POUR OBTENIR UN EXEMPLAIRE DE CE DOCUMENT : Ministère de la Famille et des Aînés

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4 RÉALISATION DU COMITÉ DE PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES SERVICES DE GARDE À L ENFANCE DU QUÉBEC (CPISGEQ), MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX CETTE VERSION DU GUIDE A ÉTÉ RÉDIGÉE PAR : Michèle Tremblay, M.D., Direction de santé publique de Montréal, membre du CPISGEQ et responsable du groupe de travail Denise Décarie, M.D., Direction de santé publique des Laurentides Dominique Tremblay, M.D., Direction de santé publique de la Montérégie LES MEMBRES DU CPISGEQ QUI ONT REVU, COMMENTÉ ET APPROUVÉ CETTE TROISIÈME VERSION (2007) SONT : Élisabeth Bisson, inf., B. Sc. Chantale Boucher, M.D., pédiatre, Direction de santé publique de Lanaudière Pierre Déry, M.D., pédiatre-infectiologue, Centre hospitalier universitaire de Québec (pavillon CHUL) Valérie Lamarre, M.D., pédiatre-infectiologue, Hôpital Sainte-Justine Diane Lambert, M.D., présidente du Comité, Direction de santé publique de Laval Louise Poirier, M.D., microbiologiste-infectiologue, Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont Caroline Quach, M.D., pédiatre, microbiologiste-infectiologue, Institut national de santé publique du Québec Josée Roy, M. Ps., ministère de la Famille et des Aînés Lyne St-Martin, inf., B. Sc. CIC, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Lucie St-Onge, inf., ministère de la Santé et des Services sociaux Louise T. Paquin, inf., secrétaire du Comité Julio Soto, M.D., Ph. D., Institut national de santé publique du Québec Michèle Tremblay, M.D., Direction de santé publique de Montréal CERTAINES SECTIONS DU GUIDE ONT AUSSI ÉTÉ REVUES ET COMMENTÉES PAR : Danielle Ramsay, M. Sc., microbiologiste, ministère de l Agriculture, des Pêcheries et de l Alimentation du Québec Monique Landry, M.D., responsable du Groupe sur l acte vaccinal, ministère de la Santé et des Services sociaux Johanne Gauthier, Ph. D., anciennement du ministère de la Famille, des Aînés et de la Condition féminine Stéphane Caron, M.D., Direction de santé publique de la Côte-Nord Mylène Trottier, M.D., Institut national de santé publique du Québec ÉDITION : Direction des relations publiques et des communications Ministère de la Famille et des Aînés Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes POUR OBTENIR UN EXEMPLAIRE DE CE DOCUMENT : Ministère de la Famille et des Aînés 425, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 4Z1 600, rue Fullum, Montréal (Québec) H2K 4S7 Numéros de téléphone : Région de Québec : Ailleurs au Québec : Courriel : famille@mfa.gouv.qc.ca Consultation du document sous la rubrique «Publications» du site Internet ISBN Dépôt légal - Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2007 Bibliothèque et Archives Canada, 2007 Gouvernement du Québec

5 Avant-propos En 1991, un premier guide de prévention des infections destiné aux responsables d un service de garde du Québec a été publié. Une première mise à jour a été effectuée en Le document actuel constitue la seconde mise à jour, rendue nécessaire par la mise à jour du Protocole d immunisation du Québec en 2004, l arrivée de nouveaux vaccins, l avancement des connaissances sur les maladies infectieuses et la réorganisation du réseau de la santé. Tout comme les éditions précédentes, le nouveau document a pour but de présenter des recommandations uniformes et concises visant la protection des personnes travaillant en service de garde à l enfance. Il précise aussi le rôle que pourraient jouer les centres de santé et de services sociaux (CSSS), mission CLSC, les directions de santé publique et les services de garde à l enfance dans l application de ces recommandations. Le texte est divisé en cinq parties. La première regroupe les mesures générales pour le contrôle de l état de santé des personnes travaillant en service de garde, y compris les stagiaires. La deuxième explique les principes de la transmission des infections, pierre angulaire de toutes les mesures nécessaires à la prévention des infections dans les services de garde à l enfance, lesquelles sont précisées dans la troisième partie (pratiques de base autant individuelles que collectives). La quatrième partie présente les risques et les mesures à prendre en cas d exposition au sang dans un service de garde et, finalement, il y a présentation de sites Internet que peuvent consulter les travailleurs. Les mesures recommandées dans le présent document doivent donc être appliquées par les personnes travaillant dans les services de garde à l enfance, y compris les stagiaires. Les gestionnaires des services de garde et des bureaux coordonnateurs de la garde en milieu familial agréés doivent favoriser et mettre en œuvre ces mesures, soutenues par les CSSS, mission CLSC, et les directions de santé publique. Ces mesures sont essentielles, tant pour la santé des enfants que pour celle des travailleurs.

6 Table des matières 1. CONTRÔLE DE L ÉTAT DE SANTÉ Tenue de dossiers Vérification de l état immunitaire et mise à jour des vaccins... 7 Importance de la vaccination des personnes travaillant en service de garde... 7 Vaccination des personnes travaillant en service de garde... 8 Vaccination des stagiaires Examen médical relatif aux maladies infectieuses Signalement des infections Politique d exclusion du personnel pour maladie infectieuse transmissible Travailleuses enceintes ou qui allaitent TRANSMISSION DES INFECTIONS DANS LES SERVICES DE GARDE A L ENFANCE PRATIQUES DE BASE ET A UTRES MESURES DE PRÉVENTION DES INFECTIONS Pratiques de base Lavage des mains Lavage des mains sans eau Hygiène respiratoire Port de gants Manipulation sécuritaire des objets piquants ou tranchants Nettoyage et désinfection des objets et des surfaces de l environnement Mesures d hygiène pour la préparation et le service des aliments Enseignement des mesures d hygiène MALADIES TRANSMISSIBLES PAR LE SANG EN SERVICE DE GARDE Risques en cas de morsure Risques en cas de blessure ou d accident (incluant les piqûres d aiguille) Risques en cas de partage de brosse à dents Risques d infection en cas d exposition significative au VHB, au VHC ou au VIH Conduite recommandée en cas d exposition au sang FORMATION DES TRAVAILLEURS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES... 24

