UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT

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1 UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Spécialité Santé Internationale Promotion PRÉVALENCE DU DIABÈTE ET DE SES FACTEURS ASSOCIÉS, ET ÉTAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABÉTIQUES, AU SEIN DE L OBSERVATOIRE DE POPULATION DE MORAMANGA, À MADAGASCAR, 2014 Mémoire de stage effectué du 31/03/14 au 29/08/14, Institut Pasteur de Madagascar Antananarivo Soutenu publiquement le 16/09/14 à Bordeaux Par Claire VIDEAU née le 25/10/89 Directeur de stage : Pr. Christophe ROGIER Tuteur de stage : Pr. François DABIS Composition du jury de soutenance : Pr. François DABIS Dr. Renaud BECQUET Dr. Pauline JUSTUMUS Dr. Joanna ORNE-GLIEMANN Dr. Mélanie PLAZY Dr. Carole DUFOUIL 1

2 SOMMAIRE RÉSUMÉ... 4 ABSTRACT... 5 REMERCIEMENTS... 6 ACRONYMES... 7 LISTE DES FIGURES... 8 LISTE DES TABLEAUX... 9 I. Introduction...10 I.1. Contexte scientifique et géographique...10 I.1.1. Description du pays Description du système de santé...12 I.2. Le diabète : définition et situation épidémiologique...13 I.2.1. Le diabète : définition, symptômes, facteurs de risques et complications...13 I.2.2. Le diabète, un fardeau mondial important...15 I.2.3. Le diabète en Afrique subsaharienne...16 I.2.4. Problématique du diabète à Madagascar : Connaissances actuelles...16 I.3. Justification de l étude Hypothèses...18 II. Objectifs...19 II.1. Objectifs principaux...19 II.2. Objectifs spécifiques...19 II.3. Objectifs secondaires...19 III.Méthodologie utilisée...19 III.1. Originalité...19 III.2. VOLET 1 : Étude de Prévalence du diabète et de ses facteurs associés...20 III.2.1. Lieu de l étude...20 III.2.2. Population d étude...20 III.2.2. Echantillonnage...20 III.2.3. Déroulement de l étude...21 III.2.4. Caractéristiques des paramètres biologiques, anthropométriques, et comportementaux...23 III.3. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de la prise en charge des patients diabétiques dans les structures de santé...26 III.4. Saisie, gestion et analyse des données...27 IV. Organisation de la mission terrain

3 IV.1. Préparation de l étude et validation scientifique...29 IV.2. Recueil des données sur le terrain...30 IV.3. Analyse des données...31 V. Résultats...32 V. 1. VOLET 1 : Étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés...32 V.1.1. Composition de l échantillon de population...32 V.1.2. Description sociodémographiques de l échantillon de population, pour étude de prévalence du diabète...34 V.1.3 Évaluation de la prévalence du diabète et des états pré-diabétiques, au sein de la population de l observatoire de Moramanga...35 V.1.4. Facteurs de risques du diabète...36 Facteurs associés au diabète, au sein de la population de l observatoire de Moramanga...36 Facteurs associés au diabète, analyse univariée...39 Facteurs associés au diabète, analyse multivariée...42 V.1.5. Dépistage du diabète dans la population générale...44 V.1.6. Prise en charge des individus diabétiques...45 V.2. VOLET 2 : État des lieux du diagnostic et de le la prise en charge du diabète dans les structures de santé...46 V.2.1. Composition et description de l échantillon de professionnels de santé, pour étude de prise en charge du diabète...46 V.2.2. Etat des lieux des pratiques de dépistage du diabète,...47 V.2.3. Etat des lieux des pratiques de prise en charge du diabète...48 VI. Discussion...51 VI.1. Synthèse et interprétation des résultats...51 VI.2. Validité de l étude...54 VI.3. Recommandations...55 VII. Conclusion...58 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...59 ANNEXES

4 RÉSUMÉ Introduction : Suite à des changements de mode de vie, le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays en développement. Aucune étude notable sur la prévalence et la prise en charge du diabète n avait été réalisée à Madagascar. Objectif : Evaluer la prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de l observatoire de population de Moramanga (OPM), et réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques, à Madagascar. Méthodologie : Cette étude transversale, réalisée de juillet à août 2014, a eu lieu dans 3 communes du district de Moramanga. Un échantillon de 1560 personnes a été tiré au sort parmi la population des plus de 20 ans suivis dans l OPM. Une mesure de la glycémie et un interrogatoire ont été effectués pour chaque individu inclus. Pour les individus dont la glycémie était élevée, et ceux déjà diagnostiqués diabétiques, un diagnostic du diabète à jeun a été réalisé. Parallèlement, un questionnaire a été administré aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients diabétiques. Résultats : Le projet n étant pas achevé, les résultats obtenus sont préliminaires. Sur les 888 individus dépistés au 18 aout 2014, 15 étaient diabétiques, dont trois déjà diagnostiqués. La prévalence du diabète a été estimée à 2,8% [IC 95% : 1,7-3,8]. L âge élevé, l obésité et le surpoids, l hypertension artérielle, l inactivité physique, et les antécédents familiaux ont été identifiés comme étant des facteurs de risque dans cette population. La prise en charge du diabète n était pas conforme aux recommandations, et la majorité des cas n étaient pas diagnostiqués Conclusion : La prévalence estimée du diabète était similaire à celle qui était attendue (3,33% ; International Diabetes Federation, 2013). La prévalence des facteurs de risque était souvent plus élevée qu en 2005 dans deux autres provinces du pays. Un besoin de formation des professionnels de santé a également été mis en évidence. 4

