Exploration de l Audition

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1 49 Exploration de l Audition OBJECTIFS - Connaître l anatomie fonctionnelle et l essentiel de la physiologie de l audition - Procéder à l évaluation clinique de l audition - Réaliser une audiométrie tonale liminaire - Observer l altération de l audiogramme dans une surdité de transmission expérimentale Plan de cours I. Anatomie et physiologie...51 I-1. L oreille externe, I-2. L oreille moyenne, I-3. L oreille interne : I-1-1. La cochlée I-1-2. L organe sensoriel I-1-3. La vascularisation de l organe de Corti I-1-4. Les cellules sensorielles I-1-5. Les voies afférentes II. Eléments de physiologie de l audition...53 II-1. Les sons, le champ auditif : II-1-1. La fréquence II-1-2. L intensité II-1-3. Le champ auditif II-1-4. Le graphique II-2. L appareil de transmission : II-2-1. Le dispositif général II-2-2. L oreille externe II-3. La réception : II-4. Le rôle de la trompe d Eustache : III. L interrogatoire et l otoscopie...55 III-1. L interrogatoire : III-2. L otoscopie : III-2-1. Les otoscopes : III-2-2. L observation du tympan (otoscopie) : IV. Bases d exploration fonctionnelle de l audition...57 IV-1. Le principe IV-1-1. Conduction aérienne ou osseuse IV-1-2. Le test de : IV-1-3. Le phénomène de recrutement : IV-2. L Acoumétrie clinique IV-2-1. Présentation du matériel : IV-2-2. Réalisation pratique : IV-2-3. Eléments d interprétation : Novembre 26

2 VI. Audiométrie...61 VI-1. Installation du patient : VI-1-1. Mise en place des écouteurs : VI-1-2. Mise en place du vibreur : VI-1-3. La réponse du patient : VI-2. L appareil d audiométrie : VI-3. Réalisation de l audiogramme tonal : VI-3-1. Eléments d interprétation de l audiogramme : VI-3-2. Une surdité de transmission expérimentale : VII. Les autres méthodes d audiométrie...64 VII-1. L audiométrie vocale : VII-2. L audiométrie objective : VII-2-1. L impédancemétrie VII-2-2. Les techniques d électrophysiologie VII-3. Conclusion VIII. Compte-rendu...65 Examen clinique et acoumétrie Audiométrie tonale liminaire Novembre 26

3 51 Exploration de l Audition I. Anatomie et physiologie La fonction auditive est assumée par l oreille, organe pair et symétrique comportant 3 parties (fig. 1) : l oreille externe l oreille moyenne l oreille interne I-1. L oreille externe, L oreille externe comprend : Le pavillon de l oreille, de géométrie spatiale élaborée, permettant la captation directionnelle des sons ; le conduit auditif externe. Le tympan, membrane d infrastructure fibro-conjonctive, recouverte d un épithélium stratifié sur sa face externe et de la muqueuse qui tapisse la caisse, sur sa face interne. I-2. L oreille moyenne, comprenant la caisse du tympan, cavité de l os temporal, dont la paroi : - externe correspond à la membrane tympanique qui la sépare du conduit auditif externe, - postérieure communique par de petits orifices avec les cavités ou cellules mastoïdiennes, - interne communique avec le labyrinthe par deux orifices, la fenêtre ovale, fermée par la platine de l étrier, et la fenêtre ronde, fermée par une membrane, - antérieure s ouvre sur la trompe d Eustache. La chaîne des osselets avec : - le marteau dont le manche adhère à la muqueuse tympanique et dont la tête constitue une articulation avec - l enclume, comportant une apophyse courte et une apophyse longue, inférieure, s articulant, à son extrémité avec - l étrier, formé par deux branches et une platine, ovalaire, qui vient fermer la fenêtre ovale. Plusieurs éléments ligamentaires fixent en place la chaîne des osselets et maintiennent les articulations. Marteau et étrier reçoivent chacun l insertion d un muscle dont la contraction a pour effet de bloquer la chaîne ossiculaire en limitant ainsi la transmission des sons. Figure 1 - Schéma simplifié de l appareil auditif et symboles correspondants. Conduit auditif externe Enclume (uncus) Marteau (malleus) Fenêtre ovale Nerf cochléaire Tympan Caisse du tympan Etrier (stapes) Fenêtre ronde Cochlée Trompe d'eustache APPAREIL DE TRANSMISSION APPAREIL DE RECEPTION Novembre 26

