THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

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1 FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ANNEE 2007 N THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d Etat) PAR DURAND Alain Né le 22/04/1979 à Rouen Présentée et soutenue publiquement le 23/04/2007 DIABETE GESTATIONNEL : DONNEES ACTUELLES ET GLYCEMIE A JEUN ; SUIVI D UNE POPULATION A RISQUE. PRESIDENT DU JURY : Professeur J.M. Kuhn DIRECTEUR DE THESE : Docteur G. Ozenne 1

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3 ANNEE UNIVERSITAIRE U.F.R DE MEDECINE PHARMACIE DE ROUEN DOYEN : ASSESSEURS : Professeur Christian THUILLEZ Professeur Jean-Louis PONS Professeur Francis MICHOT Professeur François TRON Professeur Joël LECHEVALLIER DOYENS HONORAIRES : Professeurs J. BORDE - L. COLONNA -Ph. LAURET- H. PIGUET PROFESSEURS HONORAIRES : MM. M-P AUGUSTIN - J.ANDRIEU- GUITRANCOURT - M.BENOZIO - J.BORDE - J. BOURREILLE - Ph. BRASSEUR R.CHANEL - R.COLIN - L.COLONNA - E.COMOY - J.DALLION - P.DESHAYES - C.FESSARD - J.P FILLASTRE - P. FRIGOT - J.GARNIER - J.HEMET - C.HELLOUIN DE MENIBUS - B.HILLEMAND - G.HUMBERT - P.JOUANNEAU - J.M.JOUANY - J.LANGLOIS - R. LAUMONIER M.LE FUR - J.P.LEMERCIER - J.P.LEMOINE - J.LEROY Mle MAGARD - M.B. MAITROT - M.MAISONNET - F.MATRAY - P.MTIROFANOFF - P.MORERE - Mme A.M.ORECCHIONI - P.PASQUIS - H.PIGUET -M.SAMSON - Mme SAMSON-DOLLFUS - J.C.SCHRUB - R.SOYER -B.TARDIF - J.TESTARD J.M THOMINE - P.TRON - C.WINCKLER - L.M. WOLF I- MEDECINE PROFESSEURS : M. Bruno BACHY HCN Chirurgie pédiatrique M. Jacques BENICHOU HCN Biostatistiques et informatique médicale M. Eric BERCOFF HB Médecine interne (gériatrie) M. Jean-paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Françoise BEURET-BLANQUART CR MPR Médecine physique et de réadaptation M. Norman BIGA HCN Orthopédie traumatologie M. Guy BONMARCHAND HCN Réanimation Médicale M. Olivier BOYER UFR Immunologie M. Gérard BRASSEUR HCN Ophtalmologie M. Jean-François CAILLARD HCN Médecine et santé au travail 3

4 M. François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales M. Philippe CHASSAGNE HB Médecine interne (gériatrie) M. Hubert COURTOIS HB Médecine interne M. Alain CRIBIER HCN Cardiologie M. Pierre CZERNICHOW HCN Epidémiologie, économie de la santé M. Jean - Nicolas DACHER HCN Radiologie et Imagerie Médicale M. Stéphan DARMONI HCN Informatique médicale/techniques de communication M. Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition Mme Danièle DEHESDIN HCN Oto Rhino - Laryngologie M. Philippe DENIS HCN Physiologie M. Jean DOUCET HB Thérapeutique/Médecine Interne Gériatrie M. Bernard DUBRAY CB Radiothérapie M. Philippe DUCROTTE HCN Hépato -Gastro - Entérologie M. Franck DUJARDIN HCN Chirurgie Orthopédique et Traumatologique M. Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Mle Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie M. Thierry FREBOURG UFR Génétique M. Pierre FREGER HCN Anatomie Neurochirurgie M. Michel GODIN HB Néphrologie M. Philippe GRISE HCN Urologie M. Didier HANNEQUIN HCN Neurologie M. Philippe HECKETSWEILER HCN Hépato Gastro - Entérologie Policlinique Mme Claudine JANVRESSE HCN Virologie M. Pascal JOLY HCN Dermato - vénéréologie M. Jean-Marc KUHN HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie cytologie pathologiques M. Philippe LAURET HCN Dermato - vénéréologie M. Alain LAVOINE UFR Biochimie et biologie moléculaire M. Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile M. Patrick LE DOSSEUR HCN Radiopédiatrie 4

