Dossier cicatrisation

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1 Dossier cicatrisation Reconstruction mammaire dans le cadre du cancer du sein Journal Trimestriel de l Union des Compétences des Intervenants Soignants Publics Privés Fiche Technique Manipulation des redons 1 N 20 - Octobre 2007

2 intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient L équipe change mais la philosophie du réseau initialisée par Maryse Lorenzati reste toujours d actualité. Le réseau ILHUP depuis sa création en 2001 a permis la mise en place d une communication Hôpital/Ville. Initialisé par les ordonnances N du 24 avril 1996, ILHUP évolue pour passer d un réseau de professionnels (soins infirmiers) à un réseau de santé. Il garde sa vocation d assurer une meilleure orientation au patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins, et de promouvoir des soins de proximité de qualité. Pour cela, le réseau a mis en place des formations de qualité destinées aux infirmiers volontaires. Le réseau ILHUP prône le libre choix du patient et la communication hôpital/ville par un outil de communication. Pour vous, médecins généralistes les outils permettent : de créer une véritable dynamique de soins autour du patient et de favoriser les échanges entre professionnels. Pour vous, intervenants de santé : le retour d information est indispensable à une cohésion des professionnels dans la richesse des échanges et l élargissement des compétences de chacun. Les infirmiers libéraux œuvrent dans une démarche d amélioration de la qualité des soins et d échange. Continuons à leur faire confiance. Notre objectif commun est l amélioration de la qualité de vie des patients. Médecins généralistes, Médecins hospitaliers Infirmiers hospitaliers, Infirmiers libéraux Unissons-nous pour le patient Les patients méritent des soins de qualité et nous pouvons les donner Réseau ILHUP Hôpital Salvator 249, Bd Sainte-Marguerite Marseille Tél Tél Portable reseauilhup@yahoo.fr 2

3 N 20 - octobre 2007 Revue trimestrielle Éditorial Directeur de la publication Joëlle CESTIN Responsable de la publication Sébastien LAURENTI Comité de rédaction Isabelle BERTHET Joëlle CESTIN Jérôme KERN Maryse LORENZATI Catherine MARRETTA Martine MASCLE Nicolas REVAULT Pascal VASSEUR Éditeur : UCIS-PP Association loi 1901 Siège social Hôpital Salvator 249, Bd Sainte-Marguerite Marseille Présidente : Joëlle CESTIN Abonnement UCIS-PP Conception et impression Imprimerie ODIM Z.A. La Carretière VOLX Dépôt légal : ISSN : UCIS-PP - res infos Hôpital Salvator 249, Bd Sainte-Marguerite Marseille Téléphones : Coordinatrice : Cécile Chaussignand Portable : reseauilhup@yahoo.fr S O M M A I R E La vie du Réseau... page 4 Dossier : reconstruction mammaire dans le cadre du cancer du sein... 7 Chirurgie mammaire et réseau Ilhup Fiche technique Manipulation des redons Fiche de liaison de l IDE Libéral

