ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN

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1 ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN Objectifs pédagogiques terminaux : «diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien», «augmenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient» Prérequis L'unité fonctionnelle de la thyroïde est la vésicule thyroïdienne. Dans le tissu conjonctif on retrouve d'autres cellules les cellules C d'origine neuro endocrine synthétisant la calcitonine. La cellule thyroïdienne est polarisée, elle exprime sur la membrane basale le récepteur de la TSH, le symporteur de l'iodure et sur sa membrane apicale au contact de la colloïde la thyroperoxydase et le système régénérateur d'h2o2.. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert des apports réguliers en iode, les besoins sont évalués à 150 µg/j, ils sont plus importants chez la femme enceinte. La croissance de la thyroïde est sous la dépendance de la TSH et d'autres facteurs de croissance. La disponibilité en iodure interagit avec la sensibilité à la TSH, en carence iodée les cellules thyroïdiennes sont plus sensibles à la TSH et la croissance de la thyroïde est favorisée. 1) Le goitre 1 a) définition Goitre veut dire augmentation du volume thyroïdien. Quelle est la normale? Celle-ci dépend de l'âge, de la taille, des apports iodés. Pour un adulte en France, on parlera de goitre pour un volume thyroïdien mesuré en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml chez l'homme. 1 b) Le diagnostic de goitre clinique : permet de suspecter le diagnostic : thyroïde bien visible, thyroïde entièrement palpable, thyroïde dont la taille palpée des lobes est > à la 1ère phalange du pouce du patient (définition OMS) c'est l'échographie qui permettra un calcul précis du volume thyroïdien et donc le diagnostic. 2) Les goitres simples 2 a) physiopathologie 2 a 1 facteurs nutritionnels : la carence iodée est à l'origine des goitres simples, pathologie rencontrée à l'état endémique dans de larges zones du globe (plus d'1,5 milliards d'individus touchés), demeurant sporadique < 10 % de la population en France. Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien à type d'hyperplasie assurant la persistance d'une synthèse hormonale de T4 et T3 malgré des apports nutritionnels en iode insuffisants (apports conseillés > 150 µg/j). Cette adaptation se fait sans élévation du taux circulant de TSH, mais par une augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à l'hormone, induite par le déficit en iode lui même. 2 a 2 facteurs génétiques, cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles. Importance des antécédents familiaux à préciser dans les observations Page 1 sur 13

2 2a3 facteurs hormonaux Les femmes sont les plus concernées, rôle des estrogènes? et surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à 20 % durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Beaucoup de goitres ne régressent pas après l'accouchement. 2a 4 le tabac est un facteur favorisant 2 b) histoire naturelle du goitre simple Le goitre se révèle vers l'adolescence ( 6 à 7 % ). Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible de régresser, de rester stable ou de se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse, environnement). Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement. La question du traitement ne sera souvent soulevée (à tord car il faudrait prendre en charge les patients plus tôt en surveillant convenablement l'évolution des goitres) que chez des patients âgés, présentant des pathologies associées, qui rendent plus difficiles la prise en charge. 2 b 1) Le goitre multi nodulaire: le goitre, au début homogène, va au bout de quelques années être le siège de tumeurs (adénomes voire cancers) ou de pseudotumeurs (zones de remaniement définissant des nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement le goitre devient multinodulaire, les lésions sont irréversibles. Les complications 2 b 2) Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante), leur activité s'additionne au fur et à mesure des années, pour faire virer le goitre vers l'hyperthyroïdie (goitre multinodulaire toxique). La prise exogène d'iode est un facteur qui favorise ce passage à la toxicité. 2 b 3) Le goitre compressif : l'augmentation du volume du goitre et l'acquisition de nodules peut entraîner des signes de compression locale d'autant plus dangereux que le développement se fera en intra thoracique (goitres plongeants) avec possibilité de syndrome asphyxique par compression trachéale. Les signes de compression sont : la dyspnée inspiratoire par compression trachéale, plus rarement la dysphonie par compression du nerf récurrent, la dysphagie par compression oesophagienne, le développement d'un syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde. Enfin, le développement d'un goitre multinodulaire rend très difficile le dépistage d'un carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules. 2 b 4) L'exploration d'un goitre :repose sur la clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (à reporter sur un schéma anatomique qui fait partie de l'observation) et recherche son retentissement sur les organes de voisinage. Le dosage de la TSH. Les goitres simples non compliqués sont euthyroïdiens, une hyperthyroïdie avec TSH basse révèle le passage à la toxicité. Les anti corps anti thyroïdiens sont négatifs ce qui un élément important du diagnostic ifférentiel d'avec les thyroïdites chroniques. Page 2 sur 13

