TRAVAILLER AVEC...UN DIABETE

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1 TRAVAILLER AVEC...UN DIABETE 1. LE PROBLEME DE SANTE Le diabète sucré (d.s) comprend deux maladies distinctes: - le diabète insulinodépendant type I ou D.I.D en rapport avec une perte de la sécrétion d'insuline. - le diabète non insulinodépendant type Il ou D.N.I.D. en rapport avec une inefficacité de la sécrétion d'insuline, associée à un trouble de la sécrétion d'insuline Le diagnostic est affirmé quand la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l NOUVEAUX CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE GLYCEMIE Quelque soit l heure DIABETE > 2,00 g/l et syndrome polyuropolydypsique HYPERGLYCEMIE TROUBLE DE LA REGULATION GLYCEMIQUE Intolérant au glucose Hyperglycémie à jeun A jeun ou > 1,25 g/l < 1,26 g/l 1,10 g/l à 1,26 g/l 120 après une charge de 75 g de glucose (enfant : 1g/kg de poids) ou > 2,00 g/l et 1,40 < < 2,00 g/l et < 1,40 g/l (et < 2,00 g/l) Nécessité de réaliser un dosage à 2 reprises avant d affirmer l existence ou non d un diabète. Si 1,10 < glycémie < 1,26 g/l : on peut faire une HPO simplifiée (charge de 75 g de glucose et glycémie 120 après), afin de déterminer s il s agit d une hyperglycémie à jeun ou d une intolérance au glucose. Donc si la glycémie à jeun est à deux reprises > 1,25 g/l DIABETE Glycémie à jeun (g/l) Glycémie 2 h après charge de glucose (g/l) < 1,40 g/l 1,40 g/l < < 2 g/l > 2 g/l < 1,10 g/l Normal Intolérance au glucose Diabète 1,10 g/l < < 1,25 g/l Hyperglycémie à jeun Intolérance au glucose Diabète > 1,25 g/l Diabète Diabète Diabète Diabete Décembre

2 OBJECTIFS GLYCEMIQUES CHEZ LE DIABETIQUE Normale But Modification thérapeutique suggérée Glycémie à jeun < 1,10 g/l 0,80 1,20 g/l < 0,80 g/l ou > 1,40 g/l Glycémie au coucher < 1,20 g/l 1,00 1,40 g/l < 1,00 g/l ou > 1,60 g/l Hb Alc < 6 % < 7 % > 8 % ANAES : Niveau glycémique Hb Alc Bon contrôle < 6,5 % Contrôle acceptable 6, 6-8 % Mauvais contrôle > 8 % L'augmentation du taux de glycémie expose à des risques immédiats: - de coma acido-cétosique au début d'un diabète insulinodépendant non diagnostiqué ou bien en cas d'arrêt intempestif de l'insulinothérapie Le traitement du diabète expose parfois des effets secondaires : - hypoglycémie profonde voire coma en relation avec les thérapeutiques, insuline ou antidiabétiques oraux (sulfamides), avec risque vital. Des complications tardives sont possibles, responsables de déficiences invalidantes. Lorsque la maladie est dépistée et correctement équilibrée, la personne diabétique a un profil similaire à celui d une personne indemne de l'affection. 2. LES CONSEQUENCES POUR LA PERSONNE Le malaise hypoglycémique risque d'entraîner une perte de connaissance d'où l'importance d'en déterminer la fréquence et le mode d'apparition pour en assurer la prévention. Les complications tardives conditionnent l'avenir de la personne diabétique, car elles sont susceptibles d'entraîner: - une perte de sensibilité tactile et profonde, - une néphropathie pouvant conduire à une insuffisance rénale, - une insuffisance coronarienne pouvant se compliquer d'un infarctus du myocarde, - une rétinopathie pouvant conduire à la cécité - une artériosclérose périphérique, qui associée à la perte de la sensibilité profonde constitue un risque important pour les extrémités en cas de traumatismes. (pied diabétique) Le tabagisme est un co-facteur aggravant majeur. La gravité des complications et le risque lié aux malaises justifient un dépistage systématique des troubles de la glycorégulation au sein de l'ensemble de la population. Diabete Décembre