4 La vie du réseau Les partenaires Mini congrès 1. AIX-EN-PROVENCE Hôpital de jour Chirurgie 2. AVIGNON : Chirurgie Diabétologie 3. ANGÉLUS (ponctuel) Marseille 4. BOUCHARD (ponctuel) Marseille 5. DESBIEF (l ensemble des services) Marseille 6. FREJUS (ponctuel) 7. INSTITUT PAOLI CALMETTES Chirurgie oncologique 1 Chirurgie oncologique 2 Hôpital de jour chirurgical Soins de support Marseille 8. MARTIGUES (ponctuel) 9. CENTRE PAUL CÉZANNE (ponctuel) Mimet 10. SAINT-MARTIN (ponctuel) Marseille 11. SALON DE PROVENCE (ponctuel) 12. TOULON Chirurgie vasculaire Endocrinologie 13. SAINT-JOSEPH Chirurgie générale Marseille 14. ST-CHRISTOPHE Bouc-Bel-Air 15. CLAIRVAL (ponctuel) Marseille 16. AMBROISE PARÉ Gynécologie Urologie Orthopédie Unité Médicale Chirurgicale et Digestive Marseille 17. CCAS DU 5 EME ARR. DE MARSEILLE 18. CENTRE MONTVERT Saint-Zacharie 19. POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT - LA PROVENÇALE (ponctuel) Aix-en-Provence 20. INSTITUT HÉLIOMARIN DE LA CÔTE D AZUR Toulon 21. CLINIQUE LA CASAMANCE (ensemble des services) Aubagne 22. SSIAD MédiAzur Marseille APHM : 1. LA CONCEPTION Maladies infectieuses Urgences Chirurgie de la main Chirurgie réparatrice Brûlés Hospitalisation à Domicile 2. LA TIMONE Dermatologie Chirurgie vasculaire Oncologie médicale Orl Chirurgie infantile et orthopédie Endocrinologie 3. NORD Chirurgie vasculaire Dermatologie Urgences CISIH Endocrinologie Chirurgie infantile Médecine pédiatrique Chirurgie générale et digestive 4. SAINTE-MARGUERITE Chirurgie thoracique CISIH Pneumologie Dermatologie Endocrinologie Caisson Hyperbare RESEAUX PARTENAIRES R2c (oncologie) Oncorep (oncologie) Douleur Paca ouest RéSP 04 (soins palliatifs Alpes de Haute-Provence) RéSP 13 (soins palliatifs Bouches du Rhône) Icares (Insuffisance cardiaque 16 octobre 2007 Marseille, Amphithéâtre Timone Novembre 2007 (date à déterminer) Aix-en-Provence Infos formations 2007 Formation courte ISIS Les 3, 4, 17 et 18 décembe Aix-en-Provence 2008 Formation courte CEU 7, 8, 14 et 15 avril Formation longue DU 21 au 24 janvier 1ère semaine 19 au 22 mai 2ème semaine 4

5 Prise en charge des formations dans le cadre du réseau ILHUP Vous le savez, la formation initiale est la condition d entrée dans le réseau ILHUP. Les différentes formations proposées par le réseau concernent actuellement le volet Plaies, brulûres et cicatrisation, et se présentent sous trois formes : une formation courte théorique, de 4 jours une formation courte alliant 4 jours de théorie et 32 heures de stages pratiques une formation longue, validée par un diplôme universitaire Depuis la création du réseau en 2001, et son financement, par le biais de l association UCIS-PP, les formations destinées aux infirmiers libéraux étaient subventionnées par l URCAM et l ARH. Depuis le mois de juillet 2007, les tutelles finançant les réseaux de santé ont décidé de ne plus accorder de financement pour les formations des professionnels libéraux et paramédicaux, tenant compte du fait qu il existe déjà par ailleurs des organismes permettant de financer ces formations dans le cadre de la formation professionnelle continue. En pratique, cela ne remet pas en cause le principe de formation comme condition d entrée dans le réseau. A ce titre, le réseau continue de proposer des formations aux infirmiers souhaitant adhérer, et ces formations répondent toujours à un cahier des charges élaboré, en fonction des besoins locaux, par des professionnels hospitaliers et libéraux, médicaux et paramédicaux. Concrètement, chaque infirmier qui souhaitera suivre une de ces formations devra donc s inscrire auprès du secrétariat du réseau. Suite à cette inscription, et après avoir été sollicité pour participer à une session, l infirmier devra donc remplir deux dossiers : 1. un dossier d inscription à l organisme correspondant à la formation choisie (ISIS ou Faculté de Médecine) 2. un dossier de prise en charge FIF-PL (Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux) Cette nouvelle procédure comporte toutefois quelques inconvénients : chaque infirmier devra faire l avance des frais de la formation la prise en charge de cette formation n est effective que si l infirmier est à jour de ses cotisations Urssaf enfin, l infirmier doit valider l intégralité de sa formation pour pouvoir être remboursé par le FIF-PL Dans le but de réduire ces inconvénients, des tarifs préférentiels ont été négociées par le réseau ILHUP pour le suivi des formations. Toutefois, ces tarifs ne sont applicables que pour un nombre minimum d inscrits. 5

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7 Dossier : reconstruction La Reconstruction Mammaire (RM) dans le cadre du cancer du sein Après traitement conservateur Le traitement conservateur du sein constitue de nos jours, environ 60 à 70 % de la chirurgie du cancer du sein. En effet, il a été clairement démontré qu'il n'était pas nécessaire d'ôter le sein en totalité dans tous les cas, pour obtenir une guérison ; que la survie était comparable à celle obtenue par mastectomie, tout en ayant un meilleur confort de vie. Néanmoins, la chirurgie conservatrice, toujours associée à une radiothérapie, entraîne dans de nombreux cas des déformations du sein, inesthétiques et gênantes pour la patiente, avec souvent un problème d'asymétrie par rapport au sein contro-latéral. Exemples de différents types de déformations après traitement conservateur du sein Dr Elisabeth Amar, praticien hospitalier Institut Paoli Calmettes, Marseille??????@?????.fr 7