3 L'échographie permet une évaluation précise du volume, montre une thyroïde homogène isoéchogène dans les goitres diffus, permet une description précise des nodules de la partie cervicale des goitres multinodulaires (aspect mesure et localisation à reporter sur un schéma. pour permettre un suivi longitudinal) Pour les goitres plongeants cliniquement les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus la radio de thorax montre une déviation de la trachée parfois une réduction de son calibre le meilleur examen est le TDM thoracique, sans injection d'iode (risque d'hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), qui visualise le goitre et ses limites, les organes de voisinage, le calibre trachéal 2 c) Le traitement des goitres simples : 2 c 1) Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel (non systématique en France) et bientôt par la prescription de complément alimentaires dans des populations à risque essentiellement les femmes enceintes. Cette action permettrait de réduire considérablement l'incidence du goitre dans la population. 2 c 2) au stade du goitre simple, inhibition de la croissance thyroïdienne par la prescription d'un traitement frénateur de la TSH (LT4). Il n'y a pas de consensus sur la durée et la posologie du traitement. 2 c 3) au stade du nodule, les traitements frénateurs sont peu ou pas actifs et peuvent parfois faire basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal des patients traités). 2 c 4) au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant compressif les traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour les nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs. 3) D'autres pathologies thyroïdiennes se révèlent par un goitre : les thyroïdites chroniques sont responsables fréquemment d'un goitre ferme notamment dans la forme thyroïdite de Hashimoto intérêt : du bilan hormonal thyroïdien avec tendance à l'hypothyroïdie, du dosage des anticorps anti TPO marqueurs de la maladie de l'échographie qui montre un aspect hypoéchogène pseudonodulaire En dehors de la forme atrophique toutes les autres thyroïdites sont susceptibles de donner un goitre, rappelons aussi la maladie de Basedow. Cf cours sur hyper et hypothyroïdies rarement le goitre est une conséquence d'une anomalie de l'hormonosynthèse par diverses anomalies moléculaires (RTSH, transporteur de l'iode, TPO, Tg, pendrine) parfois responsable d'une hypothyroïdie ou d'un tableau plus complexe dans les résistances aux hormones thyroïdiennes. 4) Les nodules thyroïdiens 4 a) définition : c'est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïde 4 b) épidémiologie position du problème : Page 3 sur 13

4 très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale, nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les hommes. La découverte d'un nodule thyroïdien pose le problème du dépistage du cancer thyroïdien, sachant qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la proportion étant beaucoup plus faible pour les nodules échographiques, mais sachant également tout l'intérêt de traiter un cancer thyroïdien au stade précoce de nodule isolé sans métastases. La grande question actuelle est d'améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer. 2 c) Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la recherche d'arguments en faveur de la malignité Par l'interrogatoire et l'examen : Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin. ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, du cancer du sein, des cancers ORL ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et le syndrome de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer papillaires et de cancers oxyphiles Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou d'irritation locale. Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice, flush. Par les examens complémentaires (Fig 1) CAT devant un nodule thyroïdien Page 4 sur 13

5 Le dosage de la TSH pour repérer les nodules toxiques ou prétoxiques (TSH basse : nodule probablement chaud à vérifier en scintigraphie d'emblée, ce caractère fonctionnel avec extinction du parenchyme adjacent n'étant qu'exceptionnellement associé à un cancer) Le dosage de la calcitonine marqueur du cancer médullaire à demander en cas de symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule. Echographie : un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de petites calcifications mais aucun critère échographique n'est suffisamment fiable pour permettre un diagnostic de malignité. On attendra de l'échographie : la mesure exacte de la taille du nodule : indication chirurgicale pour les nodules solides de plus de 3 cm ; permettant une surveillance longitudinale pour les nodules plus petits le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié la recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé. Scintigraphie : seuls les nodules froids sont suspects de cancers (Fig 2) mais ils représentent 85 % des nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment spécifique pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est de moins en moins utilisée pour le diagnostic des nodules est mais reste un examen intéressant dans nodules avec TSH basse. Fig. 2 : nodule thyroïdien froid L'examen clef est la ponction cytologique à l'aiguille fine On ponctionne les nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite est en général d'1 cm. La ponction permet d'analyser des cellules issues du nodule. Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste. Sous réserve d'une technique et d'une interprétation fiable et validée, celle-ci donnera 4 types de résultats : bénin probable permettant de respecter le nodule, malin indiquant formellement la chirurgie ( Fig 3 et 4), douteux notamment dans les lésions vésiculaires ou à cellules de Hurtle faisant discuter la chirurgie (un diagnostic est nécessaire une lésion douteuse ne peut être en général laissée en place), ininterprétable nécessitant une nouvelle ponction. Dans les nodules laissés en place, la ponction thyroïdienne sera renouvelée pour augmenter la fiabilité du diagnostic. Page 5 sur 13