5 M. Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques M. Xavier LE LOET HB Rhumatologie M. Jean-François LEMELAND HCN Bactériologie M. Eric LEREBOURS HCN Nutrition Mle. Anne-Marie LEROI HCN Physiologie M. Hervé LEVESQUE HB Médecine Interne M. Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique M. Eric MALLET HCN Biologie du développement et de la reproduction M. Christophe MARGUET HCN Pédiatrie Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne M. Jean-Paul MARIE HCN ORL M. Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - obstétrique M. Stéphane MARRET HCN Pédiatrie Mme Josette METAYER HCN Anatomie et Cytologie Pathologiques M. Pierre MICHEL HCN Hépato Gastro - Entérologie M. Francis MICHOT HCN Chirurgie digestive M. Bruno MIHOUT HCN Neurologie M. Pierre-Yves MILLIEZ HCN Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique M. Mathieu MONCONDUIT CB Hématologie M. Jean-François MUIR HB Pneumologie M. Marc MURAINE HCN Ophtalmologie M. Philippe MUSETTE HCN Dermatologie Vénéréologie M. Georges NOUVET HCN Pneumologie M. Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale M. Jean-Marc PERON HCN Stomatologie et chirurgie maxilo - faciale M. Michel PETIT CHS Psychiatrie M. Christian PFISTER HCN Urologie M. Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire M. Bernard PROUST HCN Médecine Légale M. François PROUST HCN Neurochirurgie M. Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - pathologie M. Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive 5

6 M. François SIMON HCN Virologie M. Paul TENIERE HCN Chirurgie digestive Mle Florence THIBAUT HCN Psychiatrie d adultes M. Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie M. Jacques THIEBOT HCN Radiologie et imagerie médicale M. Christian THUILLIEZ HB Pharmacologie M. Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. François TRON UFR Immunologie M. Jean-Pierre VANNIER HCN Pédiatrie génétique M. Benoît VEBER HCN Anesthésiologie Réanimation chirurgicale M. Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l image M. Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique M. Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie M. Jacques WATELET HCN Chirurgie vasculaire M. Jacques WEBER HCN Physiologie PROFESSEURS ASSOCIES A TEMPS PLEIN : M. Serguei FETISSOV UFR Nutrition M. Slim JOUINI HCN Radiologie et Imagerie Médicale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS : M. François BECRET UFR Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES : Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie Virologie M. Fabrice BAUER HCN Cardiologie M. Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Sophie CLAEYESSENS UFR Biochimie et biologie moléculaire M. Philippe COURVILLE HCN Anatomie et cytologie pathologiques M. Jean-François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mme Catherine HAAS-HUBSCHER HCN Anesthésie Réanimation chirurgicale 6

7 Mme Bernadette HECKETSWEILER HCN Biochimie et biologie moléculaire M. Serge JACQUOT UFR Immunologie M. Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé M. Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie Cellulaire M. Jean-françois MENARD HCN Biophysique Mme Chantal MICHOT HCN Anatomie et cytologie pathologiques M. Jean-Michel MULLER HCN Anatomie - service des urgences M. Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie Virologie Mme Rosa POUSSOU HCN Pédiatrie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire M. Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction M. Francis ROUSSEL HCN Histologie, Embryologie, cytogénétique Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique M. Eric VERIN HCN Physiologie Mme Agnès ZMUDA HCN Chirurgie infantile MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES A MI-TEMPS : M. Jean-Loup HERMIL UFR Médecine Générale M. Alain MERCIER UFR Médecine Générale M. Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine Générale PROFESSEURS AGREGES OU CERTIFIES Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mme Michèle GUIGOT UFR Sciences humaines Techniques d expression 7