5 ABSTRACT Introduction: Due to changes in lifestyle, the burden of noncommunicable diseases, including diabetes, is increasing in developing countries. No significant study on diabetes prevalence and cares had been made in the past years in Madagascar. Objective: Assess the prevalence of diabetes and its related factors within the Population Observatory of Moramanga (OPM) and carry out an overview of the way diabetic patients are managed in Madagascar. Methodology: This cross-sectional study was carried out from July to August 2014, in three municipalities in the district of Moramanga. A sample of 1560 people was randomly selected from the population over 20 followed at the OPM. A measurement of the blood glucose level and an interrogation were undertaken for each participant. For persons whose blood sugar was high, and those already diagnosed with diabetes, a diagnosis of fasting glucose has been made. Meanwhile, a survey has been given to health professionals involved in the health care of diabetic patients at various levels of the health system. Results: The obtained results are preliminary results since the project has been extended. On the 888 assessed individuals on August , 15 were diabetic, with only 3 already diagnosed as such. The prevalence of diabetes was evaluated to be 2.8% [95% CI: ]. Ageing, obesity and overweight, high blood pressure, physical inactivity, and family history were identified as risk factors in this population. In addition, the diabetes management did not conform the recommendations, and in most cases, diabetes was not diagnosed. Conclusion: The estimated prevalence of diabetes was as expected (3.33%; International Diabetes Federation, 2013). Prevalence of risk factors was higher than the figures of 2005 in two other Madagascar s provinces. A need for training of health professionals has also been highlighted. 5

6 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Christophe Rogier, Je tiens à vous remercier de m avoir accueillie au sein de l Institut Pasteur de Madagascar, ainsi que pour l aide et les conseils que vous m avez apportés tout au long de ce travail. Je vous suis très reconnaissante de la confiance dont vous m avez fait preuve. A Madame le Docteur Rila Ratovoson, Je te remercie pour tes conseils et ton soutien, aussi bien scientifiques que logistiques. Ton aide m a été très précieuse du début à la fin de mon stage. A Monsieur le Professeur François Dabis, Je vous remercie de la confiance dont vous m avez fait preuve, ainsi que de vos enseignements qui m ont guidé dans l élaboration de ce travail. A Renaud Becquet, Joana Orne-Gliemann, et toute l équipe pédagogique du master, Je vous remercie pour votre engagement dans la gestion de ce master. J ai beaucoup appris pendant cette année, et vous en suis très reconnaissante. A Toky, Elie, Mamy, Roméo, Rivo, Tsilavina, Mickaël, Finoana et Ando Merci pour votre grande motivation et votre implication dans ce projet. Ça a été un plaisir pour moi s aller sur le terrain avec vous, et de vous connaître. A Reziky, Dr Judicaël, Dr Charles, Dorasse, Lydos, Nicolas, Tina, Lova, et à tous ceux qui m ont aidé tout au long de ce projet Que ce soit pour la création de la base de données, pour des traductions, l enregistrement des prélèvements, ou autre chose, votre aide m a été indispensable tout au long de mon étude. Je vous en remercie. A la population de Moramanga, Ambohibary, et Ampasimpotsy, et aux professionnels de santé qui ont pris le temps de répondre aux questionnaires. A Monsieur le Professeur Henri Gin pour les précieux conseils que vous m avez donnés. A Docteur Norbert et toute l équipe du CSB d Ampefiloha Ambodirano Cette étude n aurait sans doute pas eu lieu sans les discussions que nous avons pu avoir il y a 4 ans. Ça a été un réel plaisir pour moi de vous revoir après toutes ces années. A ma famille et mes amis, merci pour vos encouragements et votre présence à mes côtés. Ce travail n aurait pu aboutir sans l aide de ces nombreuses personnes. Merci enfin à tous ceux qui ont apporté leur aide et qui n auraient pas été cités. L étude menée a bénéficié d un financement «Projet de recherche interne» de l Institut Pasteur de Madagascar. 6

7 ACRONYMES AGOA : African Growth and Opportunity Act AMADIA : Association Malagasy contre le Diabète AVC : Accident Vasculaire Cérébral CHD : Centre Hospitalier de District CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CSB : Centre de Santé de Base CSMI : Centre de santé Maternelle et Infantile HbA1c : Hémoglobine glyquée HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale HTA : Hypertension artérielle IC : Intervalle de confiance IFD : International Diabetes Federation IDH : Indice de Développement Humain IIQ : Intervalle Interquartile IPM : Institut Pasteur de Madagascar MET : Metabolic Equivalent of the Task MNT : Maladie Non Transmissible NAP : Niveau d activité physique OMS : Organisation Mondiale de la Santé OPM : Observatoire de population de Moramanga OR : Odds Ratio PA : Paquets-année PIB : Produit Intérieur Brut PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement RTH : Rapport Tour de taille / Tour de hanche SMIMO : Service Médical Inter-entreprises de Moramanga SSDS : Système de Suivi Démographique et Sanitaire TT : Tour de Taille 7