8 Dossier : reconstruction Ces déformations peuvent dans de nombreux cas être prévenues par une chirurgie dite " onco-plastique ", c'est à dire utilisant les principes de la chirurgie plastique au profit de la chirurgie oncologique ; cette chirurgie peut se faire à deux équipes : chirurgien carcinologue et chirurgien plasticien, ou bien par le même chirurgien, en fonction de la formation et des habitudes. 1 2 Exemple de chirurgie onco-plastique pour tumeur à l'union des quadrants inférieurs, évitant une déformation du sein post-chirurgicale 3 Parfois les déformations et asymétries post chirurgicales, sont tout de même présentes, et l'on peut alors, proposer une chirurgie réparatrice secondaire, à distance minimale de un an par rapport à la radiothérapie. Exemples d'améliorations esthétiques à distance de traitements conservateurs, à l'aide de prothèses mammaires et plasties mammaires remodelantes Enfin, quelques cas difficiles ne trouvent pas de solution chirurgicale, car les risques de non-cicatrisation et mauvais résultat esthétique, sont trop importants. Exemples d'améliorations esthétiques à distance de traitements conservateurs, par plastie mammaire et réduction mammaire 8

9 Après mastectomie totale Il s'agit là, à proprement parlé de reconstruction totale du sein. La reconstruction mammaire est un choix personnel, elle permet à la femme de retrouver son intégrité corporelle, mais en aucun cas, elle n'est obligatoire et il faut savoir respecter le désir de la patiente, quel que soit son âge. Il peut s'agir d'une reconstruction par prothèse ou par lambeaux (tissus d'une autre partie du corps, grand dorsal, grand droit de l'abdomen). Dans tous les cas, le sein reconstruit n'est jamais identique au sein controlatéral, bien que la reconstruction s'attache à obtenir la meilleure symétrie possible. Les différences portent souvent sur la consistance plus ferme, la mobilité plus réduite du sein, la forme ou encore l'absence de sensibilité de l'aréole reconstruite. De plus le vieillissement des deux seins, ne sera pas le même, et il se peut, qu'une chirurgie secondaire soit nécessaire, au cours de la vie, d'autant plus que la femme est jeune lors de la première intervention. Le moment de la RM La reconstruction peut être immédiate dans le même temps que la mastectomie ou secondaire, à distance. Le choix se fait sur un faisceau d'arguments ; il va dépendre du type de cancer et de sa localisation, de la morphologie de la patiente, de son mode de vie (activité, tabagisme ) et des possibilités techniques applicables chez elle, enfin et surtout de la nécessité de traitement post-opératoire : radiothérapie et/ou chimiothérapie. Classiquement les meilleurs indications de reconstructions immédiates sont les cas où la résection cutanée est modérée, sans traitement adjuvant notamment la radiothérapie, qui peut altérer le résultat esthétique et augmenter le risque de complications. A l'opposé, en cas de grosse résection et de cancer agressif, avec nécessité de radiothérapie et chimiothérapie post-opératoire, il vaut mieux s'orienter vers une reconstruction secondaire, un an après la fin de tous les traitements. En pratique, chaque cas est particulier et doit être analysé avec attention, il existe de nombreuses situations intermédiaires à ces deux cas de figures, et il faut savoir apprécier les avantages et inconvénients des deux techniques. La reconstruction immédiate permet une meilleure acceptation du geste de mastectomie, un meilleur confort et un gain de temps pour la patiente ; la reconstruction secondaire apporte elle d'autres avantages, un travail de deuil du sein et une meilleure appréciation du sein reconstruit, ainsi qu'une diminution des risques chirurgicaux. 9