8 II- PHARMACIE PROFESSEURS : M. Jean-Jacques BONNET Pharmacologie M. Roland CAPRON Physique M. Jean COSTENTIN Pharmacologie M. Loïc FAVENNEC Parasitologie M. Michel GUERBET Toxicologie M. Olivier LAFONT Chimie organique Mme. Isabelle LEROUX Physiologie M. Jacques MARCHAND Chimie thérapeutique M. Jean-Louis PONS Bactériologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mle Claudine SORIA Hématologie M. Marc VASSE Biochimie M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie M. Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES : Mme Dominique ANDRE Chimie Analytique Mle Cécile BARBOT Chimie minérale et générale Mme Dominique BOUCHER Pharmacologie Mme Martine PESTEL-CARON Bactériologie Mme Christiane CHABENAT Chimie analytique M. Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie M. Jean CHASTANG Chimie Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique Mme Elisabeth CHOSSON Botanique et chimie végétale Mle Cécile CORBIERE Biochimie M. Eric DITTMAR Physique 8

9 Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mle Isabelle DUBUC Pharmacodynamie Mme Roseline DUCLOS Pharmacotechnie M. Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie M. François ESTOUR Chimie organique M. Gilles GARGALA Parasitologie Mle Marie-Laure GROULT Botanique M. Hervé HUE Physique Mme Hong LU Pathologie vasculaire et cancéreuse Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Christelle MONTEIL Toxicologie M. Paul MULDER Sciences du médicament M. Mohamed SKIBA Galénique industrielle Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique M. Rémi VARIN Vigilances sanitaires M. Frédéric ZIEGLER Biologie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Anne-Marie ANZELLOTTI Anglais ATTACHES TEMPORAIRES D ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE M. BOUNOURE Frédéric Pharmacie Galénique Mlle BOURGEOIS Ingrid Microbiologie M. BREDELOUX Pierre Physiologie Mlle FOURNIER Sylvie Chimie analytique M. JOUAD El Mustapha Chimie Générale et minérale M.POUPON Julien Physiologie 9

10 CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : M. Michel DOUVILLE HCN Hôpital Charles Nicolle HB Hôpital de BOIS GUILLAUME CB Centre HENRI BECQUEREL CHS Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR Centre Régional de Médecine Physique et de réadaptation 10

11 LISTE DES RESPONSABLES DE DISCIPLINE M. Roland CAPRON Physique M. Jean CHASTANG Chimie générale et minérale Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation, Economie de la Santé Mle Elisabeth CHOSSON Botanique, Mycologie M. Jean COSTENTIN Pharmacodynamie M. Loïc FAVENNEC Parasitologie M. Michel GUERBET Toxicologie M. Olivier LAFONT Chimie Organique, histoire de la pharmacie et culture générale M. Jacques MARCHAND Chimie thérapeutique M. Jean-Louis PONS Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mle Claudine SORIA Hématologie M. Marc VASSE Biochimie M. Philippe VERITE Chimie analytique 11

12 SERMENT D HIPPOCRATE Au moment d être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels ou sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j y manque. 12

13 Par délibération en date du 3 mars1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu elle n entend leur donner aucune approbation ni improbation. 13

14 A Madame le Docteur Geneviève Ozenne, Vous m avez fait l honneur d être ma directrice de thèse. Je vous remercie pour l aide précieuse que vous m avez apportée, ainsi que pour votre disponibilité et votre gentillesse. Vous m avez accueilli dans votre service avec une bienveillance qui ne s est jamais démentie par la suite. Veuillez trouver ici le témoignage de ma très respectueuse gratitude. 14

15 A Monsieur le Professeur Jean-Marc Kuhn, Vous me faites l honneur d être le président du jury de cette thèse. Je vous remercie de l intérêt que vous apportez à ce travail. Je vous prie de trouver ici l assurance de ma considération la plus respectueuse. 15

16 A Monsieur le Professeur Alain Lavoine, Je vous suis très reconnaissant d avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Je vous prie de trouver ici le témoignage de mon plus grand respect. 16

17 A Monsieur le Professeur Hervé Lévesque, Vous me faites l honneur de siéger dans ce jury. Soyez assuré de toute ma reconnaissance et mon profond respect. 17

18 A Monsieur le Docteur Patrick Fournet, Vous m avez ouvert les portes de votre service pour effectuer ce travail. Vous me faites également l honneur de participer à ce jury. Je vous en remercie et vous en suis pleinement reconnaissant. 18