4 52 I-3. L oreille interne : I-1-1. La cochlée L oreille interne est logée dans une cavité de l os temporal. Dans cette cavité, se trouve la cochlée, tube enroulé sur lui-même en 2,5 tours de spire (comme une coquille d escargot, d où son nom), et divisé selon son axe longitudinal, en 3 canaux parallèles : (fig. 2) la rampe vestibulaire à la base de laquelle se trouve la fenêtre ovale. la rampe cochléaire, séparée, en haut de la rampe vestibulaire par la membrane de Reissner, et, en bas, de la rampe tympanique par la membrane tectoriale (sous laquelle se situent l organe de Corti et la membrane basilaire), la rampe tympanique, à la base de laquelle se trouve la fenêtre ronde. I-1-2. L organe sensoriel L organe sensoriel proprement dit, ou organe de Corti, est disposé sur la membrane basilaire et comporte, outre des cellules de soutien, des cellules sensorielles groupées en une rangée interne et trois rangées externes. Les cils apicaux de ces cellules sont solidaires d une membrane : la membrana tectoria (qui ferme ainsi le tunnel de Corti). I-1-3. La vascularisation de l organe de Corti La vascularisation de l organe de Corti est assurée par diffusion dans le liquide qui remplit la rampe cochléaire : l endolymphe (proche du LCR), produite par la strie vasculaire tapissant la paroi externe de cette rampe. Rampe vestibulaire et rampe tympanique qui communiquent à l extrémité de la spirale cochléaire, contiennent aussi un liquide : la périlymphe. Le ductus reuniens est un petit canal par lequel le liquide endolymphatique de la rampe cochléaire communique avec celui de l utricule, du saccule, et des canaux semi-circulaires. L utricule et le saccule sont eux-mêmes réunis par le conduit utriculo-sacculaire, qui se continue par le conduit endolymphatique, qui rejoint le sac endolymphatique, situé sur la face interne du rocher, sous la dure-mère. En outre, un fin canal, l aqueduc de la cochlée, rejoint la face interne du rocher et fait ainsi communiquer le liquide périlymphatique avec le liquide céphalo-rachidien. I-1-4. Les cellules sensorielles Les cellules sensorielles forment, à leur base, une synapse avec les fibres du nerf acoustique, dont les noyaux sont regroupés le long de l axe de la cochlée, formant le ganglion spiral de Corti. Ces fibres rejoignent par le conduit auditif interne, le sillon bulboprotubérantiel pour se terminer dans les noyaux cochléaires, ventral et dorsal. Les faisceaux issus de ces noyaux gagnent les corps genouillés internes, après avoir donné des collatérales vers les tubercules quadrijumeaux postérieurs. A partir des corps genouillés, se fait la projection sur le cortex temporal. Du noyau cochléaire dorsal se fait aussi une projection vers la formation réticulée. I-1-5. Les voies afférentes Des voies afférentes rejoignent la cochlée et peuvent en moduler l activité. De même, une petite branche du nerf facial innerve le muscle du marteau et de l étrier. Figure 2 - Vue schématique, en coupe, de la cochlée membrane de Reissner rampe vestibulaire rampe cochléaire strie vasculaire ganglion spiral Membrane tectoriale Tunnel de Corti cellules sensorielles rampe tympanique membrane basilaire Novembre 26

5 53 II. Eléments de physiologie de l audition II-1. Les sons, le champ auditif : Les sons que perçoit l oreille humaine sont des ondes de pression, vibrations moléculaires propagées qui se définissent par leur intensité et leur fréquence. II-1-1. La fréquence La fréquence se mesure en cycles par seconde ou Hertz (Hz). L oreille humaine normale est sensible aux sons de fréquence comprise entre 16 Hz et 18 Hz. II-1-2. L intensité L intensité d un son se mesure en unités de puissance surfacique (W.cm -2 ). L Organisation Internationale de Normalisation a défini, en 1965, le niveau d intensité zéro comme égal, pour toutes les fréquences, à I = -16 W.cm -2, ce qui correspond à une pression acoustique de P =2. -5 Pascal. L évolution des sensations auditives étant logarithmique par rapport à celle du stimulus, l échelle d intensité choisie est logarithmique, en décibels (db), de sorte que l intensité I d un son se mesure par le logarithme du rapport de cette intensité à l intensité I (celle-ci correspond au seuil absolu moyen de la population normale) : N décibels = log I/I II-1-3. Le champ auditif Le champ auditif d un sujet délimite les sons qu il peut percevoir : Au-dessous de 16 Hz, normalement, les sons ne donnent pas lieu à des sensations auditives (ce sont des «infrasons») ; Au-dessus de 18 Hz, ils ne sont plus perçus par l oreille (ce sont des «ultrasons») en dessous du seuil minimum d intensité, le son n est pas perçu ; Au-dessus d un seuil maximum, la vibration n est plus perçue comme un son mais donne naissance à une sensation douloureuse. Le graphique de Wegel donne une représentation du champ auditif normal (fig. 3). Figure 3 - Le champ auditif (graphique de Wegel) 14 Intensité (db) ch a m p au d itif II-1-4. Le graphique Le graphique clinique permettant de définir, en pratique, le champ auditif d un sujet normal, diffère du graphique de Wegel en ce qu il ne prend pas pour référence le zéro absolu d intensité (I ) mais un zéro relatif déterminé, par méthode statistique, comme le seuil moyen d audibilité d une population normale (ce seuil étant, comme le montre bien le graphique de Wegel, différent pour les différentes fréquences). L échelle d intensité est aussi logarithmique, graduée en décibels à partir de ce zéro Novembre 26