7 Liste des annexes ANNEXE A : Relevé de l état immunitaire des personnes travaillant en service de garde, en l absence de carnet de vaccination Résumé à l usage de l infirmière ou du médecin ANNEXE B : Calendrier de vaccination adapté aux adultes ANNEXE C : Maladies infectieuses évitables par la vaccination ANNEXE D : Liste des maladies transmissibles devant être signalées au gestionnaire du service de garde par les travailleurs et les stagiaires infectés ANNEXE E : Lavage des mains ANNEXE F : Atchoum! Microbes rebelles, aux poubelles! ANNEXE G : Port des gants et autres mesures de prévention ANNEXE H : Aide mémoire : Nettoyage et désinfection dans un milieu de garde ANNEXE I : Règles d hygiène et de salubrité pour la manipulation des aliments ANNEXE J : Les pannes d électricité et vos aliments : quoi garder et quoi jeter?

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9 1. CONTRÔLE DE L ÉTAT DE SANTÉ 1.1 TENUE DE DOSSIERS Pour chaque travailleur ou stagiaire, le gestionnaire du service de garde doit conserver et tenir à jour un dossier individuel contenant notamment les renseignements sur (voir l annexe A) : b les vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la rubéole, les oreillons, la varicelle et l influenza, précisant la date de l administration et le nom des vaccins; b les vaccins contre les hépatites A et B (s ils ont été administrés), même s ils ne sont pas recommandés systématiquement pour les travailleurs en service de garde; b les résultats d analyses sérologiques pertinentes, si disponibles (rougeole, rubéole, varicelle, hépatite B); b s il y a lieu, une attestation médicale certifiant un diagnostic de rougeole (avant 1996). Ces renseignements sont confidentiels et devraient aussi être inscrits dans le carnet de santé des personnes travaillant en service de garde et des stagiaires. 1.2 VÉRIFICATION DE L ÉTAT IMMUNITAIRE ET MISE À JOUR DES VACCINS (1,2) 1 IMPORTANCE DE LA VACCINATION DES PERSONNES TRAVAILLANT EN SERVICE DE GARDE En raison du nombre de personnes qui les fréquentent et de la nature des contact s, les services de garde à l enfance constituent des milieux propices à la transmission des infections. L application de mesures de prévention des infections y est donc essentielle, et la vaccination des personnes travaillant en service de garde est l une des plus efficaces de ces mesures. Elle protège l individu ainsi que les personnes de son entourage qui, en raison de leur jeune âge ou de contre-indications médicales, ne peuvent être vaccinées. De plus, la femme en âge de procréer qui est vaccinée protégera son fœtus contre les risques liés à certaines maladies évitables par la vaccination. Tous les adultes devraient être immunisés contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la rubéole et les oreillons. De plus, les personnes travaillant en service de garde, y compris les stagiaires, devraient être immunisées contre la varicelle et l influenza. Le vaccin contre l influenza doit être administré annuellement, de préférence à l automne; il est offert à partir du mois de novembre. Chez les travailleurs sans histoire antérieure connue de varicelle ou avec une histoire douteuse, il est justifié de procéder à un dépistage (prise de sang pour la recherche d anticorps) avant d amorcer la vaccination, car l immunité contre la varicelle est démontrée chez 70 à 95 % de ces personnes. Par contre, les travailleurs avec une histoire connue de varicelle n ont besoin ni de dépistage ni de vaccination. 1. Les chiffres entre parenthèses renvoient à la bibliographie. 7

10 Les vaccins contre l hépatite A et l hépatite B ne sont pas recommandés de façon systématique dans les services de garde à l enfance. L annexe B présente le calendrier de vaccination adapté aux adultes. La vaccination n est pas obligatoire au Québec et constitue une mesure volontaire de protection personnelle qui protège les adultes et les enfants contre certaines maladies en brisant la chaîne de transmission. Un stagiaire devrait avoir reçu les vaccins recommandés. L établissement d enseignement a la responsabilité de s assurer que le statut vaccinal du stagiaire est conforme aux recommandations. Même si la vaccination n est pas obligatoire, le service de garde a la possibilité de refuser d accueillir un stagiaire qui ne répond pas aux exigences. Tel qu il est recommandé dans les établissements de santé (3), on peut ne pas retarder l entrée en fonction d un stagiaire ou d un travailleur qui n a pas complété la démarche de vaccination. Cependant, celle-ci devra être complétée le plus tôt possible. L annexe C fait un survol de certaines maladies infectieuses évitables par la vaccination. VACCINATION DES PERSONNES TRAVAILLANT EN SERVICE DE GARDE L immunisation des personnes travaillant en service de garde implique le relevé et l évaluation de l état immunitaire et la mise à jour des vaccins. 1. Le relevé est la transcription dans le dossier individuel des données contenues dans le carnet de santé. Il est fait par le gestionnaire du service de garde ou par une autre personne désignée travaillant au service de garde. Il permet de connaître l état de protection des personnes contre certaines infections évitables par la vaccination. En cas d éclosion, cette information permettra une application plus rapide des mesures de prévention et de contrôle qui sont recommandées. 2. L évaluation de l information sur l état immunitaire de chaque personne travaillant en service de garde peut se faire selon deux scénarios : b Avant l embauche : la personne désirant travailler en service de garde consultera une infirmière ou un médecin qui évaluera son état immunitaire. Pour faciliter cette démarche, elle peut remettre une copie des annexes A et B de ce document au médecin ou à l infirmière consulté. b En cours d emploi : si le service de garde est visité par une infirmière du CSSS, mission CLSC, celle-ci peut faire l évaluation de l état immunitaire. Autrement, la personne qui travaille dans un service de garde consultera un médecin ou une infirmière et, pour faciliter cette démarche, lui remettra une copie des annexes A et B de ce document. 3. La mise à jour des vaccins des personnes travaillant en service de garde se fait soit au CSSS, mission CLSC, situé dans leur secteur de résidence, soit au CSSS, mission CLSC, situé dans le secteur du milieu de travail s il y a entente locale, soit chez leur médecin traitant. Toute nouvelle dose de vaccin reçue doit être inscrite dans le carnet de vaccination. Le gestionnaire du service de garde voit à ce que chaque personne fasse mettre à jour ses vaccins et inscrit les données dans son dossier. Le relevé de l état immunitaire et le résumé à l usage de l infirmière ou du médecin figurant à l annexe A sont utiles pour évaluer l état immunitaire des personnes travaillant en service de garde. VACCINATION DES STAGIAIRES Les activités relatives à l immunité des stagiaires relèvent de l établissement d enseignement et non du service de garde. Dans la plupart des établissements d enseignement, on recommande aux étudiants en techniques d éducation à l enfance, avant le début des stages, de faire évaluer leur état immunitaire et de mettre à jour leurs vaccins. Le stagiaire a la responsabilité de fournir au service de garde tous les éléments relatifs à son état immunitaire. 8