3 3. LES COMPENSATIONS Le traitement du diabète non insulinodépendant repose sur: Un régime adapté visant à réduire le surpoids associé et à éviter les "à coups" glycémiques. La prise d'hypoglycémiants par voie orale : sulfamides, biguanides, et depuis peu molécules réduisant l'absorption glucidique au niveau intestinal. Quand le DNID ne peut être contrôlé par les antidiabétiques oraux, ou quand ils sont contreindiqués, le patient peut bénéficier d'une insulinothérapie le soir. Le traitement du diabète insulinodépendant consiste: En injections d'insuline en sous cutanée, le plus souvent bi ou tri quotidienne. Le choix des insulines et des doses est déterminé par le diabétologue Le patient adapte, en accord avec son médecin, le dosage journalier d'insuline en fonction de l'auto surveillance glycémique et glycosurique et des variations prévisibles de l'activité physique et de l'alimentation. Les résultats sont consignés sur un carnet pour guider la stratégie thérapeutique. L'insuline astreint la personne traitée à respecter des mesures hygiéno-diététiques rigoureuses : si la régularité des repas est primordiale, l'abstention de prise de boissons alcoolisées, dans les limites normalement admises, n'est pas de rigueur. Le but du traitement est d'obtenir une glycémie à jeun aussi près que possible de 1 gramme par litre et chez le DID d'obtenir une hémoglobine glycosylée < 7,5 % (au-dessus, augmentation notable du risque des complications oculaires, rénales, vasculaires). 4. RETENTISSEMENT SUR LA VIE COURANTE La maladie entraîne des contraintes Les injections d'insuline et les repas à heures régulières ont pour conséquences, par exemple, la quasi impossibilité de faire la "grasse matinée" et la nécessité d'organiser les soirées tardives chez des amis en tenant compte du diabète. La prise de repas hors du domicile implique de pratiquer l'injection au restaurant, parfois dans l entreprise, le plus souvent aux toilettes: cette injection peut être assimilée à une prise de toxique par un entourage non averti! Les efforts sportifs nécessitent une gestion anticipée : intensité à évaluer, problème de conservation de l'insuline pour les randonnées par exemple. De même, Il faut prévoir un moyen de tenir au frais l'insuline pendant les petits voyages. Les voyages lointains vont être source de difficultés: difficultés douanières (matériel et produits injectables), difficultés d'obtenir les mêmes insulines avec parfois l'inconvénient de dosages différents. Les accidents hypoglycémiques correspondent à une glycémie <0,60 g/i et/ou un malaise clinique authentifié par un tiers. Pour y faire face : Nécessité pour la personne diabétique d'avoir toujours sur elle des morceaux de sucre et de les prendre dès l'apparition de prodromes évocateurs. Le traitement comporte 1 sucre pour 20 kg de poids corporel. Nécessité d'une éducation de l'entourage pour dépister rapidement un malaise hypoglycémique. Disposer de GLUCAGEN R. dans les différents lieux de vie y compris au travail quand cela est possible. Les complications tardives éventuelles vont perturber la vie de tous les jours en fonction de leur nature : atteintes oculaires, atteintes cardio-vasculaire, atteintes vasculo-nerveuses, troubles de la marche, troubles sexuels... Malgré les contraintes, une éducation correcte et complète sur les mécanismes de la maladie, l'adaptation quotidienne des besoins en insuline, la pratique des injections, la diététique, permettent aux diabétiques de mener une vie sociale, professionnelle ou de loisirs Diabete Décembre

4 normale. 5. LA PERSONNE EN SITUATION DE TRAVAIL. L orientation des jeunes tiendra compte des risques de complications susceptibles d entraîner ultérieurement des contre-indications ou des difficultés dans l activité professionnelle ( ex : travaux de précision et troubles oculaires). Diverses réglementations concernant l accès ou le maintien dans l emploi font référence au diabète, notamment : - L entrée dans la fonction publique et à l armée. - L enseignement, si complications dégénératives (circulaire du 4 mai 1972) - Les fonctions qui, de façon plus ou moins explicites, sont actuellement «interdites» aux diabétiques : Emplois «outre-mer» (arrêté du 13 juillet 1951) Ingénieur géographe, agent technique géographe (instruction ministérielle du 23 juin 1941) Emplois interdits aux «individus de sexe masculin»qui n ont pas effectué leur service militaire : ingénieur des eaux et forêts, ingénieur du génie rural, officier des haras, préposé ou agent breveté des douanes, service de la sûreté nationale Emplois considérés comme «service de sécurité» ou nécessitant un «service actif de jour et de nuit» : service de lutte contre les incendies, surveillant dans les établissements pénitentiaires (il convient toutefois de préciser que le concours n est pas interdit aux diabétiques) Aviation civile et commerciale Emplois interdits par les exigences des tâches telles qu elles sont définies par des réglementations particulières : travaux souterrains, directeur ou adjoint technique des mines, contrôleur et inspecteur du travail et de la sécurité sociale, ingénieur des ponts et chaussées ou technicien En fait les textes sont imprécis, cette imprécision est trop souvent à l origine d interdits abusifs. 6. LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL Les visites médicales systématiques participent au dépistage et au suivi des salariés diabétiques : - évaluation de la glycosurie et cétonurie avec la bandelette urinaire. - surveillance du poids, de la TA. - mesure de la glycémie capillaire. - examen du carnet de surveillance avec l'accord du salarié. - vécu depuis la dernière visite médicale. - le médecin se préoccupera du suivi ophtalmologique. Les contre-indications à l'exercice de certaines activités dépendent de l'équilibre glycémique du diabète. L'évaluation précise des risques d'hypoglycémie doit être appréciée en liaison avec le médecin traitant diabétologue. Inaptitudes : Diabete Décembre