6 54 relatif, celui-ci étant placé en haut et non pas en bas du graphique. Les fréquences, en Hertz, sont représentées normalement en abscisse (fig. 4). Figure 4 - Le diagramme d audiométrie tonale liminaire II-2. L appareil de transmission : II-2-1. Le dispositif général Schématiquement, le dispositif de transmission correspond à l oreille externe et l oreille moyenne. Sa fonction est de transmettre les sons depuis l environnement (milieu aérien) jusqu aux cellules sensorielles (qui se trouvent en milieu liquidien). Les conditions de propagation des sons dans ces deux milieux étant très différentes (ces milieux ont une grande différence d impédance) ; le passage des sons est rendu possible par adaptation d impédance réalisée par : un rapport de surface de l ordre de 3/1 entre le tympan et la platine de l étrier, un phénomène de levier dont le bras est représenté par la longue apophyse de l enclume, l apophyse courte servant de pivot. II-2-2. L oreille externe Le pavillon de l oreille externe capte donc les sons que le conduit auditif externe amène jusqu au tympan ; celui-ci entre en vibration et mobilise la chaîne des osselets. Les pressions acoustiques sont ainsi appliquées à la fenêtre ovale. Le liquide périlymphatique transmet ces pressions et ces vibrations grâce au jeu élastique compensateur de la fenêtre ronde. Il en résulte des déformations de la membrane basilaire le long de laquelle apparaît une onde qui se propage plus ou moins loin selon que les fréquences vibratoires sont élevées ou basses. De cette façon, les sons de fréquence grave mettent en jeu un plus grand nombre de cellules sensorielles que les sons de fréquence aiguë et cette «tonotopie» cochléaire représente l un des moyens du décodage des informations auditives. Notons enfin que la contraction des muscles de l étrier et du marteau rigidifie la chaîne des osselets et réduit la transmission des sons de fréquence basse, en augmentant l impédance du tympan et de la chaîne des osselets. Cette contraction se produit par phénomène réflexe (le réflexe stapédien) en réponse aux sons de très forte intensité, protégeant ainsi l oreille interne. II-3. La réception : La réception proprement dite s effectue au niveau des cellules sensorielles de l oreille interne. La rampe vestibulaire reçoit les variations rapides de pression, qui la mobilisent et impriment des déformations aux cils des cellules sensorielles qui, subissant des contraintes mécaniques, les traduisent en phénomènes chimiques (par modulation de la perméabilité des canaux ioniques membranaires) et donnent ainsi naissance, dans certaines conditions, à l influx nerveux. II-4. Le rôle de la trompe d Eustache : La trompe d Eustache est un conduit ostéo-cartilagineux comportant une musculature dont la contraction permet de mettre en communication la caisse du tympan avec le pharynx. Ainsi peut être Novembre 26

7 55 maintenue une équipression entre l air de la caisse du tympan et l air du conduit auditif externe, ce qui est indispensable au bon fonctionnement du tympan. Cette ouverture des trompes d Eustache se produit notamment lors de la déglutition et du bâillement. Ce mécanisme est essentiel lorsque la pression extérieure varie (ascension en montage, plongée ). Son altération (par exemple en raison de l obstruction d une trompe d Eustache par des sécrétions muqueuses ou purulentes) entraîne des troubles auditifs et expose à des lésions du tympan. III. L interrogatoire et l otoscopie III-1. L interrogatoire : Avant de procéder aux épreuves acoumétriques et audiométriques, il est indispensable de pratiquer un interrogatoire précis du patient, parfois difficile si la surdité est importante, à la recherche : d une surdité connue : uni ou bilatérale, récente ou ancienne, partielle ou totale, évolutive ou stationnaire. d acouphènes, c est-à-dire de la perception anormale de : sifflements ou de bourdonnements dans les oreilles, Préciser leurs caractères, circonstances de survenue, caractère pulsatile à chaque battement de cœur (sphygmacouphènes, qui peuvent être dus à une inflammation, ou à une anomalie vasculaire intracrânienne). de troubles de l équilibre : instabilité, perturbation de la marche tendance à la chute (vers l avant, l arrière, la droite ou la gauche). de sensations vertigineuses : illusion de déplacement soit des objets par rapport au sujet, soit du sujet lui-même par rapport aux objets qui l entourent rotatoire ou linéaire, accompagnées ou non de troubles neurovégétatifs (lesquels?) d évolution paroxystique ou continue. de l éventuelle association de plusieurs de ces signes en un syndrome, selon une chronologie déterminée ou non. L oreille interne comportant non seulement la cochlée (organe de l audition), mais aussi le vestibule (organe de l équilibration), l ensemble formant le «labyrinthe», il n est pas rare que leur pathologie soit intriquée. Un exemple classique est représenté par le «Vertige de Menière», qui associe troubles auditifs et vertiges. III-2. L otoscopie : III-2-1. Les otoscopes : Le miroir de Clar : C est l appareil le plus classique. Il s agit d un miroir parabolique qui, à partir d une source de lumière (ampoule électrique), produit un faisceau lumineux que l on peut concentrer («focaliser») plus ou moins en rapprochant ou en éloignant l ampoule électrique du foyer. Ce miroir se fixe sur le front de l examinateur qui pourra alors observer le tympan à l aide d un spéculum. Le spéculum auriculaire est une sorte de petit entonnoir qui permet de redresser la courbure du conduit auditif afin d avoir une vision directe du tympan. L otoscope portatif : C est l instrument de prédilection du médecin généraliste car il regroupe sous un faible encombrement la source lumineuse et son alimentation électrique, le spéculum (interchangeable) et une loupe donnant une image agrandie du tympan. Novembre 26