8 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte géographique de Madagascar...10 Figure 2 : Pyramide de santé de Madagascar...12 Figure 3 : Enquêteur réalisant le questionnaire...30 Figure 4 : Enquêteur réalisant le test de glycémie capillaire...30 Figure 5 : Prélèvement sanguin au CHD de Moramanga...30 Figure 6 : Composition de l échantillon aux différentes étapes de l étude Erreur! Signet non défini.33 Figure 7 : Algorithme représentant le circuit d'un individu dans l'étude, de l inclusion au diagnostic (ou non) de diabète Figure 8 : Algorithme de classification des individus en fonction de leur consommation d'alcool Figure 9 : Chronogramme des activités prévisionnel Figure 10 : Chronogramme des activités réel Figure 11 : Circuit des prélèvements de sang et d'urine

9 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Indicateurs concernant le diabète à Madagascar en Tableau 2 : Recommandations actuelles de l OMS pour les critères de diagnostic des diabètes et de l hyperglycémie intermédiaire...23 Tableau 3 : Valeurs de référence du tour de taille, selon le sexe et le risque de complication métaboliques, chez les individus d'origine caucasienne...24 Tableau 4 : Répartition des individus selon le niveau d'activité physique...25 Tableau 5 : Caractéristiques sociodémographiques de l échantillon analysé et de la population de l OPM, Madagascar, juillet-août Tableau 6 : Taux de prévalence estimés de diabétiques et de pré-diabétiques, OPM, Madagascar, Juillet-août 2014 (n=888)...35 Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques, des d antécédents de diabète et d hypertension artérielle, chez les individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar. juillet-août Tableau 8 : Comparaison des habitudes comportementales des individus diabétiques et non diabétiques, OPM. Madagascar, Juillet-août Tableau 9 : Association entre les caractéristiques sociodémographiques, anthropométriques, les d antécédents de diabète, l hypertension artérielle, et la présence de diabète ou de prédiabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar, juillet-août Tableau 10 : Association entre les habitudes comportementales et la présence de diabète ou de pré-diabète. Analyse univariée. OPM. Madagascar, juillet-août Tableau 11 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée avec imputation des données manquantes. Madagascar, juillet-août Tableau 12 : Facteurs associés à la présence de diabète ou de pré-diabète dans la population de l OPM. Analyse multivariée avec imputation des données manquantes. Madagascar, juillet-août Tableau 13 : Caractéristiques sociodémographiques des individus selon la réalisation ou non d au moins un test de dépistage du diabète. OPM. Madagascar. Juillet-août Tableau 14 : Caractéristiques sociodémographiques des professionnels de santé interrogés lors de l état des lieux de la prise en charge du diabète. Madagascar. Juillet-août Tableau 15 : Traitements et suivi des patients diabétiques de types 1 et 2, comme déclarés par les professionnels de santé des 4 structures de l'opm prenant en charge des patients diabétiques...50 Tableau 16 : Distribution des caractères anthropométriques dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août Tableau 17 : Prévalence de l'hypertension artérielle, en fonction du sexe et de l'âge, dans la population de l'opm. Madagascar. Juillet-août Tableau 18 : Habitudes alimentaires de la population totale de l'opm, et selon le milieu de vie. Madagascar. Juliiet-août Tableau 19 : Niveau d'activité physique de la population de l'opm en fonction du sexe, de l'âge, et du milieu de vie (n=886). Madagascar. Juillet-août Tableau 20 : Description du tabagisme dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar, Juillet-août Tableau 21 : Description de la consommation d alcool, dans la population totale de l'opm, et selon le sexe, Madagascar, Juillet-août

10 I. Introduction I.1. Contexte scientifique et géographique I.1.1. Description du pays Contexte géographique Madagascar est une île de l'océan Indien d une superficie de km2, ce qui en fait la 4ème île la plus grande du monde. Elle est située à 700km de l'est des côtes africaines au niveau du Mozambique et de la Tanzanie. La capitale de Madagascar est Antananarivo, située au cœur de l île, à 1435m d altitude. (1) Madagascar se divise en 5 grandes régions géographiques : Les Hautes Terres, composées de pics et plateaux, où l on retrouve un climat tempéré et des sols fertiles L'est : composé de forêts et de falaises (partie la plus humide du pays) L'ouest, région sauvage, faiblement peuplée, aux vastes étendues peu accidentées et de basse altitude Le sud : ou sévit le bush et la sécheresse Le nord : montagne de forêt tropicale, de savane, de plages de sable blanc Figure 1 : Carte géographique de Madagascar Contexte sociodémographique Madagascar compte aujourd hui plus de vingt-trois millions ( ) habitants. La population est caractérisée par sa jeunesse avec plus de 60% de la population ayant moins de 25 ans. Le ratio des sexes (F/H) est de 1 (1). L espérance de vie à la naissance est de 65 ans classant Madagascar au 174ème pays sur 223, et le nombre d enfants par femme est de 4,28 enfants classant le pays au 33ème rang sur