10 Dossier : reconstruction Le choix de la technique Il dépend de nombreux facteurs, et également du choix de reconstruction immédiate ou différée. Classiquement, en reconstruction immédiate, on choisira un geste simple, c'est à dire une pose de prothèse d'expansion ou définitive en un temps si cela est possible. Certaines équipes proposent des lambeaux, privilégiant la reconstruction dite " autologue ", sans prothèse, plus naturelle, mais au détriment de cicatrices supplémentaires, d'un geste chirurgical plus long et plus lourd pour la patiente. En reconstruction secondaire, le chirurgien et la patiente, ont l'avantage de mieux apprécier la situation, et de proposer la solution la mieux adaptée, et de façon programmée, à distance de tous les traitements. Si les tissus locaux sont de bonne qualité (épaisseur, souplesse, quantité), qu'il y ait ou non un antécédent de radiothérapie, on pourra proposer une reconstruction prothétique. Si les tissus ont été altérés par la chirurgie et surtout la radiothérapie, il faudra s'orienter vers une reconstruction par lambeau, avec ou sans implant associé. La morphologie de la patiente et ses antécédents médicaux et chirurgicaux, aident aussi dans ce choix ; la notion de tabagisme est elle aussi très importante, car les risques de troubles de la cicatrisation sont significativement plus importants. A l'heure actuelle, une technique plus récente, de réinjection de tissu graisseux autologue, (prélevé sur la patiente), permet d'améliorer notablement les résultats obtenus, quel que soit le type de reconstruction, en comblant certains défects, et en améliorant la trophicité cutanée. Les étapes de la RM Il existe classiquement trois temps chirurgicaux : - la reconstruction du sein - la symétrisation du sein opposé. En fonction de sa morphologie, on proposera soit une réduction mammaire, soit une augmentation mammaire, soit une correction de la ptose, soit encore une abstention - la reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire Il faut prévoir 4 à 6 mois de délai entre les différents temps, mais il est parfois possible de regrouper ces différentes étapes, en fonction des cas. La RM par expansion tissulaire Il s'agit d'un procédé simple, qui donne d'excellents résultats, mais auquel on peut reprocher la lenteur. Le premier temps chirurgical consiste en la pose d'une prothèse provisoire, l'expandeur, qui est gonflé partiellement en per-opératoire. Après 10

11 un mois de cicatrisation, les séances de gonflages successifs, se feront environ toutes les trois semaines, au travers de la valve intégrée de la prothèse. Deux mois en moyenne, seront nécessaires à l'obtention du volume final. Quatre à six mois au total, après ce premier geste, on réalisera le remplacement de l'expandeur par la prothèse définitive en gel de silicone, adaptée à la patiente ; dans le même temps, on réalise le plus souvent la symétrisation du sein opposé. Cette technique trouve ses meilleures indications en reconstruction immédiate, afin de proposer un geste simple avec un minimum de traction sur les tissus ; également en reconstruction secondaire, sur certains cas irradiés et/ou avec des tissus à faible laxité. Intervention, suites et soins post-opératoires La loge prothétique est drainée (habituellement un drain en secondaire, deux drains en immédiat). Un pansement gras et large, afin d'éviter les adhésifs traumatisants sur la peau distendue, est réalisé tous les deux à trois jours, pendant une quinzaine de jours. Le drain sera retiré, par l'infirmière à domicile, au bout de quelques jours, lorsque la quantité est de 20 à 30 cc par 24 heures. On ne place pas de soutien gorge en cas d'expansion. Les complications précoces possibles sont, l'hématome, la lymphorée chronique, l'infection, la nécrose cutanée, l'extrusion de l'implant. Au moindre doute, la patiente est revue à l'hôpital. Ces complications surviennent dans un faible pourcentage de cas, plus fréquemment en reconstruction immédiate que secondaire. Les risques sont largement potentialisés par le tabagisme et la radiothérapie, qui altèrent la microcirculation de la peau. Les complications tardives de la chirurgie prothétique, sont essentiellement la coque fibreuse péri-prothétique, qui survient dans près de la moitié des cas irradiés, dans un délai variant de quelques mois à plusieurs années, et la rupture prothétique par usure de l'implant au bout de nombreuses années. 1 2 Exemple de mastectomie reconstruction immédiate par expansion, second temps prothèse définitive et symétrisation par prothèse 3 11

12 Dossier : reconstruction Exemple de mastectomie reconstruction immédiate par expansion, second temps prothèse définitive et symétrisation par correction de ptose, aréole par greffe et dermopigmentation 1 2 Exemple de reconstruction secondaire sur peau non irradiée par expansion, second temps prothèse définitive et symétrisation par réduction mammaire Exemple de reconstruction secondaire par expansion sur peau irradiée, second temps prothèse définitive et symétrisation par correction de ptose, aréole par lambeau local et dermo-pigmentation 3 Exemple de reconstruction secondaire bilatérale par expansion sur peau irradiée, second temps prothèse définitive, aréole par dermo-pigmentation 12