11 1.3 EXAMEN MÉDICAL RELATIF AUX MALADIES INFECTIEUSES L examen médical avant l embauche n est pas obligatoire en service de garde. Cependant, pour obtenir une reconnaissance à titre de personne responsable d un service de garde en milieu familial, on doit prouver qu on a une bonne santé physique et mentale, attestée par un certificat médical. Quant à la personne qui assiste le responsable, elle doit aussi prouver qu elle a une bonne santé physique et mentale (4). En cas de doute sur l état de santé d une personne travaillant en service de garde en ce qui concerne les maladies infectieuses transmissibles (voir liste à l annexe D), le gestionnaire du service de garde peut à tout moment demander un examen médical. Le contenu de l examen, y compris la date du retour au travail (s il y a eu arrêt de travail), est laissé à la discrétion du médecin. 1.4 SIGNALEMENT DES INFECTIONS Les travailleurs et les stagiaires atteints d une infection transmissible faisant partie de la liste des infections nommées dans l annexe D doivent en faire part le plus rapidement possible au gestionnaire du service de garde. Ces infections peuvent requérir la mise en place de mesures de prévention et de contrôle. Bien que l obligation de signaler les maladies à déclaration obligatoire (MADO) à la Direction de santé publique incombe au médecin ou au laboratoire, il est fortement suggéré que le gestionnaire du service de garde rapporte rapidement au CSSS, mission CLSC, ou à la Direction de santé publique ces maladies (voir infections désignées par un astérisque à l annexe D) quand elles lui sont signalées, afin d accélérer l application des mesures de contrôle, s il y a lieu. De plus, par l article 94 de la Loi sur la santé publique du Québec (5), «les directeurs d établissements qui constituent des milieux de travail ou des milieux de vie, notamment [ ] les centres de la petite enfance et autres services de garde, [ ] peuvent signaler au directeur de santé publique de leur territoire les situations où ils ont des motifs de croire qu il existe une menace à la santé des personnes qui fréquentent ces endroits». 9

12 1.5 POLITIQUE D EXCLUSION DU PERSONNEL POUR MALADIE INFECTIEUSE TRANSMISSIBLE (6) Avant d exclure un travailleur ou de remplacer un responsable d un service de garde en milieu familial, il faut tenir compte de la nature et de la gravité des symptômes et des activités de la personne à l intérieur du service de garde. Une vigilance plus grande s impose pour les personnes affectées à la préparation des repas ou qui travaillent en pouponnière. L examen médical et l exclusion peuvent être nécessaires dans plusieurs situations, par exemple si un travailleur se présente avec les symptômes ou signes suivants : b Infection respiratoire aiguë, si la maladie limite la capacité du travailleur à s occuper correctement des enfants (7). b Gastro-entérite (vomissements, diarrhées). On doit considérer comme infectieuse une diarrhée aiguë sans cause évidente, même sans fièvre. Un examen microbiologique des selles pour la recherche de bactéries, de parasites et, dans certains cas, de virus, peut être nécessaire. Les personnes qui manipulent des aliments doivent être exclues du travail jusqu à 48 heures après l arrêt des symptômes (vomissements, diarrhées et crampes abdominales) ou pour une période plus longue, selon l agent infectieux identifié grâce aux cultures de selles. Les autres travailleurs (gestionnaires, éducateurs) peuvent être réintégrés au travail dès la fin des diarrhées (7). b Infection de la peau (ex. : impétigo sur les mains ou le visage). Une recherche de bactéries pathogènes peut s avérer nécessaire, particulièrement si la personne manipule des aliments. Si un manipulateur d aliments souffre d une infection cutanée aux mains, aux avantbras ou au visage, il s abstiendra de préparer ou de servir des aliments, jusqu à guérison de son infection. De plus, les travailleurs et stagiaires atteints d une infection transmissible nommée à l annexe D peuvent, dans certains cas, être retirés temporairement du travail, selon les recommandations du CSSS, mission CLSC, ou de la Direction de santé publique. À la suite de l exclusion pour une maladie infectieuse aiguë, le service de garde devrait exiger du travailleur un certificat médical indiquant la date prévue de son retour au travail. Si l exclusion est une recommandation de la Direction de santé publique ou du CSSS, mission CLSC, une note concernant la date de retour peut être nécessaire. 1.6 TRAVAILLEUSES ENCEINTES OU QUI ALLAITENT Les services de garde à l enfance sont des endroits où il peut y avoir transmission de certaines maladies infectieuses à des femmes enceintes, autant les travailleuses et les gestionnaires que les mères des enfants qui fréquentent ces services de garde. Les virus qui peuvent le plus souvent causer des complications pour la mère ou le fœtus sont ceux de la rougeole, de la rubéole, des oreillons, de la varicelle, le cytomégalovirus et le parvovirus. Au Québec, l article 40 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (8) recommande d affecter la travailleuse enceinte à des tâches qui écartent tout danger pour elle ainsi que pour l enfant à naître. Si cela s avère impossible, le retrait préventif du milieu de travail sera indiqué. La travailleuse doit d abord s adresser au médecin qui suit sa grossesse, lequel consultera le directeur de santé publique ou le médecin que ce dernier désigne. Le médecin désigné jugera des mesures nécessaires, après l évaluation des conditions de travail de la requérante. Toute femme enceinte, qu elle soit ou non admissible au programme Pour une maternité sans danger, doit appliquer rigoureusement les pratiques de base (cf. section 3.1), et ses conditions de travail devraient être modifiées de façon à diminuer les risques. Une travailleuse qui allaite peut faire évaluer les risques présents dans son milieu avant d y être réintégrée. Pour ce faire, elle doit s adresser à son médecin, qui consultera le directeur de santé publique ou le médecin que ce dernier désigne. 10