6 Fig 3 : Carcinome papillaire : aspect cytologique calcosphérite Fig. 4 Lésion folliculaire (vésiculaire) suspecte à la cytologie (dans 17 à 54 % il s agit de cancers) 2 d) Traitement Le traitement médical des nodules par hormones thyroïdiennes à dose frénatrice est peu efficace. Il peut être discuté à titre de test, son résultat ne constitue pas un argument permettant de réfuter une étiologie maligne. Page 6 sur 13

7 Le traitement chirurgical consiste en une loboisthmectomie du côté du nodule avec examen extemporané ou examen anatomo pathologique ultérieur qui décidera en fonction des résultats (cancer ou non ) et des facteurs pronostiques de gestes complémentaires: (totalisation, curage, iode 131). 4 e ) Surveillance Tout nodule laissé en place requiert une surveillance longitudinale clinique devant s'assurer de la stabilité des lésions. 5) Les cancers thyroïdiens (étiologie des nodules de la thyroïde) C'est un cancer rare, son incidence dans le registre des cancers de la thyroïde des département de la Marne et des Ardennes est de : 5,57/ /an chez les femmes et de 1,67/ /an chez les hommes : 5 1 Anatomie pathologique (voir annexe) 5 1 1) LES CANCERS D ORIGINE VESICULAIRE LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % LES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTIC - vésiculaire peu différencié - anaplasique : 5 à 10 % 5 1 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) 5 % 5 1 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 % 5 2) La classification TNM aide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitement T TUMEUR Tx tumeur non mesurée T0 tumeur non accessible cliniquement T1 tumeur de moins de 1 cm T2 tumeur entre 1 et 4 cm T3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T4 tumeur dépassant la capsule Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. N GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidence N0 pas de ganglion N1 métastases M METASTASES M0 absence de métastase M1 métastases 5 3) Les facteurs pronostiques La notion de facteur pronostique permet, pour un malade donné, d'évaluer la gravité de son cas et d'adapter la stratégie thérapeutique en fonction de cette gravité. Les facteurs reconnus par la plupart des équipes sont : Page 7 sur 13

8 l'âge supérieur à ans la taille de la tumeur et notamment le stade T4 le type histologique : cancers peu différenciés l'existence de métastase Un score pronostique peut être établi pour chaque malade lors du diagnostic. 5 4) Le diagnostic Les signes cliniques Le plus souvent : nodule isolé (cancer dans moins de 10 % des nodules) Parfois signes évocateurs d'emblée : gêne cervicale, compression, douleur, nodule dur, adénopathies cervicales, flush et diarrhées en rapport avec un cancer médullaire. Les signes locaux sont particulièrement marqués dans les cancers anaplasiques. Parfois, métastases révélatrices plutôt adénopathies cervicales pour les cancers papillaires, métastases à distance pulmonaires et osseuses pour le cancer vésiculaire. La stratégie diagnostique a été exposée dans le chapitre nodules 5-5) Le traitement 5 5 1) La chirurgie Elle a pour objectif de retirer tout le tissu cancéreux cervical, un geste sur la thyroïde est en règle associé à un geste sur les ganglions. Selon les équipes, les protocoles chirurgicaux sont variables, ceux-ci s'adaptent au score pronostique après un inventaire des lésions facilité par l'examen anatomo pathologique extemporané. Le plus souvent, en cas de cancer clinique (lésion de plus de 1 cm) on pratique une thyroïdectomie totale ne laissant que quelques résidus protégeant les parathyroïdes et un curage adapté. Dans les microcancers < 1 cm souvent découverts fortuitement (leur pronostic est excellent et les rechutes sont très rares) sur l'examen anatomopathologique définitif, il est souvent possible de ne pas réopérer les patients, même si le geste pratiqué n'a été que partiel, en se donnant les moyens de la surveillance longitudinale. UN CAS PARTICULIERS Cancer médullaire de la thyroïde (CMT) : thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire complet bilatéral ) Utilisation thérapeutique de l'i 131 après la chirurgie L'I131 est un élément essentiel dans le traitement et la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés à l'exclusion des autres cancers qui ne fixent pas l'iode. Cette méthode permet d'effectuer une radiothérapie métabolique ciblée sur les cellules thyroïdiennes. Après thyroïdectomie totale l'i131 permet l'ablation de tout le tissu thyroïdien cervical restant et le bilan des lésions à distance. Une fois la thyroïde entièrement détruite (préalable indispensable à son efficacité) il pourra être utilisé pour traiter les métastases. Préparation des malades L'administration de l'i131 implique de mettre le patient en hypothyroïdie. L'élévation de la TSH ainsi obtenue, stimule la captation de l'iode par les cellules thyroïdiennes (arrêt du traitement de LT4 pendant 4 Page 8 sur 13