13 La RM par prothèse définitive avec lambeau d'avancement abdominal Il s'agit de reconstruire le sein par prothèse en un seul temps, en évitant le temps de l'expansion. L'artifice consiste à décoller largement la peau abdominale vers le bas afin de la remonter au niveau thoracique et la fixer en profondeur au plan costal, pour créer un néo-sillon sous-mammaire. Cette poche cutanéo-musculaire permet de former la loge de la prothèse sans tension excessive. Cette technique, très séduisante, n'est applicable qu'en cas de bonne laxité et épaisseur cutanée, et présente beaucoup moins de risques de troubles de la cicatrisation en reconstruction secondaire, qu'en reconstruction immédiate. La symétrisation peut également se faire dans le même temps chirurgical dans certains cas, ce qui diminue la durée globale de la reconstruction. Intervention, suites et soins post-opératoires La particularité de cette intervention en post-opératoire, est le soin à apporter à la couverture du néo-sillon sous-mammaire, car les points intra-dermiques profonds sont quasi-transfixiants, et peuvent être une porte d'entrée infectieuse ; par ailleurs, on prendra soin de coller les pansements à distance de la peau distendue, afin de ne pas créer de souffrance. Les points de fixation du sillon forment une sorte de " capitonnage " qui disparaît progressivement en deux à trois mois ; la patiente sera prévenue de cette particularité. Le port du soutien-gorge est également très important, dès la fin de l'intervention, afin de fixer la prothèse en bonne position. Il devra être porté jour et nuit pendant quinze jours à trois semaines, et deux mois au total le jour. 1 2 Exemple de reconstruction en un temps sur peau irradiée, par prothèse et lambeau d'avancement abdominal, symétrisation dans le même temps par prothèse

14 Dossier : reconstruction Exemple de reconstruction en un temps, par prothèse et lambeau d'avancement abdominal, symétrisation dans le même temps par réduction mammaire La RM par lambeau de grand dorsal et prothèse L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert du muscle grand dorsal et d'un fragment de peau attenant au niveau du thorax. La mise en place d'une prothèse mammaire sous le lambeau est le plus souvent nécessaire pour obtenir le volume désiré. Cette intervention est généralement programmée en reconstruction secondaire ; elle est indiquée lorsque les tissus thoraciques sont de mauvaise qualité (fins, scléreux, adhérents aux côtes, en quantité insuffisante), et ne permettent pas de mettre en place une prothèse mammaire isolée. La radiothérapie est la cause principale d'indication de lambeau. La cicatrice dorsale est soit horizontale au niveau du passage du soutien gorge dans le dos, soit oblique. Le lambeau est mis en place grâce à une tunnelisation par le creux axillaire et va venir, le plus souvent prendre la place de la cicatrice de mastectomie. L'intervention dure environ trois heures et oblige à deux positions opératoires (décubitus latéral pour le prélèvement et décubitus dorsal pour le positionnement). Intervention, suites et soins post-opératoires Les douleurs au niveau du dos, peuvent nécessiter des antalgiques puissants pendant quelques jours. Il y a trois drains mis en place (2 dans le dos, 1dans le sein), qui sont ôtés progressivement. L'hospitalisation est de 5 à 7 jours, en général. 14

