passion. Le Club vous souhaite d agréables et sportives vacances. Le comité directeur. RAPACES DE GAP Dossier licence - 1 -

2 N de licence : FEDERATION FRANCAISE DE HOCKEY SUR GLACE DEMANDE DE LICENCE 2014/2015 NOM DE L ASSOCIATION : LES RAPACES DE GAP HAUTES ALPES EN CAS DE PREMIERE PRISE DE LICENCE, N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE A CETTE DEMANDE UNE COPIE DE VOTRE CARTE D IDENTITE OU DE VOTRE LIVRET DE FAMILLE. Les informations demandées ci-dessous doivent obligatoirement être renseignées ou corrigées. Nom :...Prénom :... Sexe :... né(e) le... Lieu de Naissance:...Département :...Nationalité :... Adresse... Adresse -... Code postal...ville :...Tél. Domicile :... Tél.bureau :... Mobile : mère :...père :... Tél du licencié : CERTIFICAT MEDICAL le certificat médical est à compléter pour tous les types de licences hormis la licence «dirigeant non pratiquant» Je soussigné, Docteur.n d ordre :.. Certifie avoir examiné. Et n avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique du Hockey sur Glace ou de la ringuette en compétition dans sa catégorie d âge. Fait à..le SURCLASSEMENT Voir conditions d obtention d un sur classement dans le règlement des licences article II-16 annexes 4 et 5 Cachet avec N ordre des médecins et signature Je soussigné, Docteur.n d ordre :.. Autorise le sur classement dans la catégorie d âge immédiatement supérieure (Hockey sur glace uniquement) Fait à..le Cachet avec N ordre des médecins et signature LICENCE Initiation U7 U9 Compétition u11 U13 Compétition u15 seniors U U U Dirigeants non-pratiquants U U U Loisirs U Féminines compétitions Licence Bleue Transfert Prêt Académie de Hockey Club D origine :... LE LICENCIE OU SON REPRESENTANT LEGAL Les données collectées font l objet d un traitement informatisé. Conformément aux dispositions de l article 27 de la Loi du 06/01/78, Vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données personnelles vous concernant, en vous adressant par courrier, à la : FFHG: 36 bis rue Roger Salengro ISSY LES MOULINEAUX Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront être cédées à des tiers à des fins de prospection commerciale. POUR LE CLUB Certifie exacts les renseignements ci-dessus Cachet et signature Signature RAPACES DE GAP Dossier licence - 2 -

3 DOSSIER DE SURCLASSEMENT Ce dossier concerne Nom : Prénom : N de licence :... Nom de L association : Les RAPACES DE GAP Licencié depuis :... Date de naissance : Discipline pratiquée : Hockey sur Glace Alp Arena - Rue de Narvik La Blache GAP AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) Nous soussigné..., autorisons notre enfant à évoluer durant la saison en cours en catégorie... Fait le... a... Signature du Père Signature de la Mère AUTORITE DEMANDANT L APTITUDE (Les signatures du président et de l entraineur sont obligatoires) Président du Club : Jérôme ESCALLIER Signature : Entraineur : Eric BLAIS Signature : Surclassement Double Surclassement Demandé de la catégorie... à la catégorie... Cachet de l association CONSIDERATIONS GENERALES Le médecin Fédéral de la FFHG, rappelle aux dirigeants et aux entraineurs que le surclassement, le double surclassement et la mixité ne sont pas et ne doivent pas devenir des moyens de gestion de la ressource que constituent nos joueurs. Il lui offre la possibilité de jouer dans un niveau supérieur, sous réserve de l absence de contre- indication médicales, d un développement staturo-pondéral équivalent à la catégorie de jeu (s aider pour cela de la courbe taille/poids a la fin du carnet de santé) et d une adaptation correcte à l effort (Indice de Ruffier inférieur à «8» RAPACES DE GAP Dossier licence - 3 -