9 semaines, relais éventuel par la T3 dans les 15 premiers jours). S'assurer de l'absence de surcharge iodée (bétadine, cordarone, examens radiologiques avec produits de contraste iodé). L'emploi du thyrogène (TSH humaine recombinante) vient maintenant limiter ces périodes d'hypothyroïdie provoquées. L'hospitalisation en chambre protégée est obligatoire dès que la dose administrée est supérieure à 740 MBq (20 mci) pour recueil des effluents. L'iode radioactif (3,7 GBq = 100 mci) est administré sous forme de gélule. Aucun effet secondaire n'est à redouter tant que les doses cumulées restent faibles, importance de la contraception chez la jeune femme (pas de grossesse avant 1 an). Des mesures de radioprotection rigoureuses doivent être mises en place. Détection scintigraphique Systématique 4 jours après la prise d'iode. Elle permet d'évaluer l'importance du reliquat thyroïdien et d'effectuer un bilan des lésions à distance ) Le traitement frénateur Il est systématique dans les cancers différenciés hormono-sensibles. Les cancers différenciés de la thyroïde sont sensibles à la TSH qui joue un rôle de facteur de croissance. La mise des patients sous thyroxine (le traitement frénateur) a pour but de prévenir ce risque en inhibant la sécrétion hypophysaire de TSH. Le caractère efficace du freinage est jugé sur le dosage de la TSH (< 0,2 µui/ml) sans signe clinique d'hyperthyroïdie (T3l qui reste normale). Bien sûr, le traitement est mis en place quand l'i131 n'est plus indiqué (après le bilan des lésions par scintigraphie) ) Les autres traitements L'irradiation externe Utilisant les hautes énergies, l'irradiation peut être très utile : dans les formes extracapsulaires dans les métastases douloureuses La chimiothérapie Elle est peu ou pas efficace dans les cancers différenciés. La chimiothérapie est une urgence dans les formes anaplasiques. C'est le traitement principal dans les lymphomes de la thyroïde. 6) Surveillance des patients La surveillance va reposer sur les éléments suivants : l'examen clinique, le dosage de la thyroglobuline marqueur biologique du tissu thyroïdien, l'échographie cervicale, la réalisation de scintigraphie corps entier à l'iode 131. D'autres explorations à visée morphologique seront pratiquées en fonctions des résultats de ces examens. 6 1) L'examen clinique Il consiste en la palpation attentive de la région cervicale à la recherche d'une récidive locale et surtout d'adénopathie cervicale. Page 9 sur 13