8 56 III-2-2. L observation du tympan (otoscopie) : Le sujet étant assis confortablement, l examinateur s assiéra à son côté, un peu plus haut. Tenant d une main le lobe de l oreille qu il tirera doucement en arrière pour redresser la courbure du conduit, il introduira le spéculum tenu dans l autre main en restant à une distance respectueuse du tympan (1 cm). Il est recommandé, durant cette opération, de prendre appui avec l avant-bras (de la main qui tient le spéculum) sur l épaule du sujet afin d éviter des mouvements intempestifs douloureux pour le sujet. On pourra alors observer le tympan, membrane translucide grisâtre et reconnaître sa conformation anatomique, mais aussi détecter une anomalie comme : un bouchon de cérumen (sécrétion sébacée oxydée, de couleur brune) dans le conduit auditif externe une inflammation (otite) : l éclat du triangle lumineux est terni. une perforation, une suppuration... La figure 5 montre l aspect normal du tympan vu à l otoscope. Figure 5 - Vue schématique du tympan droit Haut Quadrant postéro-supérieur Quadrant antéro-supérieur Pars flaccida ou "membrane flaccide" (Schrappnell) saillie du manche du marteau Saillie de l'apophyse antérieure du marteau Avant Triangle lumineux (pars tensa) Quadrant postéro-inférieur Quadrant antéro-inférieur Novembre 26

9 57 IV. Bases d exploration fonctionnelle de l audition IV-1. Le principe L évaluation de la fonction auditive est fondée sur l étude du champ auditif du sujet. Elle repose sur des moyens simples : l acoumétrie et des moyens élaborés, quantitatifs : l audiométrie. Cette dernière peut être subjective, fondée sur la réponse consciente et volontaire du patient, ou objective, enregistrant directement certains des mécanismes physiologiques mis en jeu par l audition. IV-1-1. Conduction aérienne ou osseuse L application des stimuli sonores, en acoumétrie comme en audiométrie, peut se faire par «conduction aérienne» ou par «conduction osseuse». En conduction aérienne En conduction aérienne (conditions dites physiologiques), le son est émis dans l air et doit donc être capté par le pavillon de l oreille, mettre en vibration le tympan, être transmis par la chaîne des osselets et mobiliser la platine de l étrier pour provoquer des oscillations de pression du liquide périlymphatique.. En conduction osseuse En conduction osseuse, le stimulus vibratoire est directement appliqué sur la boîte crânienne et se propage dans l os pour atteindre ainsi la cochlée sans passer par l appareil de transmission. L intérêt de cette «conduction osseuse» est donc qu elle permet de tester la fonction de réception auditive y compris lorsque l appareil de transmission est lésé. Le diagnostic devient ainsi non seulement quantitatif (évaluation de la sévérité d une surdité) mais aussi qualitatif (détermination de la topographie de l atteinte). IV-1-2. Le test de : Lorsqu un stimulus sonore est appliqué en conduction osseuse en un point équidistant des deux cochlées, la vibration parvient aux cellules sensorielles, à droite et à gauche, dans les mêmes conditions. Si l appareil auditif est globalement sain, il est logique que la perception auditive qui en résulte soit identique des deux côtés, et le sujet soit incapable de dire de quel côté la sensation est la plus forte. On dit alors que le test de est «indifférent». Si l un des deux dispositifs de réception (cellules sensorielles, nerf acoustique, centres...) est atteint, il est tout aussi logique que la perception auditive soit plus forte du côté sain, et le sujet localisera la source sonore de ce même côté sain. L on dit que le test de est «latéralisé» vers le côté sain en cas de surdité de réception. Par contre, si seul un appareil de transmission est lésé, l on pourrait penser que la perception auditive lors du test de est identique des deux côtés. En fait, l oreille lésée se trouve en quelque sorte protégée du bruit de fond extérieur et les centres nerveux tendent aussi à compenser le déficit unilatéral, de sorte que la perception auditive du sujet lui semble plus forte du côté de l oreille lésée. On dit donc que le test de est latéralisé vers le côté atteint en cas de surdité de transmission. Bien sûr, le test de peut rester indifférent si la surdité, quelle qu en soit la nature, est bilatérale et symétrique (fig. 6). Figure 6 - Représentation synoptique des résultats du test de (exemples) Surdité Aucune de Réception de Transmission de Transmission ou de Réception, bilatérale, symétrique Côté Droit Droit Bilatéral WEBER indifférent Latéralisé à Gauche Latéralisé à Droite Indifférent Symbole Novembre 26

