UTILISATION DES PRODUITS DE CONTRASTE

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1 UTILISATION DES PRODUITS DE CONTRASTE Olivier Clément QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

2 FREQUENCES Nbre Examen % Injectés Nbre Ex injecté Scanner 11 M 45% 5 M IRM 5 M 30% 1,5 M Ratio Gd/I 45% 30%

3 Etude de Katayama PDC Ionique de Haute Osmolalité PDC non Ionique et de Basse Osmolalité Nombre de patients inclus Nombre Total de Réactions 12,66 % 3,13 % (%) Sévère 0,22 % 0,04 % Très Sévère 0,04 % 0,004 % Décès 0,0006 % 0,0006 %

4 Fréquence des Décès Produit de Contraste Nombre Fréquence (par millions) Intervalle de confiance à 95 % Haute Osmolalité 3 / ,7 2,4 34,1 Basse Osmolalité 1 / ,9 0,1 21,7

5 Réactions aux Agents de Contraste CŒUR NEURO RESPIRA TOIRE CUTANÉ DIGESTIF RENAL Immédiates Angor Epilepsie Asthme Rash Nausées Vaso-vagal Urticaire (< 1 h) Asthme Oedeme Laryngé Nausées Vomisse ments Tardives (< 1 sem)) Charge Osmotique Charge Osmotique Œdème Pulm Allergie Type 4 Insuffi sance Rénale

6 REACTIONS IMMEDIATES NON ALLERGIQUES Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie Angor Œdème Pulmonaire Crise convulsive Extravasation Traitement approprié

7 REACTIONS IMMEDIATES ALLERGIQUES Signes Cutanés Digestifs Respiratoires Cardio-vasculaires (pouls rapide) Choc Anaphylactique?

8 REACTIONS RETARDEES Néphropathie Thyroïde Femme enceinte Allaitement Extravasation

9 Causes Activation de substances vasoactives (histamine, tryptase, complément, leucotriènes) Mécanisme de Lalli Chemotoxicité: hypertonicité, ionicité Mécanisme allergique

10 Fiches de Recommandations Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie Recommandations pour la pratique clinique En ligne : (français et anglais)

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12 Fiches SFR CIRTACI BUT: guideline Situations cliniques fréquentes (Rein, Diabète, Jeûne, Extravasation, Allaitement, Grossesse) Consensus professionnel : groupe de travail interdisciplinaire

13 Fiches Publiées en Ligne Prévention de l insuffisance rénale Diabète Jeûne Extravasation Allaitement Grossesse

14 Fiches récentes PdC et Thyroïde Allergic Reactions Fibrose systémique néphrogénique

15 Points Clés : REIN Facteurs de risque Clearance creatinine < 30 ml/min : pas injection Clearance entre 30 et 60 : hydrater

16 Points Clés : REIN Facteurs de risque Diabète avec insuffisance rénale Deshydratation Médicaments (AINS, chimiothérapie)

17 Formule de Cockcroft Cl créat (ml/min) =1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez l homme Cl créat (ml/min) = 0,85 x 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez la femme

18 Toxicité rénale : Facteurs de risque Facteurs de risques liés à l examen Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections) Dose élevée de produit de contraste Injection intra-artérielle

19 Toxicité Rénale : Prévention AVANT Peser rapport bénéfice/risque Tenir compte des néphrotoxiques Intervalle de 3J entre deux examens Si créat > 200 µmol/l ou Clearance <30, prendre avis néphrologique

20 Toxicité Rénale : Prévention PENDANT : HYDRATER soit per os : 2 litres d eau dont un de type Vichy ou Badoit pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l injection de PCI soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les 12 heures suivant l injection de PCI

21 Toxicité rénale : Prévention APRES Doser la créatininémie 48 ou 72 heures après l examen

22 Acetylcysteine: Mucomyst Pas de preuve formelle dans la littérature

23 Points Clés : DIABETE Metformine doit être arrêtée 48 hrs après l injection Jeune Insuline

24 DIABETIQUE : PREVENTION Doser créatinine Pas d injection systématique Contraste non ionique basse osmolalité Pas de JEÛNE si IV: Hydrater Metformine arrêté le jour même Traitements par autres antidiabétiques poursuivis Insuline poursuivie

25 Points Clés : JEÛNE Pas de jeûne pour injections Intraveineuses PdC basse osmolalité

26 Points Clés : JEÛNE Vomissements > inhalation > Mendelsson FAUX Fausse route si anesthésie de l oropharynx Donc jeûne si anesthésie, pas pour injection IV

27 Points Clés : GROSSESSE Risque irradiation si utérus dans le champ Risque du produit de contraste Thyroïde du nouveau né si injection > 12 SA Prévenir équipe obstétricale

28 Points clés : ALLAITEMENT Passage dans le lait Demi vie 2 heures < 1 % excreté dans le lait maternel dans les 24 heures après administration < 1 % est absorbé par le tractus digestif de l enfant = 0,01 % DE LA DOSE MATERNELLE Pas de risque? Suspendre l allaitement 24 heures?