11 On observe une grande diversité ethnique. Madagascar a été peuplé par des migrations successives provenant essentiellement d Asie (Austronésienne et actuelle Malaisie) et d Afrique. On y retrouve aussi des populations originaires des autres îles de l Océan Indien (Comores), d Inde, de Chine et d Europe. La population malgache est communément subdivisée en dix-huit groupes ethniques. Selon les critères utilisés par les organismes internationaux de développement, Madagascar compte parmi les pays les plus pauvres au monde. Le Produit Intérieur Brut (PIB) annuel par habitant, calculé par la Banque mondiale, s élève à 447 dollars américains courants (classant Madagascar dans les pays à faible revenu). Toujours selon la Banque Mondiale plus des trois quarts des ménages vivent en dessous du seuil de pauvreté (75.3% en 2010). Concernant l indice de développement humain (IDH), le rapport sur le développement humain 2013 du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) attribue à la Grande Ile une valeur de l IDH de 0,483. Ceci classe Madagascar dans la catégorie des pays à faible IDH. Le pays occupe le 151ème rang sur les 187 pays dans le classement. Urbanisation La population urbaine représente 32.6 % de la population totale (2011). Le taux annuel d'urbanisation est de 4.73% (est ) (1). Antananarivo, la capitale, est l une des plus grandes agglomérations d Afrique. Elle présente de loin la concentration de population urbaine la plus élevée de Madagascar, avec 1,816 million d'habitants (2009), soit presque la moitié de la population urbaine du pays. (2) La ville de Moramanga est située à une centaine de kilomètres à l est d Antananarivo, dans la région d Alaotra-Mangoro. Elle se trouve dans la région des «marges» des hautes terres. Organisation administrative du pays D un point de vue administratif, Madagascar se divise en 22 régions, 115 Districts, 1597 communes et fokontany. Les fokontany sont les plus petites subdivisions administratives, comptant en moyenne 1300 habitants. 11

12 Description du système de santé Pyramide sanitaire Le système de santé à Madagascar est de type pyramidal à trois niveaux administratifs fonctionnels auxquels se rajoute un quatrième niveau communautaire (3). Le niveau Central «Ministère de la santé et du planning familial» définit l orientation globale de la Politique Nationale de Santé, les grands axes stratégiques et la mise en œuvre. Il est organisé autour du cabinet du ministre et du secrétariat général. Le niveau Régional «Direction régionale de la santé et du Planning familial» coordonne l exécution de la Politique Nationale de Santé et la mise en œuvre au niveau de la région. Le niveau District «Service de Santé de District» constitue le niveau périphérique et assure la mise en œuvre de toutes les activités des programmes de santé au niveau des Centres Hospitaliers de niveau 1 et 2 et des Centres de santé de base (CSB). Ces CSB assurent les soins de santé primaires. Niveau central «Ministère de la santé et du planning familial» Niveau régional «Direction régionale de la santé et du Planning familial» Niveau district «Service de Santé de District» Niveau communautaire Figure 2 : Pyramide de santé de Madagascar Le niveau communautaire constitue la base du système. C est à la fois un acteur et un bénéficiaire. Il est constitué d un réseau d agents communautaires véhiculant des messages de santé et certains produits sanitaires. C est un niveau qui a en charge les populations situées à plus d une heure de marche d une formation sanitaire de base (CSB). Prise en charge financière des soins Créée en 1952, la sécurité sociale malgache qui est gérée par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale possède trois branches : - accidents du travail, maladies professionnelles - vieillesse, invalidité, décès 12