19 A Madame le Docteur Anne-Marie Catho-Hauguel, Vous avez grandement collaboré à ce travail. Je vous remercie de votre aide précieuse. Qu il me soit permis de vous exprimer ici l expression de ma respectueuse reconnaissance. 19

20 A Elsa, Merci de ton soutien quotidien. A notre enfant Armelle. 20

21 A mes parents, Vous m avez toujours soutenu dans mes études. Soyez-en ici remerciés. A mes sœurs et à mes beaux-frères, Merci pour vos encouragements. 21

22 A mes amis, Merci pour vos encouragements. 22

23 Diabète gestationnel : données actuelles et glycémie à jeun ; suivi d une population à risque. Introduction Revue de la littérature Définition et prévalence Physiopathologie Insulino-résistance Insulino-sécrétion Les facteurs de régulation Dépistage et diagnostic Les facteurs de risque Dépistage universel plutôt que sélectif Les recommandations Les autres méthodes La pratique courante Les complications Les complications maternelles Les complications fœtales Les complications à long terme Etablissement d un seuil glycémique Prise en charge Conclusion des données de la littérature Suivi d un groupe de patientes à risque de diabète gestationnel Introduction Méthode Résultats Les facteurs de risque de diabète gestationnel Les examens biologiques L enquête alimentaire Le suivi Accouchement Discussion Comparaison aux valeurs nationales Intérêt du suivi nutritionnel précoce CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE

24 INTRODUCTION Il existe actuellement une forte augmentation de l incidence du diabète dans le monde. Aux Etats-Unis un enfant sur deux naissant au cours de ce siècle sera diabétique. Cependant, pour ce qui est du diabète gestationnel et malgré une recommandation pour la France datant de 1996, il reste dépisté de façons très diverses en fonction des spécialistes et des habitudes locales. Notre étude vise à faire dans en premier lieu, une revue de la littérature sur le diabète gestationnel et principalement sur ses méthodes de dépistage. En second lieu, nous avons réalisé une étude d observation de patientes à risque de diabète gestationnel, en les définissant à risque par une glycémie à jeun précoce ou par un test de O Sullivan. Cette étude s est déroulée au centre hospitalier du Belvédère (Mont-Saint-Aignan.76130), de janvier 2005 à juin

25 1 Revue de la littérature Nous allons aborder dans ce chapitre différents points du diabète gestationnel en insistant plus particulièrement sur le dépistage. Nous allons d abord définir ce qu est le diabète gestationnel et quelle en est sa prévalence. Nous apporterons ensuite différents éléments de la physiopathologie. Nous discuterons des méthodes de dépistage et de diagnostic. Nous parlerons des complications maternelles et fœtales de cette maladie. Puis nous interrogerons du seuil glycémique qu il est possible d utiliser pour le test de dépistage, celui-ci ayant pour objectif de diminuer les complications. Enfin, nous aborderons la stratégie thérapeutique que l on peut adopter pour ces patientes. 1.1 Définition et prévalence L Organisation Mondiale pour la Santé (OMS), définit le diabète gestationnel comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. Cette définition admise par tous, regroupe sous un même terme deux situations en fait différentes : le diabète de type 2 méconnu, révélé au cours du premier ou au début du deuxième trimestre de grossesse, avec persistance d'une intolérance au glucose après l'accouchement et le véritable diabète gestationnel révélé plus tardivement et suivi d'un retour à une glycorégulation normale dans le post-partum immédiat. Cette hétérogénéité de la population concernée et l'absence de consensus sur les critères de diagnostic expliquent en partie les estimations très variables de la prévalence à travers le monde : de 0,56% à 15,7%. 1 Dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. 2 Aux Etats-Unis cette prévalence est plus importante chez les populations africaines, hispaniques, asiatiques, que chez les blancs. 3 Selon différentes études, la prévalence varie entre 2,1% dans une étude faite à Rennes en 1996 sur 751 femmes, 6,1% dans une étude lilloise en 1994 sur 3201 femmes, et 1,28% selon une étude faite en 2000 sur 701 femmes dans le Rhône. 4 Les études réalisées outre-atlantique ont 25