29 EXTRAVASATION Plus fréquent avec les injecteurs auto en CT 0,4 à 2 % des examens Gravité dépends du produit injecté, du volume (>30ml PHO, >100ml PBO) Dos de la main, dos du pied

30 EXTRAVASATION Examen + surveillance le lendemain Signes de gravité Pansement avec glace Chirurgie exceptionnelle

31 ALLERGIE Signes Cutanés Digestifs Respiratoires Cardio-vasculaires (pouls rapide) Choc Anaphylactique?

32 Classification de Ring et Messmer Grade Peau-Muqueuses Gastro-Intestinal Respiratoire Cardiovasculaire I -Erythème généralisé - Urticaire Aucun Aucun Aucun - Œdème de la face - Œdème muqueuses - Nausées - Toux - Tachycardie > 30 % II - Idem - importantes - Dyspnée - Hypotension à distance de (chute systolique > 30 l injection %) III - Idem - - Vomissements et/ou diarrhée IV - Idem - - Idem - - Bronchospasme - Cyanose - Arrêt respiratoire - Choc (PA syst<80 et FC >100 en l absence de beta bloquant) - Arrêt circulatoire

33 DANS TOUS LES CAS : Stopper l injection Appeler à l aide Noter l heure Prendre le pouls, la tension Vérifier la voie veineuse Donner de l oxygène (bon pour tous les cas: asthme, angor, vagal, anaphylaxie)

34 Choc Anaphylactique Traitement Sur le dos, surélever les jambes Oxygène (6-10 l/min) Perfuser - Cristalloïdes (sérum φ ou Ringer) 30 ml/kg IV - puis, Colloïdes 30 ml/kg IV Adrénaline - 0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes - si pas d accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) - 0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l enfant

35 DEVANT UNE REACTION Traiter le patient Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase) Consultation allergologie 6 semaines après >mise en place de l Observatoire de la SFR

36 L «Allergie à l iode» n existe PAS «C est le plus grand mythe de la médecine moderne» Allergie aux Fruits de mer (protéine du crustacé) Allergie aux antiseptiques cutanés: pas à l iode (polyvidone de la Bétadine) Réactions allergiques aux PdC iodés 3 choses différentes : PAS D ALLERGIE CROISEE

37 Il n y a pas d allergie à l iode, mais une réaction ou éventuellement une allergie à un produit de contraste iodé

38 TERMINOLOGIE ALLERGIE / ANAPHYLAXIE : = réaction immédiate, IgE-dépendante REACTION ANAPHYLACTOIDE : - ressemble cliniquement à l allergie - peut être d autre origine : - histaminolibération non spécifique - mécanisme non histaminique

39 Histaminolibération in vivo IgE-dépendante Basophile Antigène Mastocyte Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes Tryptase Non spécifique Toxicité Basophile Histamine

40 CAS 1 TOG, 26 sept 01 Scanner Omni Urticaire généralisée Pas d ATCD allergie Tests: pas venue Histamine (nmol/l) 2,7 1,7 Tryptase (µg/l) 16,4 8,1 PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3

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42 CAS 5 LES, 29 janv 02 Scanner Omni, 2 ATCD de scanner au Xenetix Choc: rea avec adrénaline Pas d allergie Tests: + Omni 5/10 Histamine (nmol/l) ,2 Tryptase (µg/l) 76 7,4 PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3

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44 Conclusion Explorer les réactions allergiques Si non spécifique: réinjection autre produit +/- prémédication Si spécifique PRODUIT CONTRE INDIQUE A VIE, prémédication INOPERANTE

45 Centres Centres Lille Paris Besançon Nantes Strasbourg Tours Dijon Reims Nancy Rennes Rouen Cherbourg Amiens Caen Lille Paris Besançon Nantes Strasbourg Tours Dijon Reims Nancy Rennes Rouen Cherbourg Amiens Caen Bordeaux Toulouse Marseille Nice Lyon Grenoble Montpellier Martigues Nîmes Saint-Etienne Bordeaux Toulouse Marseille Nice Lyon Grenoble Montpellier Martigues Nîmes Saint-Etienne

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47 Carte d Allergique Je soussigné : Dr certifie que les tests cutanés pratiqués le : / / concernant : Mr Mme Melle Nom : CARTE D IDENTITE ALLERGIQUE A UN PRODUIT DE CONTRASTE EN IMAGERIE Prénom : ont été positifs pour le(s) produit(s) de contraste suivant(s) : L injection de ce(s) produit(s) est contre indiquée quelle que soit la voie d injection Fait à, le : / / Cachet de l Allergologue Signature

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49 THYROIDE Iode: Apport journalier 150 µg/jour Iodures libres 50 µg/ml PDC l effet Wolff-Chaikoff correspond au l effet Wolff-Chaikoff correspond au blocage de l hormonosynthèse thyroïdienne en présence d un excès d iodures

50 THYROIDE ENFANT: risque hypothyroidie ADULTE : risque hyperthyroidie CI: hyperthyroidie en poussée

51 Chez l enfant Moins d injections Réactions moins fréquentes Nonionic iodinated intravenous contrast materialrelated reactions: incidence in large urban children's hospital--retrospective analysis of data in 12,494 patients Callahan MJ, Radiology Optiray (UIV Scanner) - Reaction mild : 47/12494 = 0,38% - Reaction moderate : 10/12494 = 0,08% - Reaction severe : 0

52 Réactions grade 1 et 2 (ACR) Callahan, Radiology 2009

53 Conclusion : Produits de Contraste Validation de l indication Prévention Hydratation Cockcroft Arrêter jeûne systématique Arrêter prémédication systématique Explorer les réactions allergiques