13 - prestations familiales Ainsi, elle ne couvre ni le chômage, ni la maladie (non professionnelle), et exclut une part importante de la population (4,5). De plus, contrairement au pays d Afrique centrale, le système des mutuelles de santé n est pas développé à Madagascar. En 2007, il existait 60 mutuelles au niveau communal sur un total de 1590 communes. Celles-ci ont un faible taux de couverture (5 à 20%) et n arrivent pas à atteindre les familles très pauvres ou très malades dans l incapacité de cotiser (3). Par ailleurs, Il existe un système de «Fonds d équité». Les fonds d équité sont chargés de rémunérer les prestataires de soins lorsque les patients sont identifiés comme indigents. L objectif du Ministère de la santé et de la planification familiale est que les 1% de la population totale les plus démunis soient identifiés. Cependant, à l heure actuelle, ce taux se situe entre 0 et 0,5% selon les districts (6). Les frais de santé sont donc le plus souvent à la charge des malades. Cela peut constituer un obstacle à une prise en charge adaptée, en particulier pour les individus souffrant d une pathologie chronique, dont les diabétiques. I.2. Le diabète : définition et situation épidémiologique I.2.1. Le diabète : définition, symptômes, facteurs de risques et complications Le diabète est une hyperglycémie chronique. Il est avéré lorsqu un patient à une glycémie à jeun égale ou supérieure à 1,26 g/l, à deux reprises, ou égale ou supérieure à 2 g/l à n importe quel moment de la journée (individu considéré à jeun si elle n a consommé que de l eau, du thé ou du café sans sucre dans les 8h précédant la mesure de la glycémie). Il est causé par un déficit de production d insuline par le pancréas, et/ou par une diminution de la sensibilité des cellules de l organisme à l insuline. Il existe 3 principaux types de diabète : - Le diabète de type 1, ou diabète insulino-dépendant, est généralement provoqué par une réaction auto-immune au cours de laquelle les propres défenses de l organisme attaquent les cellules pancréatiques qui produisent de l insuline. Les causes de cette maladie ne sont pas clairement connues. Cependant, il apparait que des infections peuvent être à l origine de cas de diabète de type 1. Cette maladie peut concerner des personnes de tout âge, mais apparait généralement chez les enfants ou les jeunes adultes. Le pancréas de ces individus ne produit plus d insuline. Ces patients ont donc besoin d injections régulières d insuline. 13

14 - Le diabète de type 2 représente la grande majorité des cas de diabète dans le monde (plus de 90% selon la Fédération Internationale du Diabète) et se caractérise par une résistance à l insuline et une diminution de la production d insuline. Ce diabète s installe de façon très progressive, et peut passer inaperçu pendant plusieurs années. Différents facteurs de risques sont associés au diabète type 2, dont les antécédents familiaux de diabète, le surpoids, l alimentation peu saine, l inactivité physique, l âge avancé, et la tension artérielle élevée. Au début de la maladie, les patients parviennent généralement à équilibrer leur glycémie grâce à un régime alimentaire et de l exercice physique régulier. A un stade plus avancé, il est souvent nécessaire de prendre des antidiabétiques oraux ou de l insuline. Il est possible de prévenir, ou de retarder l apparition du diabète de type 2, grâce à un régime alimentaire équilibré et une activité physique régulière (7 12). - Le diabète gestationnel apparait au cours de la grossesse, et est associé à des complications à la fois pour la mère et le bébé. Le diabète gestationnel disparaît généralement après la grossesse mais les femmes qui en ont été atteintes ainsi que leurs enfants sont exposés à un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard au cours de leur vie. Outre le diabète, deux anomalies de la glycorégulation sont définies : l'intolérance au glucose (glycémie à la deuxième heure de l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) comprise entre 1,4 et 1,9 g/l) et l'hyperglycémie modérée à jeun (glycémie à jeun comprise entre 1,10g/L, et 1,25g/L). Ces anomalies définissent des états «pré-diabétiques». Le diabète peut se manifester par plusieurs symptômes cliniques : polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids, asthénie, infections fréquentes. Ces symptômes apparaissent brutalement chez les individus diabétiques de type 1, mais peuvent passer inaperçus chez les diabétiques de type 2. Le diabète s il est mal contrôlé, peut entrainer de nombreuses complications : rétinopathie, cardiopathie, néphropathie, neuropathie périphérique, maladies vasculaires périphériques. Cela peut conduire à de lourdes pathologies (insuffisance rénale, cécité, amputation des membres ) et au décès. Les éléments définissant le syndrome métabolique [surpoids (indice de masse corporelle 25) ou une obésité (IMC >= 30), en particulier abdominale, ainsi qu'une hypertension 14

15 artérielle et/ou une dyslipidémie] sont souvent associés à l hyperglycémie, et majorent le risque cardiovasculaire des patients diabétiques. I.2.2. Le diabète, un fardeau mondial important Les dernières estimations de l International Diabetes Federation (IFD) indiquent que 8,3 % des adultes (382 millions de personnes) sont atteints de diabète dans le monde. Cette prévalence n a cessé d augmenter ces dernières années, et si cette tendance se poursuit, environ 592 millions de personnes (soit un adulte sur dix,) seront atteintes de diabète en L OMS prévoit qu en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde (13) Selon l IDF, 316 millions d autres personnes sont atteintes d une intolérance au glucose à l heure actuelle, et présentent un risque élevé de contracter la maladie (14). Avec 175 millions de cas non diagnostiqués estimés à l heure actuelle, nombreuses sont les personnes atteintes de diabète qui s exposent à des complications sans le savoir. La majorité des personnes atteintes de diabète a entre 40 et 59 ans. Tous les types de diabète sont en progression, en particulier le diabète de type 2, qui a augmenté parallèlement à des mutations culturelles et sociales rapides. Le diabète n est pas seulement une maladie des pays riches. Suite à une urbanisation rapide et à des changements de mode de vie (de plus en plus de sédentarité, changement des habitudes alimentaires ) le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays en développement (15 21). En effet, 80% des personnes atteintes de diabète vivent dans des pays à faible et moyen revenu. Ainsi, 80% des décès par diabète se produisent dans ces mêmes pays (22). Dans la majorité des pays, 90% des personnes atteintes de diabète sont de type 2. Dans un contexte de pays à ressources limitées, où les traitements sont peu accessibles au plus grand nombre, l espérance de vie des diabétiques de type 1 est courte, et la proportion d adultes diabétiques de type 2 est généralement supérieure à 90%. Tant en termes humains que financiers, le fardeau du diabète est important puisqu il aurait provoqué 5,1 millions de morts et aurait engendré près de 548 milliards de dollars en dépenses de santé (11 % des dépenses totales dans le monde entier) en 2013 (14). 15