13 2. TRANSMISSION DES INFECTIONS DANS LES SERVICES DE GARDE À L ENFANCE (2) Les véhicules qui permettent aux agents infectieux de se transmettre sont : b les gouttelettes provenant des voies respiratoires; b les mains, les objets et les surfaces de l environnement; b les liquides biologiques, en l occurrence les selles, l urine, la salive et le sang. L immaturité du système immunitaire des enfants, la promiscuité dans les services de garde, le fait que les toutpetits portent régulièrement des objets à la bouche, que plusieurs d entre eux sont encore aux couches et qu ils n ont pas acquis de bonnes habitudes d hygiène, sont quelques-uns des facteurs qui font des services de garde à l enfance des milieux propices à la transmission des infections. Le nombre de microbes nécessaires pour causer une infection et leur pouvoir de rendre la personne malade représentent des facteurs déterminants pour le développement d une infection. Plusieurs autres facteurs, tant dans l environnement intérieur qu extérieur (exemple : les politiques de nettoyage des objets et des surfaces), influencent la capacité de se transmettre de la majorité des virus et bactéries. Pour rompre la chaîne de transmission des infections en service de garde, on doit adopter et appliquer rigoureusement des mesures de prévention et de contrôle des infections, mesures décrites tout au cours du présent document. 11

14 3. PRATIQUES DE BASE ET AUTRES MESURES DE PRÉVENTION DES INFECTIONS 3.1 PRATIQUES DE BASE (9) Les pratiques de base sont des mesures préventives qui diminuent les risques d exposition au sang et aux autres liquides biologiques (gouttelettes, selles, sécrétions) dans le but de diminuer les risques de transmission des infections. Parmi les pratiques de base, certaines visent principalement le travailleur. Elles sont appelées mesures «individuelles» de prévention : b Le lavage des mains b L hygiène respiratoire b Le port de gants En vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (8), l employeur doit s assurer que les travailleurs comprennent l utilité de chacune de ces mesures et qu ils ont été formés adéquatement pour les mettre en pratique. De plus, les produits nécessaires (savon, gants et papiers mouchoirs) doivent être fournis par l employeur en quantité suffisante. D autres pratiques de base sont liées à l organisation du travail et du milieu. Elles sont appelées mesures «collectives» de prévention. Ces mesures sont sous la responsabilité de l employeur : b La manipulation sécuritaire des objets piquants ou tranchants. b Le nettoyage et la désinfection des objets et des surfaces de l environnement. Toutes les mesures préventives, autant individuelles que collectives, doivent être appliquées en tout temps. Chacune de ces mesures préventives sera détaillée dans les prochaines pages. LAVAGE DES MAINS (CF. ANNEXE E) (7, 10) Les mains sont le principal véhicule de transmission des infections. Le lavage rigoureux des mains est la mesure d hygiène la plus efficace pour diminuer la transmission des maladies infectieuses. Quand faut-il se laver les mains? b En arrivant au service de garde et en le quittant. b Avant et après avoir mangé ou manipulé des aliments. b Après être allé aux toilettes ou avoir aidé un enfant à y aller. b Après chaque changement de couche. b Avant de faire un pansement et après l avoir fait. b Avant de préparer un médicament et après l avoir administré. b Après avoir touché une surface sale ou du matériel souillé. b Après avoir joué dehors. b Après s être mouché ou avoir aidé un enfant à se moucher. b Après avoir éternué ou toussé. b Après avoir jeté des déchets. b Après avoir été en contact avec un liquide biologique (sang, sécrétions nasales ), même si l on a porté des gants. b Chaque fois qu on le juge nécessaire. 12