10 6 2) le dosage de la thyroglobuline La thyroglobuline (Tg) est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde après thyroïdectomie totale. En l'absence de tissu thyroïdien, son taux doit être indétectable. Toute élévation de ce taux indique la persistance d'un processus pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent dans le dosage de la Tg. Le taux de Tg doit être vérifié après sensibilisation par la TSH obtenue par un arrêt du traitement frénateur (4 semaines pour la thyroxine entraînent une stimulation des cellules métastatiques). Cette stratégie permet de détecter des taux de Tg élevés chez 6 % des patients semblant indemnes de toute récidive ou métastase. 6 3) les scintigraphies corps entier à l'iode 131 Elles sont à visée diagnostique et les doses utilisées, de 74 à 185 MBq (2 à 5 mci) selon les centres, ne nécessitent pas d'hospitalisation. Elles ne peuvent être réalisées qu'après arrêt du traitement frénateur 4 semaines auparavant ou sous thyrogen. La scintigraphie corps entier est réalisée 3 jours après l'administration de l'iode 131, à l'aide d'une gamma-caméra. 6 4) Les examens morphologiques L'échographie cervicale : c'est l'examen majeur de surveillance quand du tissu thyroïdien a été laissé en place. Elle détecte les récidives locales et les adénopathies. Quand la scintigraphie détecte une lésion son volume est précisé par un examen morphologique ciblé. Certaines métastases ne sont pas fonctionnelles, c'est-à-dire qu'elles ne fixent pas l'iode 131. Se pose alors le problème de leur localisation lorsqu'elles ne sont révélées que par une élévation de la Tg. La recherche de ces métastases reposent sur les examens morphologiques : recherche d'une récidive locale par échographie cervicale, radio pulmonaire, scanner cervicomédiastinal et thoracique, scintigraphie osseuse, échographie hépatique, scanner cérébral. La sur veillance est réalisée selon un rythme qui répond à des protocoles précis Cette attitude est modulable en fonction du groupe pronostique dans lequel se trouve le patient, allégée pour les patients du groupe de bon pronostic. Cette surveillance est maintenue à vie. 7) Les métastases La fréquence des métastases varie de 10 à 20 % selon les séries. La présence de métastases à distance dans les cancers différenciés de la thyroïde aggrave considérablement le pronostic vital puisque seulement 23 % des patients sont vivants à 10 ans, alors que le taux de survie à 10 ans, en l'absence de métastases varie de 78 à 98 % selon les études. Elles sont découvertes dans la moitié des cas au moment du diagnostic. Elles sont localisées par ordre de fréquence décroissante : au poumons, à l'os, parfois aux 2 sites, plus rarement métastases cérébrales, hépatiques, exceptionnellement cutanées. Seuleument 2/3 des métastases sont fixantes Les signes radiologiques : Les métastases pulmonaires peuvent être infraradiologiques découvertes par la scintigraphie à l'iode 131. Parmi les métastases osseuses isolées, seulement 11 % sont découvertes à un stade infraradiologique. Les métastases infra-radiologiques fixant l'iode 131 peuvent être contrôlées par cette radiothérapie métabolique. Pour les autres lésions de multiples traitements doivent être discutés. Page 10 sur 13

11 CONCLUSION La prise en charge du cancer de la thyroïde est particulièrement bien codifiée. 2 groupes de patients s'opposent. Les plus nombreux ont un cancer thyroïdien bien différencié sans métastase, de bon pronostic. Quand cela est nécessaire, l'iode 131 permet un traitement spécifique in situ. Le traitement frénateur est un des éléments du contrôle à long terme. Par contre, quelques patients ont un cancer peu différencié, qui fixe peu ou mal l'iode et dans ce groupe le cancer de la thyroïde demeure d'évolution redoutable. Page 11 sur 13

12 Classification OMS des tumeurs de la thyroïde 1988 I - TUMEUR PRIMITIVES 1) Tumeurs épithéliales Bénignes Adénomes vésiculaires - normovésiculaire, macrovésiculaire et microvésiculaire et trabéculaire, atypique à cellules oxyphiles Malignes Carcinomes différenciés de la thyroide d'origine vésiculaire Carcinome papillaire et variantes Carcinome vésiculaire et variantes - minimal invasif (encapsulé) - largement infiltrant Carcinome médullaire dérivé des cellules C - forme sporadique - forme familiale Carcinome indifférencié (anaplasique) de la thyroïde Autres carcinomes : - Carcinomes épidermoïdes, etc... 2) Tumeurs non épithéliales - Hémangio-endothéliome malin, etc... 3) Lymphomes malins hodgkiniens et lymphomes malins non hodgkiniens II - TUMEURS SECONDAIRES : METASTASES Principales causes de nodule solitaire dans la thyroïde Page 12 sur 13

13 ?? Adénomes vésiculaires - macrovésiculaire (colloïde) - microvésiculaire, trabéculaire, à cellules oxyphiles, atypique?? Kystes - colloïde, simple, hémorragique.?? Thyroïdites - thyroïdite aiguë et subaiguë (granulomateuse) - thyroïdite lymphocytaire de type Hashimoto - thyroïdite de Riedel?? Carcinomes - carcinome papillaire et ses variantes - carcinome vésiculaire et ses variantes - carcinome médullaire - carcinome anaplasique - lymphome malin non hodgkinien - métastases (cancer du rein, du sein, etc...) Page 13 sur 13