10 58 G D G D SUJET NORMAL (test de indifférent) SURDITE GAUCHE DE RECEPTION (test de latéralisé à droite) G D G D SURDITE DROITE DE TRANSMISSION (test de localisé à droite) SURDITE DE TRANSMISSION BILATERALE (test de indifférent) IV-1-3. Le phénomène de recrutement : Le phénomène dit «de recrutement» consiste en une distorsion de la sensation d intensité sonore, lorsque le patient, atteint d une surdité, perçoit plus fortement qu il ne le devrait par rapport à son seuil minimum d audibilité les sons d intensité supérieure. Ainsi, le champ auditif se trouve non seulement réduit par élévation du seuil minimum d audition, mais encore par diminution du seuil maximum, alors que, dans le cas d une surdité sans recrutement, il se trouve simplement décalé mais non rétréci. Dans la plupart des cas, la présence d un phénomène de recrutement indique une lésion à l étage cochléaire. IV-2. L Acoumétrie clinique Il s agit de l examen de l audition par les moyens simples (qui donnent une mesure sommaire) à la disposition du praticien. IV-2-1. Présentation du matériel : Les sources sonores couramment utilisées sont la montre (mécanique, évidemment!) et les différents diapasons : 256 Hz, 24 Hz et 496 Hz (soit des fréquences réparties sur l ensemble du champ auditif). Le bruit d une montre n étant pas étalonné en décibels (db) et l intensité sonore des diapasons étant variable dans le temps et selon le choc imprimé, l examen acoumétrique par ces différents moyens sera fait par comparaison avec l audition de l examinateur. IV-2-2. Réalisation pratique : Voie aérienne a- Examen «à la voix» : La voix chuchotée et la voix haute permettent également d apprécier l audition du sujet. Tout en maintenant l autre oreille obstruée, l examinateur prononce des chiffres (à tonalité basse comme Novembre 26