15 Deux documents peuvent servir d outils pour enseigner la technique de lavage des mains aux enfants d âge préscolaire : b La vidéocassette et le DVD Bye-bye les microbes, de l Office des services de garde à l enfance (1989), en vente aux Publications du Québec. b Le disque compact À l eau les microbes!, de l Association des diététistes du Québec (2003), en vente aux Publications du Québec. LAVAGE DES MAINS SANS EAU (CF. ANNEXE E) (11) Le rince-mains est une solution antiseptique à base d alcool qui s applique sans eau. Il se présente généralement sous forme semi-liquide ou en gel et contient un émollient qui le rend moins irritant pour la peau. Il faut se rappeler que le lavage des mains avec de l eau et du savon demeure la mesure privilégiée dans les services de garde. Cependant, les travailleurs devraient utiliser un rince-mains antiseptique quand il n y a pas de lavabo à proximité (ex. : durant une sortie à l extérieur). De plus, durant une éclosion de gastro-entérite dans le service de garde, il est recommandé d utiliser un rince-mains antiseptique en alternance avec un lavage fréquent des mains à l eau et au savon. Le lavage des mains avec un rince-mains diminue efficacement et rapidement le nombre de bactéries à la surface de la peau. Par contre, les mains souillées par des liquides biologiques (urine, selles, sang, sécrétions) ou d autres saletés doivent être lavées préalablement avec de l eau et du savon, car ces matières peuvent diminuer l efficacité du rince-mains. Enfin, les rince-mains antiseptiques sont certainement utiles en service de garde, mais ils sont plus appropriés pour les travailleurs que pour les enfants. Les mains des adultes sont en effet moins sales que celles des enfants, le produit est par conséquent plus efficace dans leur cas. De plus, l application d un rince-mains, chez les enfants, doit être faite par un adulte. HYGIÈNE RESPIRATOIRE (CF. ANNEXE F) (2) Dans le but de diminuer les risques de transmission d agents infectieux retrouvés dans les voies respiratoires, certaines mesures d hygiène respiratoire sont recommandées. Ces mesures s appliquent en cas de toux, de mouchage et d éternuement. La technique de mouchage comporte les étapes suivantes : 1. Utiliser suffisamment de papiers mouchoirs pour que les doigts ne touchent pas aux sécrétions. 2. Couvrir le nez et les narines. 3. Souffler doucement, une narine à la fois en obstruant l autre, afin d empêcher les sécrétions nasales de pénétrer dans les trompes d Eustache et de provoquer des infections de l oreille. 4. Jeter les mouchoirs à la poubelle. 5. Se laver les mains. De préférence, on devrait utiliser des mouchoirs de papier en cas d éternuement, s ils sont facilement accessibles. De plus, il faut apprendre aux adultes et aux enfants à utiliser le pli du coude ou le haut de la manche, près de l épaule, quand ils toussent ou éternuent, lorsqu il n y a pas de papiers mouchoirs à proximité. Avec cette méthode, les mains ne sont pas contaminées, et le risque de propagation dans l environnement est réduit de beaucoup. PORT DE GANTS (CF. ANNEXE G) (2, 6) Une peau saine est la barrière la plus efficace pour se protéger contre les infections. Le port de gants jetables (vinyle ou latex) est recommandé pour prévenir des maladies qui peuvent être transmises lorsqu il y a contact entre le sang d une personne et des lésions cutanées (exemples : écorchure, eczéma, etc.) chez la personne qui donne des soins. En service de garde, les gants sont particulièrement recommandés si : b un contact avec du sang est prévisible et, encore plus, si les mains présentent une maladie ou un bris cutané (comme une plaie fraîche de moins de 24 heures ou des lésions cutanées); b la quantité de sang est assez importante pour traverser ce qu on utilise pour l éponger (essuie-tout, mouchoir), par exemple en cas de saignement de nez. Si la quantité de sang est minime, dans le cas d une petite écorchure par exemple, le port des gants n est pas essentiel; b pendant le changement d un pansement souillé (de sang ou de tout autre liquide biologique) chez un enfant. Il est important de noter que l absence de gants ne doit jamais retarder les premiers soins. Le lavage des mains demeure nécessaire après tout contact avec du sang ou avec un liquide biologique teinté de sang, qu il y ait eu port de gants ou non. 13

16 Pendant le changement de couche, le port de gants est recommandé seulement si la personne qui change la couche a des blessures non cicatrisées aux mains ou si l enfant a une diarrhée ou du sang dans ses selles. Il faut enlever les gants dès que la tâche est terminée ou interrompue et se laver les mains adéquatement. Il faut éviter de toucher avec les gants d autres objets, comme un téléphone ou un crayon, qui seraient alors contaminés. Après chaque utilisation, les gants souillés de sang doivent être jetés à la poubelle après avoir été mis dans un sac de plastique fermé hermétiquement. Les services de garde doivent prendre les dispositions nécessaires pour que des gants jetables soient facilement accessibles en tout temps : b dans chacune des aires de jeux; b dans la cuisine; b dans le bureau du gestionnaire du service de garde; b dans chacune des trousses de premiers secours qu apportent avec eux les travailleurs pendant les sorties organisées; b dans les poches des travailleurs quand ils sortent à l extérieur des limites du service de garde avec les enfants. Les gants doivent être rangés hors d atteinte des enfants. Il est à noter que des allergies aux gants de latex peuvent survenir. Elles se manifestent, la plupart du temps, par des problèmes cutanés de diverses intensités. Les personnes présentant de telles allergies peuvent utiliser des gants exempts de latex (gants en vinyle, en nitrile ou faits d autres matériaux). Les gants de caoutchouc réutilisables employés pour désinfecter les surfaces souillées doivent être lavés et désinfectés avant d être réutilisés. Ces gants ne sont pas recommandés pour les premiers secours. MANIPULATION SÉCURITAIRE DES OBJETS PIQUANTS OU TRANCHANTS (2) Au service de garde, il est important d éviter qu il y ait des objets piquants ou tranchants pouvant occasionner des blessures et des saignements (jouets brisés, couteaux, ciseaux à bouts pointus). De plus, lorsqu un objet piquant ou tranchant est trouvé (par exemple, une aiguille dans un parc), il ne doit pas être ramassé à mains nues dans la mesure du possible. L utilisation d une pince ou d une petite pelle est recommandée. Par la suite, l objet tranchant ou piquant doit être jeté dans un contenant rigide résistant aux perforations. Les éducateurs devraient bien expliquer aux enfants l importance de ne pas toucher ou ramasser un objet piquant ou tranchant, mais d aviser un éducateur immédiatement de sa présence. NETTOYAGE ET DÉSINFECTION DES OBJETS ET DES SURFACES DE L ENVIRONNEMENT (6) En service de garde, la majorité des objets et des surfaces sont touchés fréquemment et peuvent être souillés de matières organiques (sécrétions, sang, salive, selles, urine, etc.). Ces surfaces ou objets, même s ils ne sont pas visiblement souillés, doivent régulièrement être nettoyés, puis désinfectés, en deux étapes séparées. Le gestionnaire d un service de garde (4) doit s assurer que les locaux, l équipement, le mobilier et le matériel de jeu sont maintenus propres et qu ils sont désinfectés régulièrement, à la fréquence recommandée (cf. annexe H), en dehors de la présence des enfants. Le nettoyage (12) Le nettoyage vise à faire disparaître les saletés d une surface. Il s effectue en utilisant un savon et de l eau, et en frottant la surface vigoureusement, afin d éliminer les matières organiques et la majorité des microbes (bactéries, virus, champignons) qui risquent de causer des infections. Si cette opération n est pas faite correctement, la saleté laissée sur la surface empêchera le désinfectant de bien agir. Le nettoyage doit obligatoirement précéder l étape de la désinfection. La désinfection (12) La désinfection, qui suit toujours le nettoyage, vise à supprimer les microbes. La solution désinfectante recommandée de façon courante est celle préparée avec de l eau javellisée à une concentration de un pour dix : ajouter une partie d eau de Javel d usage domestique d une concentration de 5,25 % à neuf parties d eau. Cette solution de chlore peut être conservée deux semaines à la température de la pièce, dans un contenant opaque fermé hermétiquement. On doit ranger cette solution hors de la portée des enfants. De plus, une certaine prudence est recommandée au moment de la vaporisation, car l eau de Javel, même diluée, est irritante pour les voies respiratoires et les yeux. De plus, elle peut altérer les vêtements et être corrosive pour les métaux. La solution doit être en contact avec l objet ou la surface à désinfecter environ deux à trois minutes. Il faut ensuite rincer à fond, particulièrement toute surface susceptible d être en contact avec des aliments et tout objet que l enfant porte à sa bouche. Il est à noter que des concentrations d eau de Javel plus diluées peuvent être efficaces, dans certaines circonstances. La durée de temps de contact et la fréquence de préparation des solutions sont alors modifiées. 14