4 Document a transmettre par le licencié sous enveloppe cachetée portant son nem prénom et le nom du club, accompagne de la fiche d aptitude, au secrétariat du Club FICHE MEDICALE (Se munir impérativement du carnet de santépour la visite médicale) Nom et prénom de l adhérent :... Date de naissance :... Nom du Club... surclassement double surclassement mixité 1- Données morphologiques : Poids :... Taille :... Les valeurs doivent être équivalentes à celles de la catégorie d âge supérieur 2- Examen Clinique (Pulmonaire, neurologique, ORL, ophtalmo.. pouvant entrîner une gêne et contre indiquer la pratique à un niveau supérieur) Examen cardio-vasculaire : a) Antécédents familiaux :... b) Antécédent personnel : malaise, syncopes... c) Clinique... d) Epreuve fonctionnelle : indice de RUFFIER = (P0+P1+P2)-200 / 10 Pouls au repos P0=... Faire pratiquer 30 accroupissements en 45 secondes Pouls dès la fin de l effort P1 =... Pouls une minute après l effort P2 =... Résultats : de0 à 2 : Athlétique de 3 à 5 = bonne adaptation à l effort- de 6 à 10 = adaptation moyenne- au delà de 10 : adaptation mauvaise. Un indice de Ruffier supérieur à 8 est une contre-indication au surclassement 4- Examen locomoteur : a) Rachis... b) Genoux... c) Pieds... d) Autres : Autres éléments d appréciation : a) Autres sport pratiqués... b) Charge totales d entrainement par semaine :... c) Niveau scolaire... d) sommeil... e) Traitement en cours : Motif de la demande 7- Examens complémentaire éventuels (ECG,échocardio, EFR,épreuve d effort, ) Nom du médecin examinateur :... Fait à...le Cachet et signature du médecin FICHE D APTITUDE Surclassement SIMPLE ou DOUBLE CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, docteur..., certifie avoir examiné, M/ Mlle... pour l obtention d un Surclassement apte inapte Double surclassement apte inapte Fait à..., le... Cachet et signature du médecin AVIS DU MEDECIN FEDERAL DE LA LIGUE Après examen du dossier médical ou du licencié Je soussigné, docteur..., certifie avoir examiné, M/ Mlle... pour l obtention d un Surclassement apte inapte Double surclassement apte inapte Fait à..., le... Cachet et signature du médecin de ligue AVIS DU Dr LE BLOND MEDECIN FEDERAL Après examen du dossier médical du licencié Je soussigné, docteur..., certifie avoir examiné, M/ Mlle... pour l obtention d un Surclassement apte inapte Double surclassement apte inapte Fait à..., le... Cachet et signature du médecin fédéral RAPACES DE GAP Dossier licence - 4 -

5 Droit a l image (Pour les mineurs) Nous soussignés... Responsables légaux de l'enfant :... Autorisons «Le Club des Rapaces de Gap» à utiliser, dans les différents supports de communication (journal, site Internet, réseaux sociaux, publications, affiches, reportages, flyers, ) des photos et vidéo de notre enfant prises au cours des activités. Fait le... A... Signature des représentants légaux : Droit a l image (Majeur) Je sousigné.. autorise «Le Club des Rapaces de Gap» à utiliser, dans les différents supports de communication (journal, site Internet, reseaux sociaux, publications, affiches, reportages, flyers, ) des photos et vidéo me représantant au cours des activités relatives au Club. Fait le A.. Signature Décharge Transport (Mineur) Nous soussignés... Responsables légaux de l'enfant :... autorisons «Le Club des Rapaces de Gap» représenté par ses dirigeants à transporter ou faire transporter mon enfant dans le cadre de la pratique de son activité. Fait le A.. Signature Contrôles Anti-dopage Je soussigné.... Représentant légal de l enfant :... Conformement à l article 7 du décret aux prélèvements et examens autorisés dans les controles anti-dopage Autorise N autorise pas Que soit effectué sur mon enfant un prélèvement sanguin ou salivaire. En foi de quoi, je remets la présente attestation au responsable de l association dans laquelle mon enfant est licencié. NB : l absence d autorisation parentale pourra ête regardée comme un refus de se soumettre aux mesures de contrôle. Date Signature du représentant légal : RAPACES DE GAP Dossier licence - 5 -

6 SAISON Catégorie : N Licence : Prénom Nom: Date de naissance : Nationalité : Nom de la caisse: N de Sécurité Sociale : Nom Mutuelle : N Adhérent : Copie des pièce a joindre : Attestation carte Vitale Carte mutuelle Carte d identité RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : Groupe Sanguin Poids Taille Lunettes oui non Lentilles pour jouer oui non Allergies :... Précautions Autres / Traitement médical / Informations importantes à signaler :... Personnes à contacter en cas d'urgence Nom Fixe Mobile lien de parenté ATTESTATION DE DECHARGE PARENTALE Je soussigné(e),..., Père, Mère, Tuteur (*), demeurant autorise les dirigeants du club à faire pratiquer sur la personne de mon enfant toute intervention chirurgicale, anesthésie ou soins médicaux qui, en cas d urgence, apparaîtraient nécessaires au cours de la saison Fait le A.. Signature (Précédée de la mention «lu et approuvé») Ce document est destiné aux dirigeants. Il sera utilisé en cas de nécessité lors des déplacements RAPACES DE GAP Dossier licence - 6 -

7 Catégorie : Licence N...Prénom :... Nom : Téléphone licencié...mail... Nom Prénom Profession Mail Père Nous souhaitons être informé par le club sur la boite mail : du père de la mère les deux Mère Composition du dossier de licence Dossier licence (Page 1) Photo d identité (récente) Dossier Surclassement (Page 2) Fiche Médicale et Fiche d Aptitude (Page3) Certificat Médical Etabli par le médecin Droit à l image et Autorisation de transport Anti-dopage (Page 4) Renseignements médicaux et décharge parentale (Page 5) Attestation carte vitale Carte mutuelle Attestation carte vitale Règlement licence Espèces : Cheque(s) : Règlement Académie de Hockey..... Merci de vérifier si votre dossier est complet avant de le déposer au bureau Les dossiers incomplets ne sont pas acceptés Dossier reçu complet le : Par :... Licence Saisie le... Par... Suivi :... RAPACES DE GAP Dossier licence - 7 -