PH SERVICES PREVOYANCE

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1 Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 boulevard Haussmann Paris Generali Iard, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7 boulevard Haussmann Paris Sociétés appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 PH Services Prévoyance Chez April Entreprise Lyon Société de Courtage d Assurances 1 place Verrazzano - CS Lyon Cedex 09 Tél Fax : Société Anonyme au capital de euros - RCS N ORIAS : Entreprise soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 BULLETIN DʼADHÉSION PREVOYANCE Comment adhérer au régime de prévoyance? Remplir le bulletin dʼadhésion. Remplir le questionnaire de santé. Retourner les deux dans lʼenveloppe jointe (le bulletin de santé peut être retourné sous enveloppe cachetée à lʼattention du Médecin-Conseil de la Compagnie). Vous recevrez un certificat dʼadhésion et lʼappel de votre cotisation (le montant de votre cotisation est fonction du nombre de mois restant à courir jusquʼau 31 décembre de lʼannée en cours). PREVOYANCE PH Services Prévoyance Chez April Entreprise Lyon 1 place Verrazzano - CS Lyon Cedex 09 Tél : Fax phservicesprevoyance@wanadoo.fr

2 ADH. INT BULLETIN D ADHÉSION AU CONTRAT DE PRÉVOYANCE ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Nom de jeune fille : ADRESSE DOMICILE : Code postal : Ville : Téléphone : Portable : HÔPITAL : Service : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Poste : SPECIALITE STATUT PH Temps Plein... Echelon : PH avec Activité Réduite... Echelon : (indiquer le pourcentage) % PH avec Activité Libérale... Echelon : PH Temps Partiel... Echelon : PH Contractuel... Echelon Assistant des Hôpitaux spécialiste... Année : Assistant des Hôpitaux généraliste... Année : Interne - Résident... Année : PH Temps Plein probatoire... Echelon : PU PH Hôpital : Année MCU PH Echelon Université : Classe Echelon Chevron Activité Libérale : Oui Non Assistant Chef de Clinique (CCA) Année Assistant hospitalier universitaire Année Autre à préciser Année Rémunération hospitalière : Rémunération universitaire : (facultatif) (facultatif) SITUATION DE FAMILLE Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Union libre Pacs COMPOSITION DE LA FAMILLE : Conjoint / Concubin / Pacsé: Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Profession : Enfants: Nom : Prénom : Date de naissance

3 GARANTIES DEMANDEES I - RÉGIME DE BASE (OBLIGATOIRE) : Date dʼeffet souhaitée Conventions n ou n et Conventions n ou n (pour les MCUPH ou PUPH) CAPITAL DÉCÈS : ou dès que possible Bénéficiaires en cas de décès : mon conjoint non séparé de droit, ni divorcé, à défaut mes enfants nés ou à naître vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes parents par parts égales, à défaut mes héritiers. Autre désignation :, à défaut mes héritiers. II - OPTIONS : 1. Option RENTE ÉDUCATION : OUI NON Convention N Bénéficiaires : (les enfants à charge désignés ci-dessous :) 2. Option CAPITAL DÉCÈS-ITD : OUI NON Classe n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 Convention N Bénéficiaires : mon conjoint non séparé ni divorcé, à défaut mes enfants vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes parents par parts égales, à défaut mes héritiers. Autre désignation :, à défaut mes héritiers. 3. Option PENSION de CONJOINT : OUI NON Classe n 1 n 2 n 3 n 4 Convention N OptionGARDES ET ASTREINTES : OUI NON Classe A B C Convention N Je soussigné, Docteur déclare avoir pris connaissance du résumé des garanties, avoir été informé de lʼexistence dʼune notice dʼinformation mise à ma disposition auprès de lʼassociation et demande mon adhésion aux régimes souscrits par ce dernier auprès de la Compagnie Generali Vie. Jʼautorise expressément en tant quʼadhérent à PH Services, Generali - Direction des Entreprises - Assurances Collectives à traiter et à conserver par informatique les données me concernant. Conformément à lʼarticle 34 de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez dʼun droit dʼaccès et de rectification des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à Generali - Direction des Entreprises - Assurances Collectives, 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Ces informations sont destinées à Generali - Direction des Entreprises - Assurances Collectives et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Ces informations sont susceptibles dʼêtre transmises à des tiers pour les besoins de la gestion du contrat. Par la signature de ce document, vous acceptez que les données vous concernant leur soient ainsi transmises. A Le Signature précédée de la mention Lu et approuvé