17 Si d autres produits désinfectants sont utilisés, ces derniers doivent être en contact avec toute la surface à désinfecter pendant la durée recommandée par le fabricant. Les désinfectants sont aussi appelés «germicides» ou «bactéricides» et doivent être utilisés selon les instructions du fabricant. Les produits vendus pour la désinfection de la peau ne doivent pas être utilisés comme désinfectants pour les surfaces, les jouets ou autres objets, car leur formule et leurs mécanismes d action sont différents. Malgré la présence sur le marché de plusieurs produits, l eau de Javel diluée demeure le désinfectant recommandé pour les milieux de garde en raison de son efficacité contre la majorité des germes, incluant les virus, de son prix abordable et de sa facilité d accès. La désinfection des objets, du matériel ou de l équipement du service de garde doit être faite régulièrement. Une affiche intitulée Aide-mémoire : Nettoyage et désinfection dans un milieu de garde est offerte par le ministère de la Famille et des Aînés. Il s agit d une liste de vérification des principaux éléments à nettoyer et à désinfecter sur une base quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle. Cette affiche est reproduite à l annexe H. Les vêtements tachés de sang sont d abord rincés à l eau froide, puis lavés normalement à l eau chaude savonneuse. Il existe des produits dits «détergents-désinfectants» qui, selon les recommandations du fabricant, permettent d effectuer le nettoyage et la désinfection en une seule étape. Ces produits ne sont pas efficaces sur des surfaces visiblement souillées MESURES D HYGIÈNE POUR LA PRÉPARATION ET LE SERVICE DES ALIMENTS 2 (2, 6) Tout manipulateur d aliments devrait respecter les mesures suivantes : b Ne pas fumer dans la cuisine. L usage du tabac est interdit dans la cuisine comme partout ailleurs dans le service de garde (13). En milieu familial, il est interdit de fumer aux heures où les personnes qui offrent ces services y reçoivent les enfants. b Se laver les mains et se brosser les ongles avant de toucher les aliments et entre la manipulation des aliments crus (surtout pour la viande et le poisson) et des aliments cuits, après être allé aux toilettes, avoir toussé, éternué ou avoir touché une surface sale. Le lavage des mains doit se faire dans un évier différent de celui qui sert au lavage ou au trempage des aliments. b Porter un tablier propre, couvrir entièrement ses cheveux à l aide d un filet ou d un couvre-chef; ne porter ni bijoux (bague, montre, bracelet) ni vernis à ongles. b Ne pas changer les couches d un enfant ni l aider à aller aux toilettes. En milieu familial, le responsable devrait effectuer ces tâches à l extérieur de la cuisine et du coin repas et en dehors des moments de préparation et de service de la nourriture. De plus, il devrait ensuite se laver les mains minutieusement dans un évier différent de celui qui sert à la préparation des aliments. b Laver puis désinfecter le plan de préparation des aliments après chaque usage et entre la manipulation des viandes crues et celle des viandes cuites. La désinfection est particulièrement importante si on vient de manipuler un aliment cru 3. Une solution désinfectante d eau javellisée à une concentration de 1 : 10 peut toujours être utilisée. Cependant, si le plan de préparation est en acier inoxydable, une solution d eau javellisée moins corrosive, à une concentration de 1 : 200 (c est-à-dire cinq millilitres d eau de Javel pour un litre d eau), préparée quotidiennement, est adéquate. Il est par contre important de bien noter que, durant une période où plusieurs enfants ou/et employés ont des diarrhées et/ou vomissements, une solution d eau javellisée de 1 : 10 sera alors à utiliser pour désinfecter le plan de préparation des aliments. b Informer le gestionnaire du service de garde s il souffre d une maladie infectieuse : S il souffre de diarrhée, il devra être exclu de son travail jusqu à 48 heures après l arrêt des symptômes (vomissements, diarrhées et crampes abdominales). S il souffre d une infection cutanée aux mains, aux avant-bras ou au visage, il s abstiendra de préparer ou de servir des aliments. La personne responsable d un service de garde en milieu familial demandera alors à un remplaçant de prendre la relève. b Mettre un pansement imperméable et propre sur les coupures, les brûlures ou toute autre lésion cutanée sur les mains et porter des gants à usage unique avant de toucher les aliments, en prenant soin de se laver les mains avant d utiliser ces gants et après. 2. Voir aussi l annexe I : Règles d hygiène et de salubrité pour la manipulation des aliments. 3. Cette recommandation s applique aux viandes, mais aussi aux autres aliments périssables; en effet, des infections ont été transmises par des fruits et des légumes contaminés (cantaloups, framboises, basilic, etc.). 15