15 Il faut surveiller la vitalité du lambeau, surtout durant les premiers jours, par sa coloration et sa chaleur. Les risques sont identiques à ceux de la reconstruction par prothèse, avec quelques spécificités supplémentaires. - La lymphorrhée dorsale dans le décollement dorsal, qui se produit dans 20 à 30 % des cas après l'ablation des drains. Il s'agit d'un incident courant qui se résout grâce à une ponction, parfois associée à une infiltration de corticoïde local. Le taux de lymphorée monte jusqu'à 70 % dans la technique du "grand dorsal autologue", sans prothèse, qui est une technique plus lourde et plus mutilante au niveau du prélèvement. - La souffrance du lambeau pouvant aller jusqu'à la nécrose, qui est rare, car il s'agit d'un lambeau très bien vascularisé. Le tabagisme peut être la cause d'une souffrance. Les résultats cosmétiques de cette intervention sont souvent très satisfaisants, cependant il est important de rappeler que la symétrie par rapport au sein contro-latéral ne peut être parfaite. Il persistera toujours un certain degré d'asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse du volume, de la forme, de la hauteur ou de la symétrie des aréoles. La peau du dos transférée sur le thorax reste peu sensible, sa couleur et sa texture sont parfois différentes de la peau thoracique. Cette technique est courante, bien tolérée, et proposée en général lorsque les séquelles des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie n'autorisent pas de reconstruction par une simple prothèse. L'inconvénient de cette méthode est la création de nouvelles cicatrices (dorsale et sur le sein). 1 2 Exemple de reconstruction secondaire sur terrain irradié, par lambeau de grand dorsal et prothèse, symétrisation secondaire par réduction mammaire, aréole par dermo-pigmentation. Aspect de la cicatrice dorsale de prélèvement du lambeau

16 Dossier : reconstruction Autres exemples de résultats de reconstructions secondaires par lambeau de grand dorsal et prothèses * T R A M transverse rectus adominis musculo cutaneus flap La RM par lambeau de grand droit de l'abdomen* L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert de la peau et de la graisse de la région sous-ombilicale vascularisée par une partie du muscle grand droit de l'abdomen. Cette technique permet d'éviter le recours à une prothèse puisque le volume est reconstruit par de la graisse ce qui donne au sein reconstruit une souplesse et une mobilité semblable au sein controlatéral. Elle permet également de supprimer un excès cutanéo-graisseux du ventre ce qui bien souvent améliore la silhouette. Il s'agit le plus souvent d'une reconstruction secondaire. Cette intervention impose de nouvelles cicatrices (circulaire autour du nombril et horizontale, allant d'une hanche à l'autre au dessus des poils du pubis). Au niveau du sein, la peau transférée vient le plus souvent s'intercaler entre une cicatrice située dans le sillon sous-mammaire et l'ancienne cicatrice de mastectomie. Pour renforcer la paroi abdominale affaiblie par le prélèvement d'un muscle grand droit, une plaque de fil tressé (prévention d'éventration) est en général mise en place. Il y a trois drains (2 au niveau du ventre, 1 dans le sein), qui sont ôtés progressivement. L'hospitalisation est de 8 jours, en général. L'intervention dure 3 à 4 heures. En fin d'intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné, ainsi qu'une gaine abdominale, mise en place Exemple de reconstruction secondaire par grand droit de l'abdomen, symétrisation par réduction mammaire 16

17 Intervention, suites et soins post-opératoires Les suites opératoires sont en général douloureuses au niveau du ventre pendant plusieurs jours, pouvant nécessiter des antalgiques puissants. La peau du lambeau est insensible, l'aspect du sein va se modifier au cours des jours et semaines qui suivent. La gaine abdominale est à porter pendant 2 mois. Ce type de reconstruction est adapté aux morphologies un peu "rondes", le plus souvent chez des femmes ayant eu leurs grossesses. Là encore, la symétrie parfaite par rapport au sein contro-latéral ne pourra être parfaite. La sensibilité de la peau du ventre mettra plusieurs mois pour redevenir normale, celle du fragment transféré sur le thorax ne sera jamais parfaite. La couleur et la texture de la peau sous-ombilicale sont souvent différentes de la peau thoracique. Sur le long terme, il s'agit de la reconstruction qui "vieillit" le mieux, par opposition aux prothèses mammaires qui obligeront à un changement au cours de la vie. Il s'agit du type de chirurgie qui comporte le plus de risques. La complication la plus redoutée de cette chirurgie est la souffrance de la peau du lambeau qui provient d'une mauvaise vascularisation, peut nécessiter une reprise au bloc opératoire. Elle peut évoluer vers une nécrose partielle ou totale du lambeau. La nécrose de la peau du lambeau, particulièrement chez les patientes tabagiques peut imposer une excision de la nécrose et de longues semaines de cicatrisation, et compromettre le résultat esthétique de la reconstruction. Il faut surveiller la coloration du lambeau avec attention pendant toute l'hospitalisation. Le lambeau peut présenter durant les 48 premières heures, une souffrance veineuse, avec bleuissement, et nécessiter l'utilisation de sangsues afin de dégorger le sang veineux. Les autres risques sont la phlébite pouvant se compliquer d'une embolie pulmonaire dont la prévention justifie le port de collants compressifs et un traitement anticoagulant ; une lymphorrhée abdominale dans le décollement abdominal. Tardivement, peut apparaître une faiblesse de la paroi abdominale se traduisant par une voussure sous ombilicale. Des douleurs abdominales résiduelles sous forme de tiraillements sont également décrites. Dans la très grande majorité des cas, cette intervention donne un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable. Il s'agit de la technique de reconstruction mammaire la plus lourde. Elle permet une reconstruction sans prothèse ce qui garantit une meilleure évolution dans le temps. Elle permet également une amélioration esthétique de la Autres exemples de résultats de reconstruction secondaire par grand droit de l'abdomen. Les photos sont la propriété exclusive du Dr E.AMAR, et ne peuvent être reproduites sans son autorisation. 17