16 I.2.3. Le diabète en Afrique subsaharienne Le paysage des soins de santé en Afrique subsaharienne est dominé par la pauvreté et les maladies infectieuses telles que le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA. Mais, face à l évolution des modes de vie, les maladies non transmissibles sont devenues une nouvelle priorité sanitaire dans cette région. Aujourd hui, les estimations de la prévalence du diabète selon l âge dans les villes africaines sont souvent égales ou supérieures à celles des pays à revenu élevé. L Afrique subsaharienne est la région du monde qui abrite le pourcentage le plus élevé de cas de diabète non diagnostiqués (jusqu à 75,1 % dans les pays africain à faible revenus en 2013 (14)). Les investissements, la recherche et les systèmes de santé se mobilisent relativement peu par rapport à ce fardeau, et les actions restent majoritairement orientées vers les maladies infectieuses. Moins de 1 % des dépenses de santé mondiales consacrées au diabète ont lieu en Afrique subsaharienne. I.2.4. Problématique du diabète à Madagascar : Connaissances actuelles Les maladies cardio-vasculaires semblent être une des premières causes de mortalité à Madagascar (données non publiées de l Institut Pasteur de Madagascar, étude nationale «MEDALI» et données du Système de Suivi Démographique et Sanitaire (SSDS) de l observatoire de populations de Moramanga (OPM)). La prévalence du diabète à Madagascar (tous types confondus) était estimée à 3,33% chez les adultes en 2013 (23). Mais cette valeur repose sur des extrapolations qui ont été faites à partir de données de pays similaires (même région géographique, même groupe de revenu, et ethnies communes), ajustées sur l âge et le sexe (24). A notre connaissance, aucune étude récente n a été réalisée sur la prévalence du diabète à Madagascar. Tableau 1 : Indicateurs concernant le diabète à Madagascar en 2013 Source : International Diabetes Federation 16

17 Les facteurs de risques du diabète sont présent à Madagascar puisqu en 2008, 21,6 % des adultes de plus de 15 ans malgaches ne pratiquaient pas assez d activité physique, 10,3% des plus de 20 ans étaient en surpoids (IMC supérieur ou égal à 25 kg/m²) et 1,6 étaient obèses (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). De plus, 41,8 % des plus de 25 ans présentaient une tension artérielle élevée (tension systolique 140 mm Hg ou tension diastolique 90 mm Hg ou traitement hypotenseur) (13). D après l OMS, seulement 3% des décès totaux, tous âges confondus seraient liés au diabète à Madagascar en 2011 (25) mais cette pathologie resterait la première cause d amputation. Selon l Association Malagasy contre le diabète (AMADIA), 10 amputations ou désarticulations liées à des complications du diabète auraient été effectuées chaque mois à Madagascar en A Madagascar, plus de 26% des cas de diabète ne seraient pas diagnostiqués. Cependant, ce chiffre est une estimation, basée sur des données de pays similaires, et non sur des études qui ont eu lieu à Madagascar (23). Dans le cadre de la politique nationale de santé, le dépistage du diabète à Madagascar devrait être effectué seulement si le patient présente des symptômes du diabète, des antécédents familiaux de diabète, ou des facteurs de risque (surcharge pondérale, hypertension artérielle, prise de poids, accouchement d un gros bébé, usage de contraceptifs hormonaux) (26). Aucune étude publiée n a cherché à vérifier si cela était effectué dans la réalité. En juin 2013, le ministère de la santé de Madagascar a édité un guide de prévention primaire des facteurs de risque des maladies non transmissibles, et un guide de prise en charge des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles (26,27). On y retrouve les conseils de prévention du diabète, et les recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge du diabète. Mais les informations disponibles en termes de prise en charge réelle sont pauvres. Il existe des «centres du diabète» gérés par l AMADIA, vers lesquels les patients diabétiques peuvent être dirigés. Ces centres sont situés à Antananarivo et dans plusieurs régions du pays. Cependant, les traitements et la prise en charge sont financièrement à la charge des malades, même dans les hôpitaux publics. Le test de la glycémie, permettant le diagnostic est aussi payant dans tout le pays. Cela peut limiter l accessibilité du diagnostic et des soins, pour toutes les personnes diabétiques (28,29). 17