18 3. 3 ENSEIGNEMENT DES MESURES D HYGIÈNE Le gestionnaire du service de garde devrait s assurer que les pratiques de base (section 3.1) sont enseignées au moment de l embauche, indépendamment de la formation antérieure de la personne travaillant au service de garde. Des séances de rappel devraient être données périodiquement (une ou deux fois par année). De plus, ces mesures préventives doivent être renforcées en cas de présence de maladies infectieuses. Des études ont démontré que, dans les services de garde bénéficiant d un programme de formation pour le contrôle des infections, le taux d incidence de la diarrhée était beaucoup plus faible que dans les services de garde ne bénéficiant pas d un tel programme. On peut se procurer les affiches Changement de couche, Lavage des mains, Port des gants et autres mesures préventives et Atchoum! Microbes rebelles aux poubelles! au ministère de la Famille et des Aînés. Apposées sur les murs des aires de jeu, des toilettes et de la cuisine, ces affiches incitent le personnel à utiliser les méthodes appropriées pour le changement de couche, le lavage des mains et l hygiène respiratoire et rappellent quand il convient d appliquer les mesures préventives. 16

19 4. MALADIES TRANSMISSIBLES PAR LE SANG EN SERVICE DE GARDE (2,6) Les maladies transmissibles par le sang dont il est question sont celles causées par le virus de l hépatite B (VHB), le virus de l hépatite C (VHC) et le virus de l immunodéficience humaine (VIH). Considérant que la prévalence de l hépatite B, de l hépatite C et de l infection par le VIH chez les enfants d âge préscolaire est très faible au Québec (14) et que les situations où il y a un risque d exposition significative surviennent rarement, le risque qu un travailleur de service de garde contracte une telle infection dans l exercice de ses fonctions est extrêmement faible. Une exposition significative constitue soit une exposition percutanée (à travers la peau), soit une exposition des muqueuses (œil, nez, bouche) ou de la peau non intacte à du sang ou à un autre liquide biologique visiblement teinté de sang. La nature des interactions habituelles entre enfants et travailleurs, dans un service de garde, est peu propice à de telles expositions. Cependant, certaines situations peuvent survenir et méritent d être considérées RISQUES EN CAS DE MORSURE Une morsure causant un bris cutané et une injection de salive à travers la peau constitue un risque de transmission pour le VHB; dans le cas du VHC et du VIH, la salive doit être mêlée à du sang pour présumer présenter un risque. Les morsures entre enfants surviennent fréquemment. Sur une période d un an, jusqu à 50 % des enfants peuvent être mordus. Le problème survient surtout chez les enfants âgés de treize à trente mois, et les morsures au visage et aux bras sont les plus fréquentes. Cependant, seulement 2 % des morsures entraînent un bris de la peau (15). Si des morsures avec bris cutané entre les enfants sont occasionnellement rapportées, il est raisonnable de penser qu un tel incident ne devrait impliquer que très rarement un travailleur. La personne mordue La morsure avec bris de peau faite par un enfant à un adulte ou à un autre enfant doit être considérée comme une exposition significative au VHB (virus de l hépatite B). Cependant, la transmission du VHB par morsure en service de garde est peu probable, car la prévalence de l infection par le VHB est très faible parmi la population des enfants d âge préscolaire, en raison du programme de dépistage prénatal et de la vaccination des nouveau-nés de mères porteuses du VHB ou dont les parents font partie de groupes à risque pour l acquisition du VHB. Dans le cas du VHC (virus de l hépatite C) et du VIH (virus de l immunodéficience humaine), l exposition n est pas considérée comme significative sauf si l enfant qui a mordu avait du sang dans la bouche, ce qui est exceptionnel dans un contexte de service de garde. 17

20 L enfant mordeur Lorsqu il y a bris de peau, le sang de la personne mordue entre en contact avec la muqueuse buccale (l intérieur de la bouche) de l enfant mordeur. L enfant mordeur doit donc être considéré comme possiblement exposé au VHB, au VHC et au VIH. Pour les personnes impliquées, la conduite à tenir est exposée plus loin (cf. section 4.5) RISQUES EN CAS DE BLESSURE OU D ACCIDENT (INCLUANT LES PIQÛRES D AIGUILLE) Les travailleurs des services de garde peuvent, à l occasion, avoir à donner des premiers secours dans des situations où il y a saignement : saignement de nez, accident, coupure, blessure, etc. Il pourrait arriver que leur peau non intacte ou, très exceptionnellement, leurs muqueuses, entrent en contact avec le sang de l enfant impliqué. Le contact du sang avec une peau saine ne constitue pas un moyen de transmission du VHB, du VHC ou du VIH. Si, pendant l administration des premiers secours, il y a contact du sang avec une peau lésée ou une muqueuse ou si une personne se blesse avec une aiguille ou un objet contaminés par du sang, des mesures préventives sont recommandées, lesquelles sont exposées plus loin (cf. sections 4.4 et 4.5) RISQUES EN CAS DE PARTAGE DE BROSSE À DENTS Aucun cas de transmission du VIH par le partage de brosse à dents n a été rapporté, et le risque de transmission du VHB par le partage de brosse à dents est très faible. Il importe quand même d appliquer des mesures visant à éviter le partage de brosse à dents en raison de ce très faible risque et du risque de transmission d autres maladies infectieuses. 18