11 59 «trois» ou aiguë comme «huit») et demande au sujet de les répéter. Il faut prendre soin de se placer à côté du sujet et non pas devant lui afin qu il ne puisse lire sur les lèvres. Chaque oreille peut être ainsi testée séparément, l autre restant alors bouchée. b- Examen à la montre mécanique : L examinateur place la montre (bruit faible, de quelques décibels) près de l oreille du sujet tandis que, de sa main libre, il obstrue le conduit auditif externe de l autre oreille. Il demande alors au sujet s il entend le «tic-tac», puis il éloigne progressivement la montre jusqu à ce qu il ne l entende plus. La distance maximum à laquelle le sujet perçoit encore le bruit de la montre donne une idée de l acuité auditive, par comparaison avec celle de l examinateur. c- Examen au diapason : Le diapason se tient par le manche (entre le pouce et l index). Il est mis en vibration en le frappant sur l une des branches (par exemple avec un marteau à réflexes). On peut ainsi procéder avec chacun des trois diapasons de la même façon que précédemment avec la montre. Le test de : Tenir le diapason 256 Hz comme indiqué et le mettre en vibration. En appliquer alors le talon sur le front, au niveau de la ligne médiane. Demander au sujet s il perçoit le son de la même manière dans les deux oreilles (ou «dans toute la tête») ou, au contraire, s il le perçoit mieux d un côté. Si le son est perçu également des deux côtés, on dit que le test de est indifférent. Si, par contre, il est mieux perçu d un côté, on dit que le test de est latéralisé d un côté (par exemple à gauche si le son est mieux perçu à gauche). Procéder de la même façon avec les diapasons 24 et 96 Hz. Le test de «Rinne» acoumétrique : Cette épreuve simple permet de comparer les conductions aérienne et osseuse. Mettre en vibration le diapason 256 Hz et en appliquer le talon sur l apophyse mastoïde (droite par exemple) du sujet. Laisser décroître l intensité vibratoire et demander au sujet de signaler dès qu il n entend plus le son. A ce moment-là placer le diapason (qui continue à vibrer) devant le pavillon de l oreille du sujet et déclencher le chronomètre aussitôt. Le sujet doit normalement entendre à nouveau le son (en conduction aérienne cette fois). Lui demander alors de signaler le moment exact où il ne le perçoit plus et arrêter alors le chronomètre. Noter le temps écoulé, qui est normalement de à 2 secondes. On dit alors que le «Rinne» est positif de x secondes(par ex. + de 2 s). Cela permet de dépister l atteinte de l oreille interne. Si le patient n entend pas à nouveau le son : remettre le diapason en vibration et le placer d emblée devant le pavillon de l oreille du sujet (toujours du même côté). Demander au patient de signaler le moment exact où il ne l entend plus. Placer alors immédiatement le talon du diapason (qui continue à vibrer) sur la mastoïde et déclencher le chronomètre. Si le sujet perçoit à nouveau le son, arrêter le chronomètre dès qu il signale qu il ne l entend plus et noter le temps écoulé. On dit alors que le «Rinne» est négatif de y secondes (par ex. - de 15s). Réaliser les mêmes épreuves à l aide des diapasons 24 et 496 Hz. Noter les résultats. Tester de la même façon l autre oreille. Noter les résultats. IV-2-3. Eléments d interprétation : Sujet normal : L acuité auditive en conduction aérienne (C.A.) est équivalente à droite et à gauche : C.A.D. = C.A.G. Le Rinne acoumétrique de l oreille droite est normal, c est-à-dire positif. Il en est de même pour l oreille gauche : Rinne acoumétrique O.D. = Rinne acoumétrique O.G. = (+) Le test de est indifférent. Novembre 26

12 6 Surdité de transmission pure (oreille droite, par exemple) : C.A.D < C.A.G. Rinne Acoumétrique O.D. négatif, Rinne Acoumétrique O.G. positif normal latéralisé à droite (côté pathologique). Surdité de perception pure (ou surdité de réception) (oreille droite, par exemple) : C.A.D. < C.A.G. Rinne Acoumétrique O.D. positif, Rinne Acoumétrique O.G. positif normal latéralisé à gauche (côté sain). Exemples de Pathologie : Hypoacousie : surdité partielle Surdité de transmission : peut être due à une infection et inflammation de l oreille moyenne (otite moyenne), une lésion du tympan, ou, tout simplement, un bouchon de cérumen dans le conduit auditif externe. Otospongiose : ankylose de la fenêtre ovale, donnant une surdité de transmission, mais pouvant évoluer vers une atteinte de la cochlée, donnant une surdité mixte, puis des troubles de l équilibre. Intoxication des fibres du nerf auditif, par exemple sous l effet de certains traitements antituberculeux : surdité de réception. Traumatisme des cellules sensorielles, par exemple par exposition à un niveau d intensité sonore excessives (exposition professionnelle ou «boîte de nuit») : surdité de perception Novembre 26