18 Dossier : reconstruction paroi abdominale puisqu'on réalise dans le même temps une lipectomie abdominale. La surveillance cancérologique n'est absolument pas changée par la reconstruction. La RM de la plaque aréolaire mammelonaire L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer la plage colorée de l'aréole ainsi qu'un relief central pour le mamelon. Lorsqu'une mastectomie est nécessaire, elle doit emporter le complexe aréolo-mamelonaire qui est l'abouchement de tous les canaux de la glande mammaire. Après avoir effectué la reconstruction du volume du sein, la logique veut que l'on propose la reconstruction de la plaque aréolo-mammelonaire afin de restaurer le sein dans sa totalité. La reconstruction aréolaire n'est jamais, obligatoire. Certaines femmes se satisfont de la reconstruction d'un volume. La reconstruction de l'aréole reste un choix personnel. Cette reconstruction simple permet cependant de mieux intégrer la reconstruction dans son schéma psychologique personnel. L'opération est réalisée lorsque le volume de la reconstruction est considéré comme stabilisé. Il existe plusieurs techniques de reconstruction de l'aréole : Le tatouage ou dermo pigmentation C'est une technique qui consiste à introduire dans le derme un pigment stérile. C'est un geste simple, peu ou pas douloureux, rapide et donnant d'excellents résultats cosmétiques. La greffe cutanée Le plus souvent, le prélèvement est fait au pli de l'aine. D'autres sites de prélèvement sont possibles : moitié périphérique de l'aréole opposée si elle est vraiment très large. Il existe également plusieurs techniques pour reconstruire le mamelon : La greffe controlatérale C'est la technique de choix si le mamelon est suffisamment volumineux. Elle ne lèse que très peu le mamelon prélevé, change peu la sensibilité et donne le meilleur résultat. Le lambeau local Taillé sur la cicatrice de mastectomie ou en pleine peau sur le sein reconstruit La greffe cutanée Il est possible d'utiliser un fragment de lobule d'oreille, ou le bord libre de la petite lèvre génitale. 18

19 Intervention, suites et soins post-opératoires L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale simple sauf geste associé nécessitant une anesthésie générale. Il s'agit d'une intervention en ambulatoire, qui dure en général 1/2 heure. Les suites opératoires sont simples et ne nécessitent pas obligatoirement d'interruption de travail. En cas de greffe, un bourdonnet (petit bloc de compresses grasses) est cousu sur la peau pour appliquer la greffe. On procède à son ablation au bout de quinze jours. Les complications sont rares. Hématome ou infection sous la greffe pouvant aboutir à l'échec de la greffe et même à l'exposition d'une prothèse sous jacente Hématome ou infection au site donneur pouvant aboutir à une désunion cicatricielle qui allonge le temps de cicatrisation. Cicatrisation pathologique (hypertrophique ou chéloïde) Non prise de greffe Il est malheureusement impossible de reconstituer une aréole parfaite. Il existe souvent une différence de forme, de couleur et de taille. L'aréole ne se contracte pas. La couleur de l'aréole s'estompe généralement avec le temps en cas de tatouage ou de greffe. Un renouvellement du tatouage reste toujours possible La reconstruction aréolaire est le dernier temps de la reconstruction mammaire. Cette étape est importante car elle permet de "transformer un volume en un sein reconstruit". Elle doit être réalisée lorsqu'un résultat correct a pu être obtenu sur la forme et sur le volume des 2 seins. Il s'agit de techniques simples qui donnent un bon résultat cosmétique mais dont l'évolution à long terme se fait souvent vers l'éclaircissement qui peut justifier une repigmentation par tatouage au bout de quelques années. Exemple de reconstruction de plaque aréolo-mamelonnaire par dermo-pigentation et greffe à partir du mamelon contro-latéral Exemple de reconstruction de plaque aréolomamelonnaire par dermopigentation et lambeau local. 19