5 Hypo= O Conduite auto. pas de c. indic Conduite aéronautique train aiguilleur Conduite vélomoteur/ moto Plongée Travail en hauteur ABSOLU RELATIF RELATIF AUCUN Hypo d'effort RELATIF ABSOLU RELATIF ABSOLU RELATIF Hypo imprév. ABSOLU ABSOLU ABSOLU ABSOLU ABSOLU Déséquil en acido-cétose fréq. ABSOLU ABSOLU ABSOLU ABSOLU ABSOLU Le diabète non équilibré est une contre-indication absolues pour les métiers dits de "sécurité" - sécurité personnelle, par exemple : travaux en hauteur ( industrie du bâtiment, monteur lignes électriques...) - sécurité collective: conducteurs de trains, d'avions, d'autobus, aiguilleurs, garde-barrière... Les situations de travail pouvant être adaptées sont fonction: du profil du poste de travail: travail en continu ou de pointe, valeur globale et dépense énergétique, vigilance, précision gestuelle, risque particulier (rythme de travail, cadences), horaires de travail (alternants) du profil du diabète: insulinodépendant (DID) ou non (DNID), ancien ou récent, simple ou compliqué, doses d'insuline, type d'insuline, nombre d'injections pratiquées, étude des antécédents, absentéisme autres facteurs: voyages professionnels, voyages saisonniers travaux exposant aux toxiques, aux traumatismes répétés Au total, pas de contre-indication médicale si absence de malaise hypoglycémique sauf texte réglementaire précis 7. LES COMMENTAIRES CINERGIE Les conseils sont fonction de l âge: - sujet jeune: la décision est surtout prise sous l'angle de l'avenir professionnel avec le consentement éclairé du salarié concerné par cette décision difficile, - chez l'adulte : redéfinir le plus souvent le profil d'aptitude ou exceptionnellement envisager un reclassement. L'examen des pieds du salarié diabétique sera particulièrement attentif en cas de port obligatoire de chaussures de sécurité. L'orientation excessive vers la COTOREP pour une reconnaissance "travailleur handicapé" serait en contradiction avec l'éducation thérapeutique qui apprend au diabétique à mener une vie normale. Il y a parfois discordance entre les résultats des analyses biologiques (glycosurie et glycémie) et l'hémoglobine glycosylée, seule cette dernière permet de juger de l'équilibre du diabète (corrélée aux pics hyperqlycémiques des trois derniers mois). Tous les malaises chez un diabétique ne sont pas des malaises hypoglycémiques: le seul examen permettant le diagnostic est la glycémie (sang prélevé au doigt) au moment du malaise. Informer l'entourage professionnel pour dédramatiser dans les limites du respect du secret Diabete Décembre

6 médical. Les consultations médicales doivent se dérouler dans un climat de confiance avec le salarié diabétique : toute son éducation ayant pour but de le rendre autonome avec une vie normale, celui-ci ne souhaite pas, à priori, exposer sa maladie et ses contraintes, y compris professionnelles. 8. Pour en savoir plus sur le diabète Assal J.P., Ekoe J.M, Lefevre P., Slama G Le diabète sucré - 2 ème édition 1994 Maloine. De Mondenard Sport et diabète- Quotidien du médecin n V 1990 p 27 /41 Lestradet H Le jeune diabétique dans la société Bulletin d information de l aide aux jeunes diabétiques.( 403 / 90) Lorcy et Allanic H. Problèmes médicaux sociaux du diabète sucré.- encycl. médical chirurgical Paris glandes et nutrition, 10366, V10, Mirouze J et Renard E Le diabétique en voyage -quotidien du médecin. n V 1990 p Perlemunter L. et Colin de l hortet G Diabète et maladies métaboliques - abrégé Masson 1990 Sachon C. et Grimaldi A Diabète et embauche. Concours médical p 117 Tchobroutsky G., Slama G Traité de diabétologie - Edition Pradel Montréal.ca/h scm/intro.htm Conseil diabétique pour diabétiques Contacts - Aide aux jeunes diabétiques (AJD) 17, rue Gazan Paris. tél. : Fax : Association Française des diabétiques (A.F.D) 58, rue Alexandre Dumas Paris cedex 11 tél. : : Ligue des diabétiques de France (LDF) 37, rue Norman Prince Pau tél. : Fax : Association Francophone des glycogénoses (AFG) Diabete Décembre

7 9, rue Guynemer La Membrolle sur Choisille tél. : Fax: Allo Diabète tél. : Union Sport Diabète (USD) 58 rue Alexandre Dumas Paris Cedex 11 tél. : Fax : Ont participé à la réalisation de ce dossier : - Dr. BélaÏd AÏT-ALI - Dr. Pascal CHARPENTIER Diabete Décembre

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