13 61. VI. Audiométrie L audiométrie permet une évaluation chiffrée de l audition grâce à des stimuli sonores de fréquence et d intensité connues. VI-1. Installation du patient : VI-1-1. Mise en place des écouteurs : L écouteur marqué d un repère rouge est destiné à l oreille droite, le bleu à l oreille gauche (conduction aérienne). Il faut bien prendre soin de dégager les cheveux autour des oreilles de manière à obtenir un bon contact du joint de caoutchouc. VI-1-2. Mise en place du vibreur : Pour étudier la «conduction osseuse» d une oreille donnée, l on doit placer le vibreur sur la mastoïde du même côté. Par contre, pour la réalisation du test de, le vibreur devra être placé (fil en bas) au milieu du front du patient, où il sera maintenu par l arc qui fait ressort. VI-1-3. La réponse du patient : Le patient, ne devant voir ni les gestes du manipulateur, ni l appareil, répondra au test en levant la main droite lorsqu il entendra un son dans l oreille droite ou la main gauche lorsqu il entendra un son dans l oreille gauche, ou encore les deux mains lorsqu il entendra le son dans les deux oreilles simultanément. Le sujet aura pour consigne de lever la main dès qu il percevra le son et de la baisser dès que ce son s arrêtera. Il est aussi possible d utiliser le bouton-poussoir de réponse, particulièrement lorsque le mode automatique est utilisé. Chaque pression sur ce bouton allume un témoin sur le pupitre de commande de l audiomètre, et provoque (en mode automatique) la mise en mémoire de la réponse. VI-2. L appareil d audiométrie : L appareil d audiométrie comporte trois voies de stimulation auditive : deux voies pour la conduction aérienne - l une commandant l émission du son dans l écouteur destiné à l oreille droite, l autre dans l écouteur destiné à l oreille gauche - et une voie pour la conduction osseuse. Les sélecteurs correspondants, avec un témoin lumineux, se trouvent à gauche sur le pupitre de commande, et sont respectivement de couleur bleue, rouge, et noire (face avant). L émission du son est commandée par le bouton à effleurement. Deux séries de touches (décrément et incrément) permettent de régler respectivement la fréquence (en Hz) et l intensité du son (en db). Les réglages choisis s affichent sur l écran à cristaux liquides. VI-3. Réalisation de l audiogramme tonal : Pour chacune des fréquences, envoyer, en conduction aérienne, un son d intensité moyenne (6 db) par exemple. Si ce son n était pas perçu, augmenter de 3 db ; Demander au sujet de lever la main du côté où le son est perçu. Diminuer progressivement l intensité du son émis et répéter la manœuvre jusqu à ce que le sujet ne signale plus aucune perception. Noter alors, sur le diagramme, un point au niveau de la dernière (la plus faible) intensité perçue, c est-à-dire le seuil minimum. Tester ainsi toutes les fréquences, pour l oreille droite et l oreille gauche. Examiner ensuite le patient en conduction osseuse (le vibreur étant placé sur la mastoïde du côté examiné). Procéder ensuite de la même façon que pour la conduction aérienne. Par commodité, l on dispose d un graphique pour chaque oreille et l on peut inscrire en bleu le seuil en conduction aérienne, et en rouge le seuil en conduction osseuse. Procéder ensuite au test de, en plaçant le vibreur sur le front. Noter le résultat sous forme de signe égal, dans la case pour la fréquence correspondante, si le test est indifférent. N.B. Le test de doit être pratiqué avec une intensité supérieure de 15 db au seuil. Si le test de est latéralisé, marquer une croix du côté de la latéralisation, et une flèche de l autre côté. N.B. En cas de surdité unilatérale, le test de la conduction osseuse peut être faussé par le fait que le son est perçu par l oreille saine, du côté opposé à l oreille stimulée. On peut, dans ce cas, utiliser la fonction de masquage de l oreille saine, en émettant dans l écouteur correspondant un bruit blanc, c est à dire composé de plusieurs fréquences. Le côté masqué est sélectionné automatiquement par la touche noire de sélection de voie (une pression sélectionne la stimulation à droite, donc le Novembre 26

14 62 masquage à gauche ; une pression supplémentaire sélectionne la stimulation à gauche, et le masquage à droite). VI-3-1. Eléments d interprétation de l audiogramme : La courbe d audiométrie tonale liminaire normale doit suivre la ligne d intensité zéro du diagramme. En effet, ce zéro correspond, comme nous l avons dit, au seuil moyen d une population saine. Il en est ainsi de la conduction aérienne comme de la conduction osseuse, de l oreille droite comme de l oreille gauche. Le test de est normalement indifférent pour chacune des fréquences. Il n est pas impossible qu un sujet perçoive des sons d intensité inférieure à zéro, pour certaines fréquences (c est particulièrement le cas des enfants et adultes jeunes). Hypoacousie : La courbe d audiométrie en conduction aérienne s écarte du zéro pour descendre vers le bas du diagramme : il existe une surdité, ou hypoacousie, que l on peut chiffrer en décibels et qui peut être d importance variable selon les fréquences. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, symétrique ou non. Atteinte de réception : La courbe d audiométrie en conduction aérienne et celle obtenue en conduction osseuse sont superposées : il s agit d une surdité de perception (on dit aussi «de réception»). L atteinte siège dans ce cas au niveau des cellules sensorielles, du nerf auditif ou des centres. Atteinte de transmission : La courbe d audiométrie en conduction osseuse reste normale tandis que la courbe de conduction aérienne s en écarte : il s agit d une surdité de transmission. L atteinte siège dans le conduit auditif externe (c est, bien souvent, le classique bouchon de cérumen qui en est responsable), au niveau du tympan, au niveau de la chaîne des osselets, de la caisse du tympan, ou encore de la platine de l étrier. Le test de : Lorsque la surdité est unilatérale, le test de est latéralisé : vers l oreille saine lorsqu il s agit d une surdité de perception vers l oreille atteinte lorsqu il s agit d une surdité de transmission. En cas de surdité bilatérale, le test de n est plus guère interprétable. VI-3-2. Une surdité de transmission expérimentale : Afin d illustrer ce qui précède, vous allez pouvoir réaliser la surdité de transmission la plus banale en obstruant le conduit auditif externe. Mise en place de la boule «Quiès» : débarrasser la boule de son enveloppe de coton, la pétrir de façon à la rendre bien malléable, lui donner la forme d un cône allongé, l introduire par le sommet dans une oreille de manière à boucher hermétiquement le conduit auditif externe. Acoumétrie Pratiquer à nouveau : - les tests en voie aérienne sur l oreille bouchée, - le test de, déterminer le Rinne acoumétrique de l oreille bouchée, noter les résultats. Audiométrie : Pratiquer à nouveau : - la courbe de conduction aérienne sur l oreille bouchée, - la courbe de conduction osseuse sur l oreille bouchée, - le test de, noter les résultats et les interpréter. Novembre 26