21 4.4 RISQUES D INFECTION EN CAS D EXPOSITION SIGNIFICATIVE AU VHB, AU VHC OU AU VIH Le risque d infection à la suite d une exposition significative à du sang infecté varie de façon importante d un agent infectieux à l autre. b À la suite d une exposition percutanée : b Entre 2 et 40 % pour le VHB b 0,32 % pour le VIH b 1,8 % pour le VHC b À la suite d une exposition des muqueuses ou de la peau non intacte : 0,03 % pour le VIH. 4.5 CONDUITE RECOMMANDÉE EN CAS D EXPOSITION AU SANG b Faire saigner la plaie, quelques gouttes s il y a lieu, sans pincer le pourtour immédiat de la plaie. b Nettoyer la plaie avec de l eau et du savon. En ce qui a trait aux muqueuses, dans la mesure du possible, rincer à l eau claire. b Prendre en note tous les détails de l accident et remplir le rapport d accident : Circonstances de l accident (Quelle activité? Quand? Où?) Type d accident (coupure, morsure, éclaboussure sur une muqueuse ou sur une peau non intacte, piqûre, etc.) Profondeur approximative de la blessure (ex. : bris cutané léger ou important, plaie par aiguille, type de muqueuse ou description de la peau non intacte, etc.) Quantité approximative de sang écoulé (quelques gouttes ou millilitres) Nom des personnes (personne exposée, personne source) b Aviser immédiatement le gestionnaire du service de garde et les parents des enfants impliqués. b Diriger le plus rapidement possible la ou les personnes exposées vers l urgence d un centre hospitalier pour l évaluation de l exposition. Le médecin appliquera les mesures préventives recommandées et assurera le suivi au besoin. S il s agit d une morsure, les personnes impliquées devraient être dirigées au même endroit (15). Afin de préserver l anonymat et d éviter toute discrimination interdite par la Charte des droits et libertés de la personne, rien n oblige les parents à signaler au gestionnaire du service de garde que leur enfant est atteint d une maladie transmissible par le sang, soit le VHB, le VHC ou le VIH. Par ailleurs, lorsque cet état est connu d une ou de deux personnes au service de garde, la prise en charge des expositions accidentelles se fait plus facilement et permet la vaccination des personnes contacts de l enfant. À cette fin, il peut être approprié d encourager le parent à dévoiler l état d infection de son enfant à une ou deux personnes de confiance de son choix, préalablement formées sur l infection au VHB, au VHC ou au VIH. Aucune pression ne doit cependant être exercée sur le parent. Si un enfant est infecté par le VHB, il y a recommandation de vaccination de tous les travailleurs et des enfants du service de garde, en prenant soin de respecter la confidentialité, d autant plus si l enfant a un comportement agressif non contrôlé, des plaies suintantes ou des conditions médicales favorisant le saignement (14). Il n y a pas de recommandation de divulgation d une infection transmissible par le sang pour les membres du personnel qui seraient infectés. Une personne infectée travaillant dans un service de garde en milieu familial devrait aviser le bureau coordonnateur 4 de son état d infection, afin qu on vérifie s il y a lieu de vacciner préventivement les enfants fréquentant le service de garde en milieu familial. 4. Une personne responsable du bureau coordonnateur rapportera rapidement cet état d infection au CSSS, mission CLSC, ou à la Direction de santé publique. 19

22 5. FORMATION DES TRAVAILLEURS Mis à part la formation de base reçue par les éducatrices, du perfectionnement en cours d emploi est offert de façon ponctuelle. Voici des sites Internet et des organismes qui peuvent donner ou annoncer des formations ou des outils de perfectionnement : b Regroupement des centres de la petite enfance de l île de Montréal : b Regroupement des centres de la petite enfance des régions de Québec et Chaudière-Appalaches inc. : b Regroupement des centres de la petite enfance des Cantons-de-l Est : b Regroupement des centres de la petite enfance de la Montérégie : b Regroupement des centres de la petite enfance du Saguenay Lac-Saint- Jean : b Regroupement des centres de la petite enfance des Laurentides : b Regroupement des centres de la petite enfance Côte- Nord : b Regroupement des centres de la petite enfance de Laval : b Association québécoise des centres de la petite enfance : b Association des garderies privées du Québec : b Association de la santé et de la sécurité du travail, secteur affaires sociales : b Regroupement des Centres de la petite enfance Abitibi-Témiscamingue et Nord-du-Québec : b Action régionale des centres de la petite enfance de Lanaudière : b Réseau des services à la petite enfance de l Est-du- Québec : b Association des centres de la petite enfance de l Outaouais : b Association des éducatrices en milieu familial du Québec : b Conseil québécois des services de garde éducatifs à l enfance : 20

23 Bibliographie 1) MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2004). Protocole d immunisation du Québec, 4e édition, Québec, Le Ministère, 471 p. 2) COMITÉ DE PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES CENTRES DE LA PETITE ENFANCE DU QUÉBEC (2002). Prévention et contrôle des infections dans les centres de la petite enfance : Guide d intervention, Québec, Les Publications du Québec, 473 p. 3) J.L. GRENIER, M. TREMBLAY et G. TRUDEAU (2005). Immunisation des travailleurs de la santé, y compris les stagiaires et leurs professeurs : Recommandations, Québec, Direction générale de la santé publique, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 29 p. 4) QUÉBEC (2007). Règlement sur les services de garde éducatifs à l enfance : c. S-4.1.1, r. 2, à jour au 28 mars 2007, [En ligne], Éditeur officiel du Québec. [ php?type=3&file=/s_4_1_1/s4_1_1r2.htm] (Consulté le 16 avril 2007). 5) QUÉBEC (2006). Loi sur la santé publique : L.R.Q., chapitre S-2.2, à jour au 2 octobre 2006, [En ligne], Éditeur officiel du Québec.[ 2.html] (Consulté le 11 octobre 2006). 6) A. LAROSE (2000). La santé des enfants en services de garde éducatifs, Québec, Les Publications du Québec, 2000, p ) AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION et NATIONAL RESOURCE CENTER FOR HEALTH AND SAFETY IN CHILD CARE (2004). Child Care Providers Health and Well Being, Elk Grove Village (Illinois), American Academy of Pediatrics, 90 p. 8) QUÉBEC (2005). Loi sur la santé et la sécurité du travail : L.R.Q., chapitre S-2.1, à jour au 1 er novembre 2005, [En ligne], Éditeur officiel du Québec. [ (Consulté le 7 novembre 2005). 9) SANTÉ CANADA (1999). «Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé», Relevé des maladies transmissibles au Canada, vol. 25S4, 157 p. 10) C. LAVOIE et J. GAUTHIER (2005). «Les petits futés du lavage des mains», Bye-bye les microbes!, vol. 8, n o 2, 3 p. 11) N. DESMARAIS et L. POIRIER (2004). «Le lavage des mains sans eau en service de garde», Bye-bye les microbes!, vol. 7, n o 2, p ) R. RODRIGUES (2002). «Le nettoyage et la désinfection des surfaces dans les services de garde», Bye-bye les 21