26 montré que le diabète gestationnel affecte 1,1% à 14,3% des femmes enceintes, ce chiffre varie selon la composition ethnique ou raciale de la population étudiée et les critères de diagnostic utilisés. Les données canadiennes, fournies par le National Longitudinal Survey of Children and Youth de , indiquent que 6,5% des femmes avaient déclaré un «diabète de grossesse» au cours de leur dernière grossesse. Pour leur part, les résultats de l étude Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project rapportent une incidence de 3,8 % dans la population étudiée. 5 Certains ont aussi voulu différencier le diabète gestationnel et l hyperglycémie modérée de la grossesse, en fonction du niveau d anomalie au test de diagnostic. Cependant cette différenciation n a pas lieu d être car, dans les deux cas, le niveau d'anomalie de la tolérance au glucose est en relation avec un déficit de l'insulino-sécrétion. Le diabète gestationnel et l'hyperglycémie modérée doivent être considérés comme la même entité. 6 Nous venons de définir le diabète gestationnel, nous allons aborder maintenant ses mécanismes physiopathologiques. 26

27 1.2 Physiopathologie La grossesse est marquée par une insulino-résistance majeure permettant l adaptation aux modifications du métabolisme glucidique. Parallèlement à cette insulino-résistance progressive et réversible, on assiste à une modification de l'insulino-sécrétion; celle-ci est augmentée de manière considérable chez toutes les femmes enceintes Insulino-résistance L'insulino-résistance hépatique et musculaire est un phénomène physiologique qui au cours de la grossesse permet l'épargne du glucose disponible pour le fœtus. Cette insulinorésistance est progressive au cours de la grossesse et réversible. Les mécanismes de l'insulinorésistance sont encore mal définis. Il a été évoqué la possibilité d'une anomalie de liaison de l'insuline à son récepteur ou de modifications post-récepteur. L'insuline est dégradée de manière prépondérante dans le foie. L'extraction hépatique est diminuée chez toutes les femmes enceintes. Cette donnée peut être considérée comme un phénomène adaptatif vis-à-vis de l'insulino-résistance au cours de la grossesse, augmentant ainsi la disponibilité de l'insuline périphérique Insulino-sécrétion L'hyper-insulinémie est réactionnelle, prédominante en situation postprandiale. Elle est également réversible. Après une hyperglycémie provoquée par voie orale, les insulinémies des femmes enceintes sont plus élevées qu en dehors de la grossesse. Mais la réponse insulinique par unité de stimulus glycémique est significativement plus importante chez les femmes avec une tolérance glucidique normale que chez les femmes présentant un diabète gestationnel. Les patientes avec diabète gestationnel ont un pic plasmatique d'insuline plus tardif que les patientes avec tolérance glucidique normale. La sensibilité des cellules bêta au glucose, permettant le pic précoce de sécrétion insulinique, est diminuée. 27

28 L'ensemble des travaux a permis d établir que : - l augmentation de l'insulino-sécrétion est observée chez toutes les femmes enceintes, - l'insulino-sécrétion stimulée par le glucose est augmentée de manière prépondérante chez les femmes sans troubles de la glycorégulation par rapport aux femmes avec diabète gestationnel, - le pic plasmatique d'insuline au cours de l'hyperglycémie provoquée par voie orale apparaît plus tardivement dans le groupe «diabète gestationnel», - pendant l'hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse, la première phase de sécrétion insulinique (pic précoce) est plus importante chez les femmes sans trouble de la glycorégulation que chez les femmes avec un diabète gestationnel, - l'augmentation de la seconde phase de sécrétion insulinique (pic tardif) est identique dans les deux groupes. Les mécanismes cellulaires, qui peuvent en partie expliquer ces anomalies, sont l'excès de proinsuline (précurseur de l'insuline) : son augmentation importante, dans la première moitié de la grossesse des patientes diabétiques, semble être un facteur prédictif d'une détérioration de l'équilibre glycémique en fin de grossesse. Pour s'adapter à l'augmentation de l'insulino-sécrétion, à la fois au cours du diabète gestationnel mais aussi au cours de la grossesse normale, les îlots de Langerhans subissent des modifications structurales et fonctionnelles. Ainsi ont été décrites une hypertrophie et une hyperplasie des cellules bêta. Les deux mécanismes que nous venons de voir sont dus à différents facteurs. Ce que nous abordons maintenant Les facteurs de régulation Il existe différents facteurs modulant la sécrétion insulinique et favorisant l'insulinorésistance 7 : les œstrogènes, la progestérone, la prolactine, le cortisol, l hormone lactogène placentaire, la leptine. * les œstrogènes Le placenta ne peut à lui seul synthétiser des œstrogènes. Pour cela, il aromatise d'abord les androgènes du fœtus. Les œstrogènes s'élèvent vers le 35 ème jour de la conception. Ils ont de faibles propriétés anti-insuliniques. 28