18 I.3. Justification de l étude Alors que le poids des maladies non transmissibles, dont le diabète, devient grandissant dans les pays à ressources limitées, ces maladies ne sont pas considérées comme une priorité de santé publique à Madagascar. Les données populationnelles concernant le diabète et ses facteurs associés à Madagascar sont insuffisantes à l heure actuelle, et aucune donnée récente et fiable n est disponible sur l état des lieux de la prise en charge du diabète, la population couverte, la qualité de la prise en charge, etc De plus, le diabète ne serait pas assez diagnostiqué à Madagascar, ce qui conduirait à un défaut de prise en charge et à des complications graves et handicapantes (dont la cécité, l amputation des membres qui augmente le risque de mortalité), pouvant aller jusqu au décès. Des interventions pour la prévention et le traitement du diabète pourraient être mises en place à Madagascar, mais cela nécessiterait un engagement plus important des institutions de santé du pays. Une étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés permettrait de les sensibiliser à ce sujet Hypothèses Les informations disponibles ont permis d établir les hypothèses de départ suivantes : Concernant la prévalence du diabète et de ses facteurs associés La prévalence du diabète dans la population de l observatoire de population déterminé par l IPM serait équivalente à celle du diabète dans la population générale (environ 3,3%) (23) Les facteurs de risques du diabète seraient en augmentation par rapport aux résultats de l enquête sur les facteurs de risque des maladies non transmissibles, réalisée dans le district d Antananarivo en 2005 (Augmentation de la sédentarité et modification progressive des régimes alimentaires) (30) Concernant le sous-diagnostic du diabète La plupart des patients atteints de diabète ne se sauraient pas diabétiques, et ne recevraient donc ni conseils, ni médicaments. 18

19 Concernant la prise en charge du diabète Le nombre d infrastructures sanitaires et de personnel soignant serait insuffisant (31) A cause notamment de leur coût et de leur disponibilité, l insuline, le suivi glycémique et les antidiabétiques oraux ne seraient pas accessibles au plus grand nombre des diabétiques (28). La prise en charge du diabète ne serait donc pas conforme aux recommandations. II. Objectifs II.1. Objectifs principaux Les objectifs principaux de cette étude étaient d évaluer la prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de l observatoire de population de Moramanga (système de suivi démographique et sanitaire SSDS de l Institut Pasteur de Madagascar), ainsi que de réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques, à Madagascar. II.2. Objectifs spécifiques - Evaluer la prévalence du diabète, qu il soit déjà diagnostiqué ou non, dans la population couverte par l observatoire de population de Moramanga (OPM). - Décrire les facteurs de risque du diabète (alimentation, activité physique ) présents dans la population couverte par l OPM. - Evaluer la qualité de la prise en charge des patients déjà connus comme diabétiques II.3. Objectifs secondaires - Evaluer la pratique du diagnostic du diabète à Madagascar, par rapport aux recommandations du Ministère de la santé publique. - Décrire les caractéristiques sociodémographiques, anthropométriques, et le mode de vie des personnes diabétiques connues et méconnues dans l OPM. III. Méthodologie utilisée III.1. Originalité Alors que les activités de l Institut Pasteur de Madagascar sont généralement plus axées sur les pathologies infectieuses, ce projet portait sur une maladie non transmissible. Peu d études avaient été réalisées sur le diabète, à Madagascar, alors que cette maladie était devenue un réel problème de santé publique dans d autres pays à ressources limitées. 19

20 Ce projet a utilisé à la fois une approche épidémiologique et une approche de santé publique. En effet, il a réuni une étude de prévalence du diabète et de ses facteurs associés au sein de la population, et un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques dans les différentes structures de santé. La méthodologie appliquée pour estimer la prévalence du diabète et étudier ses facteurs associés est présentée ci-dessous avant la méthodologie utilisée pour faire un état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques. III.2. VOLET 1 : Étude de Prévalence du diabète et de ses facteurs associés III.2.1. Lieu de l étude L étude a eu lieu au sein du site de surveillance démographique et de l état de santé de la population (SSDS), situé dans le district de Moramanga. La zone d intérêt était constituée de trois communes : Moramanga, Ambohibary, et Ampasimpotsy. Un recensement de la population de cette zone avait été effectué par l Institut Pasteur de Madagascar, de 2011 à Nous disposions donc d une base de données complète sur la population de ces communes (environ personnes). III.2.2. Population d étude La population cible de l étude était composée des adultes de la population couverte par l OPM, à Madagascar. La population source a été sélectionnée parmi la population cible, à partir de la base de données déjà existante. Afin de définir la population source, les critères suivants ont été retenus : Critères d inclusion : Résider à Madagascar depuis au moins 5 ans Etre âgé de 20 ans ou plus III.2.2. Echantillonnage La taille de l échantillon a été fixée à 1300 individus, au minimum. En effet, pour avoir une précision de 1% d un intervalle de confiance à 95 %, pour une prévalence π attendue à 3,33%, le nombre de répondant devait être de 1237 au minimum (Taille de l échantillon : n = (Uα 2 π (1 π) 2 = 1237). De plus, pour pouvoir mettre en évidence un facteur de risque qui aurait été présent chez 33,3% de la population non diabétique et chez 55,6% de la population diabétique, avec une 20