15 63 Figure 7 - Exemples d audiogrammes Conduction Osseuse : Conduction Aerienne : Oreille Droite Oreille Gauche Audition normale des deux côtés x x x x x x x x Exemple de surdité de transmission de l'oreille gauche x x x x x x x x Exemple de surdité de réception de l'oreille droite Novembre 26

16 64 VII. Les autres méthodes d audiométrie Bien que ces méthodes ne fassent pas partie de la séance de travaux pratiques, il est bon d en dire quelques mots. VII-1. L audiométrie vocale : Elle utilise non plus des sons purs (comme l audiométrie tonale) mais la voix humaine dont un amplificateur spécial permet de fixer l intensité. On utilise des listes de mots dissyllabiques que l examinateur lit en demandant au sujet de les répéter. L on note le nombre de mots correctement répétés pour chaque groupe de mots (score). Ces scores, pour les différentes intensités, sont portés sur un graphique (fig. 8). La courbe normale est en forme de S italique. L audiométrie vocale permet d une part d évaluer le retentissement fonctionnel réel d une surdité (conséquences sociales) mais aussi de mettre clairement en évidence les distorsions du champ auditif comme le phénomène de recrutement. Dans un tel cas, en effet, la courbe est non seulement décalée vers la droite, comme dans toute surdité, mais aussi déformée en cloche (fig. 8) Ceci traduit le fait que les sons d intensité faible ne sont pas perçus et que les sons de forte intensité sont mal perçus aussi. Figure 8 - Audiogramme vocal Audiogramme vocal Intelligibilité (%) Niveaux physiologiques d'intensité (db) Exemple de tracé normal Exemple de surdité sans distorsion Exemple de surdité avec recrutement VII-2. L audiométrie objective : VII-2-1. L impédancemétrie L impédancemétrie est une technique permettant d explorer la compliance de l oreille moyenne (système tympano-ossiculaire). Cette compliance, liée à l élasticité du système tympano-ossiculaire, est altérée en cas de lésion du tympan, de la chaîne des osselets, de la platine de l étrier... ou encore en cas de mauvais fonctionnement de la trompe d Eustache. L inpédancemétrie permet aussi la recherche du réflexe stapédien (réflexe du muscle de l étrier) qui apparaît normalement lorsque l oreille est soumise à un stimulus sonore supérieur au seuil auditif de 8 à 95 db. Ce réflexe stapédien constitue donc un moyen objectif de dépistage des surdités. VII-2-2. Les techniques d électrophysiologie Les procédés électroniques de sommation et de moyennage permettent d extraire du «bruit de fond» une réponse physiologique de faible voltage mais dont le délai d apparition après le stimulus est constant. Peuvent être ainsi détectés : l électrocochléogramme (potentiel d action du nerf auditif) les potentiels d action du tronc cérébral les potentiels évoqués auditifs corticaux. Novembre 26

17 65 VII-3. Conclusion L étude des potentiels d action du tronc cérébral (BSER), du fait de leur bonne reproductibilité, leur fiabilité et leur facilité d interprétation, représente la méthode la plus usitée d audiométrie objective (spécialement chez le nourrisson et le jeune enfant, mais aussi pour l étude de certaines affections neurologiques). L impédancemétrie constitue une méthode essentielle pour l analyse des surdités de transmission. L audiométrie tonale liminaire reste la méthode usuelle de dépistage des surdités, complétée, chaque fois que nécessaire, par l audiométrie vocale. VIII. Compte-rendu Examen clinique et acoumétrie - Interrogatoire : - Audition de la voix chuchotée (Distance max. de perception en cm) - Rinne acoumétrique + / durée (s) Oreille Droite Oreille Gauche - Indifférent ou Latéralisé vers : Audiométrie tonale liminaire - Tracé réalisé dans les conditions normales - Interprétation Oreille Droite Oreille Gauche Légende : en bleu la conduction aérienne, en rouge la conduction osseuse Novembre 26

18 66 - Tracé réalisé avec un bouchon dans le conduit auditif externe (surdité expérimentale) : coté? Oreille Droite Oreille Gauche Légende : en bleu la conduction aérienne, en rouge la conduction osseuse - Interprétation - Commentaires Novembre 26