29 * la progestérone La progestérone a un effet direct sur le métabolisme glucidique. Sa concentration s'élève au 65 ème jour de la grossesse et atteint son maximum vers la 32 ème semaine. Les études divergent en ce qui concerne son implication dans la liaison de l'insuline à son récepteur. * la prolactine Les taux de prolactine sont accrus au cours de la grossesse d'un facteur 5 à 10. Les études chez le rat ont montré que lorsque leurs cellules sont incubées en présence de prolactine, la sécrétion insulinique est parallèlement augmentée. Dans des adipocytes de rat en culture, la prolactine diminue le transport de glucose mais n'altère pas la liaison de l'insuline à son récepteur. * le cortisol Le cortisol est sûrement l'hormone la plus diabétogène. Sa sécrétion est stimulée par une augmentation de la production hépatique de la globuline. En fin de grossesse, la cortisolémie est deux fois et demie plus élevée. * l'hormone lactogène placentaire Cette hormone augmente au cours de la grossesse. Elle joue un rôle dans le développement de l'insulino-résistance au cours de la grossesse. Les mécanismes exacts de son action ne sont pas encore connus. * la leptine La leptine est synthétisée par les cellules du trophoblaste mais aussi par les cellules du liquide amniotique. Le taux de leptine s'élève progressivement au cours de la grossesse. Il n'y a pas de corrélation entre les taux circulants maternels et la concentration placentaire de leptine chez les patientes diabétiques traitées par insuline. On peut également conclure que la production placentaire de leptine peut être régulée in-utero. L'insuline est sûrement un important modulateur de la régulation de l'expression de la leptine. Des études seront nécessaires pour évaluer l'impact de la leptine. 29

30 La résultante de ces mécanismes sur la glycémie est, qu'à l'état basal, la glycémie à jeun a tendance à baisser progressivement au cours de grossesse. Dès la dixième semaine d aménorrhée (SA), il existe une diminution de la glycémie à jeun. 8 Elle atteint son nadir aux alentours de dix-sept semaines de grossesse, soit dix-neuf semaines d'aménorrhée. En revanche, la glycémie postprandiale augmente au cours de la grossesse normale et cette hyperglycémie postprandiale joue un rôle important dans l'afflux de nutriments à l'unité foetoplacentaire. Le diabète gestationnel est une situation de carence insulinique relative, majorée en période postprandiale. Au cours du diabète gestationnel, l'insulino-résistance apparaît un peu plus rapidement, vers quatorze semaines de grossesse, soit seize semaines d'aménorrhée mais n'est pas plus importante en fin de grossesse que lors d'une grossesse normale. 1 A l heure actuelle la physiopathologie exacte du diabète gestationnel n est donc pas clairement établie. Cependant les mécanismes impliqués dans le diabète gestationnel sont exactement les mêmes que ceux impliqués dans le diabète de type 2. Le diabète gestationnel et le diabète de type 2 seraient deux aspects de la même entité : l'une vue à un stade précoce de l'évolution, l'autre plus tardivement. 7 Nous allons voir à présent de quelle façon il est possible de dépister et de diagnostiquer le diabète gestationnel. 30