21 puissance de 80% et un rapport de cote (odds ratio) de 2,5, un échantillon de 1300 personnes était nécessaire. (43 individus diabétiques et 1257 individus non diabétiques) Pour tenir compte d éventuels refus et des absences, cet effectif a été augmenté de 20 % aboutissant ainsi à un minimum de 1560 personnes dans l échantillon de population. L échantillonnage a été effectué par tirage au sort aléatoire simple, sans remise, à partir de la population de la base de données de l OPM. III.2.3. Déroulement de l étude Après avoir identifié les 1560 individus qui font partie de l échantillon, des enquêteurs ont été chargés de se rendre dans chacun de leur domicile, et de leur proposer de participer à l étude. Si un individu n était pas présent à son domicile au moment où l enquêteur s est présenté, mais qu il n avait pas quitté la zone d étude pour une longue période, l enquêteur devait repasser à un autre moment. Si l individu était présent, et son consentement obtenu, les enquêteurs pouvaient commencer le recueil des données. Dans un premier temps, les données ont été recueillies au domicile des individus, et étaient des natures suivantes : Pour toute la population - Données sociodémographiques : Déjà présentes dans la base de données de l observatoire (vérifiées à cette occasion) - Mesure biochimique : Glycémie sur sang capillaire - Mesures physiques : Tension artérielle / Rythme cardiaque / Taille / Poids / Tour de taille / Tour de hanche - Facteurs comportementaux : Habitudes alimentaires / Activité physique / Consommation de tabac / Consommation d alcool - Données concernant le diabète : Perception du diabète / Diagnostics déjà effectués / Antécédents familiaux ou personnels de diabète / Présence de symptômes du diabète / Présence de facteurs de risque du diabète / Présence de complications du diabète 21

22 Pour les personnes déjà identifiées comme diabétiques : - Prise en charge du diabète : Traitement ou raisons de non-traitement de leur diabète / Suivi du diabète / Conseils pour le mode de vie Ces données ont été recueillies au domicile des patients, grâce à plusieurs outils de mesure : Un questionnaire pré-testé effectué en face à face avec saisie immédiate des données sur une tablette, un lecteur de glycémie, un tensiomètre indiquant le rythme cardiaque, un pèse-personne, une toise et un mètre ruban. Le questionnaire (en particulier la partie concernant les mesures comportementales) s inspirait de la méthode STEPS de l OMS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies non transmissibles (32). Cette méthode standardisée, et flexible selon le contexte du pays, permet le recueil d informations sur les principaux facteurs de risque des maladies non transmissibles. Le questionnaire STEPS a été adapté pour Madagascar, et pour les besoins de cette étude. Il a été traduit en malgache et a été présenté en bilingue français/malgache. Des «cartes» ont également été réalisées pour aider les enquêteurs à évaluer les portions alimentaires, les quantités d alcool absorbées Le questionnaire, ainsi que les cartes sont présentés dans leur intégralité en annexes 1 et 2 (page 63 et 99) Des analyses biochimiques complémentaires ont été effectuées dans un second temps, pour les personnes déjà identifiées comme diabétiques et pour celles dont la glycémie mesurée à leur domicile était élevée (supérieure ou égale à 1,00 g/l à jeun ou à 1,40 g/l non à jeun) (33). Un rendez-vous était donc fixé pour ces individus à l hôpital de Moramanga. Le laboratoire de cet hôpital travaille en collaboration avec l Institut Pasteur de Madagascar (équipement du laboratoire, permanence de techniciens de biologie médicale, application de procédures standard conformes aux bonnes pratiques de laboratoire et aux standards français relatifs à la biologie et biochimie médicale). Le diagnostic du diabète était alors effectué par une mesure de la glycémie à jeun et par le test de l hyperglycémie provoquée par voie orale. Ces tests permettaient de diagnostiquer les cas de diabète, ainsi que les cas d intolérance au glucose, et ceux d hyperglycémie modérée à jeun. L hémoglobine glyquée, la glycosurie, la micro albuminurie, et la créatininurie étaient également mesurées. 22

23 comportementaux III.2.4. Caractéristiques des paramètres biologiques, anthropométriques, et Diabète et états pré-diabétiques Le diagramme de flux représentant le circuit d un individu dans l étude, de l inclusion au dépistage du diabète, est présenté en annexe 3 (page 103 à 105) Il s appuie sur les recommandations actuelles de l OMS (tableau 2) (34), et permets de visualiser comment étaient diagnostiqués le diabète et les états pré-diabétiques pendant l étude. Un seul dosage de glycémie élevé conduisait au diagnostic de diabète, ce qui correspond à la définition épidémiologique et non clinique (deux valeurs anormales) du diabète. Tableau 2 : Recommandations actuelles de l OMS pour les critères de diagnostic des diabètes et de l hyperglycémie intermédiaire Source : Organisation Mondiale de la Santé Indice de masse corporelle Un surpoids a été décrit au regard des seuils définis par l OMS par une valeur de l IMC comprise entre 25 et 29 kg/m2 et l obésité par une valeur de l IMC supérieure ou égale à 30 kg/m2. 23