4 Ce questionnaire ne sera pas utilisé pour les garanties concernant la couverture des frais de santé. Ce questionnaire nʼest pas limitatif et vous devez déclarer précisément à Generali Collectives tous vos antécédents de santé, cʼest-à-dire tous les faits et circonstances actuels ou passés, intéressant votre santé (sauf affections bénignes habituelles) ou constituant un facteur de risque ou de fragilisation pour lʼavenir, sans en négliger aucun et sans avoir à juger de leur gravité. Prenez le plus grand soin dans vos réponses, soyez sincère, vous y avez doublement intérêt : - la réticence ou la fausse déclaration, qui sera immanquablement découverte en cas de sinistre, vous expose à la nullité de lʼassurance, cʼest-à-dire à aucune garantie (article L du Code des assurances). - Chaque fois que les Médecins conseil de Generali Collectives lʼestimeront nécessaire, un bilan complet de votre santé sera fait à nos frais, en toute confidentialité (questionnaire auprès de votre médecin habituel, analyses médicales ), afin de pouvoir vous proposer une couverture adaptée à votre cas personnel. A REMPLIR DANS TOUS LES CAS Questions Actuellement, êtes-vous en arrêt de travail même partiel? Avez-vous été en arrêt de travail pendant plus de 30 jours consécutifs au cours des 5 dernières années, à la suite de maladies ou dʼaccidents? Avez-vous une maladie ou une affection autre que les affections bénignes habituelles, une maladie chronique (arthrose, diabète, hypertension artérielle, asthme, rhumatisme ), des douleurs chroniques (dans le dos, les reins, le cou ), un état dépressif, des troubles psychiques? Avez-vous une infirmité ou une malformation physique? Avez-vous une anomalie biologique telle que : - Hypercholestérolémie, hyperglycémie, hyperlipidémie, etc. - Hépatite B ou C, séropositivité aux tests HIV, HBS ou HVC, etc.? Suivez-vous actuellement ou vous a-t-on annoncé que dans les semaines ou mois à venir, vous devriez suivre un traitement médical ou subir une intervention chirurgicale? Avez-vous eu, même dans un passé ancien, un traumatisme (crânien, cervical, vertébral, lombaire ou articulaire) ou une maladie grave (exemples : affections cardiaques, pulmonaires, digestives, rénales, maladie du dos, du système nerveux, une dépression nerveuse, un trouble psychique )? Avez-vous eu une hospitalisation, une intervention chirurgicale (en dehors des cas bénins comme une appendicite ), une transfusion sanguine après 1982, un traitement médical avec radiations au cobalt ou chimiothérapie, des traitements pour troubles nerveux ou cardiaques? Êtes-vous actuellement en état dʼinvalidité ou dʼinaptitude au travail, suite à un accident ou une maladie quelconque (rhumatisme, arthrose, lombalgie, sciatique, affections disco-vertébrales ) même non traités médicalement? Êtes-vous titulaire dʼun titre ou pension dʼinvalidité? En fonction de votre taille, votre poids dépasse-t-il la limite indiquée dans le tableau ci-dessous? Taille en centimètres Poids maximum en kilogrammes NOM ET ADRESSE DE VOTRE MÉDECIN HABITUEL : QUESTIONNAIRE MÉDICAL Plier Plier Cochez les cases OUI NON Période dʼarrêt : Motif : Traitement suivi: Période dʼarrêt : Motif : Traitement suivi: Précisions en cas de réponse OUI Date du traitement ou de lʼintervention : Date du traitement ou de lʼintervention : Origine (congénitale ou suite de maladie ou accident) : A quel titre : (civil, militaire) Taux : Si OUI Indiquez votre poids kgs et votre taille cms Date Signature plus de 180 Lʼassureur se réserve la possibilité de demander tout complément dʼinformation sur lʼétat de santé de la personne susceptible dʼêtre assurée. 100 Pour préserver la confidentialité de ce questionnaire médical, vous pouvez le plier en deux (de droite à gauche) et lʼhumecter pour le coller.

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