31 1.3 Dépistage et diagnostic Un test de dépistage doit remplir diverses conditions pour être intéressant en terme de santé. La pathologie doit être tout d abord assez grave et assez fréquente pour poser un problème de santé publique. La valeur prédictive du test doit être élevée et il doit exister une prise en charge efficace suivant le diagnostic, permettant de réduire l incidence des complications. La réalisation de ce test de dépistage, avec la prise en charge qui en découle, doit entraîner un bénéfice en terme de santé lorsque l on étudie l ensemble de la population. Enfin, il existe des éléments inhérents au test de dépistage utilisé et qui sont fondamentaux. Un bon test de dépistage doit être : simple, reproductible, sans effet secondaire et à faible coût. En matière de diabète gestationnel, il existe différentes méthodes de dépistage. Nous allons aborder les facteurs de risque du diabète gestationnel, l intérêt du dépistage universel plutôt que sélectif, les recommandations, les autres méthodes de dépistage pouvant être utilisées, puis ce qui est fait en réalité Les facteurs de risque Les facteurs de risque classiques sont : les antécédents familiaux de diabète, les antécédents de macrosomie supérieure à 4000 g, la mort fœtale ou périnatale, les malformations congénitales, la pré-éclampsie, l hydramnios, la glycosurie, l indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27, l âge supérieur à 30 ans, l âge supérieur à 35 ans pour le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). 1, 9 Jovanovic diminue l âge à 25 ans, et ajoute comme facteur de risque l appartenance à un groupe ethnique à risque de diabète de type 2, et le syndrome des ovaires polykystiques. 3 Ce syndrome des ovaires polykystiques vient d être récemment confirmé comme facteur de risque. 10 Une étude faite à la Réunion confirme que les grossesses chez les femmes d'âge supérieur ou égal à 40 ans sont associées à l'augmentation des prévalences de certaines pathologies obstétricales, dont le diabète gestationnel. 11 Le syndrome métabolique avant la grossesse a été retrouvé chez 26% des patientes présentant un diabète gestationnel, dans une étude à Lausanne. 12 En Thaïlande, une étude dont l'objectif était de déterminer l'incidence de diabète gestationnel avant 20 SA et d'évaluer l'association à des facteurs de risque, a montré que les deux risques 31

32 indépendants de développer un diabète gestationnel avant 20 SA sont : l'âge supérieur ou égal à 30 ans et le diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse. 13 Selon le niveau de risque de la population concernée, de 10% à plus de 50% des patientes présentant un diabète gestationnel n'ont pas de facteurs de risque. 14 Pour le collège national des gynécologues obstétriciens français, les facteurs de risque sont absents chez 30 à 40% des femmes ayant un diabète gestationnel. 2 Une étude sur 191 femmes retrouve que chez les femmes à risque, des tests glycémiques normaux à SA peuvent être faussement rassurants. Ils font méconnaître près de 40% de diabète gestationnel. 15 Une étude faite en 2001 sur 469 femmes dans la vallée du Gers, établit une prévalence de diabète gestationnel de 7,4%, qui est doublée (14%) en présence de facteur de risque, et quadruplée (27%) lorsqu'un facteur de risque par antécédents et un surpoids sont cumulés. Cette prévalence est indépendante de l'origine ethnique (étude comprenant 40% de patientes originaires d'afrique du Nord ou de Turquie). Le risque de diabète gestationnel augmente avec la parité : 3% pour une primipare, 15% pour une quatrième pare et plus. Deux tiers des femmes avec antécédent de diabète gestationnel ont récidivé. Cependant un tiers des diabètes gestationnels ne présente aucun facteur de risque. 16 Pour la haute autorité de santé (HAS), les facteurs de risque de diabète gestationnel sont plus aléatoires : - l âge, avec un seuil entre 25 et 40 ans, selon les études et/ou les recommandations internationales. - l indice de masse corporelle maternel avant la grossesse (surpoids ou obésité) : seuil entre 25 et 30 kg/m² selon les études et/ou les recommandations internationales. - l origine ethnique (les femmes d origine caucasienne sont à plus faible risque). L origine caucasienne se définit comme l appartenance à la race blanche. - les antécédents familiaux de diabète. - les antécédents personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero ou de macrosomie. Ainsi seulement 10 % des femmes n auraient aucun facteur de risque