20 OFFRE ADHÉRENTS ILHUP (valable jusqu'au 31 décembre 2007) 3 mois de location lecteur offerts* Équipez-vous maintenant, ne payez qu en 2008! (*) Des frais de dossier de 50 et un chèque de caution de 150 vous seront demandés Appelez vite! 22 par mois Un produit 20

21 Partenariat IPC C'est en mars 2003 qu a débuté le partenariat en chirurgie mammaire entre le Réseau et l'institut Paoli Calmettes. Son démarrage fit l'objet d un travail commun réalisé entre les infirmiers libéraux et hospitaliers, selon la demande des chirurgiens. Ce travail permit d établir des protocoles de prise en charge dans l objectif d améliorer le suivi des patientes au domicile. Suite à ce travail, plusieurs réunions de formation ont été mises en place afin de diffuser les modalités de ce partenariat auprès des infirmiers libéraux du Réseau. historique historique objectif objectif chirurgie L objectif final est de raccourcir la durée d'hospitalisation des patientes, visant à ramener le séjour à l'i.p.c de cinq à deux jours, partant du fait que les derniers jours passés à l'institut ne réclament pas de soins spécifiquement hospitaliers. Outre le bénéfice économique généré par cette réduction du temps mammaire et réseau d'hospitalisation, le retour précoce au domicile a été bénéfique sur un plan psychologique, compte tenu de la "lourdeur" de la pathologie. L Institut Paoli Calmettes a choisi d inclure dans ce partenariat toutes les patientes subissant une chirurgie mammaire, à la condition unique que ces dernières bénéficient d'une prise en charge à domicile optimale par le réseau et avec l'aide des infirmiers libéraux. patients concernés patients concernés L'Institut faxe au réseau les coordonnées de la patiente, la date de l intervention, le type d'intervention et le nom de son infirmier si elle en a un. Dans le cas contraire, une liste d'ide de son secteur lui sera soumise et la patiente établira son choix. L infirmier accompagnateur du réseau contacte l'infirmier de la patiente, afin de lui prise en charge prise en charge Ilhup communiquer l'intégralité du protocole : date du premier pansement, grande probabilité de sortie avec un ou plusieurs redons, manipulation et retrait des redons, de l'informer des numéros de téléphones mis à disposition pour une aide à distance en cas de difficultés. Actuellement, la cellule de coordination du réseau mène une évaluation sous la forme de questionnaires adressés par téléphone aux infirmiers ayant pris en charge, au cours de l année 2007, ces patientes. Cette évaluation a pour but de mettre en lumière les difficultés auxquelles les ide sont confrontés au domicile, dans le cadre de ce partenariat. Elle permet également de questionner ces IDE sur la pertinence de l action du réseau visant à délivrer le protocole de façon systématique à tous les ide prenant en charge une patiente, et ce quelle que soit l opération subie. Votre concours nous est bien sur très précieux pour optimiser le retour à domicile. 21

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23 Fiche à rapporter à chaque consultation ou hospitalisation Fiche de liaison Nom et signature de l IDE... Equipe infirmiers libéraux de l IDE Libéral Patient Nom, Prénom... Téléphone.../.../.../.../... Nom, Prénom... Téléphone.../.../.../.../... Nom, Prénom... Date de la prise en charge... Téléphone.../.../.../.../... Nom de l hôpital... Date.../.../... Motif de la prise en charge IDE : pansement injection perfusion douleur préciser... Type de pansement... Protocole ou recommandations Localisation du pansement Observations particulières concernant le pansement Douleur due au soin autre Localisation de la douleur Echelle d évaluation utilisée (cochez la case correspondante) EVA EN EVS Le.../.../... Score... /... Autre traitements... Autres observations... Réseau Ilhup - Tél reseauilhup@yahoo.fr 23

24 Askina Heel Nouveau concept de pansement hydrocellulaire anatomique non adhésif Diminue la pression NOUVEAU Traitement des plaies * Liste des Produits et Prestations Remboursables La prise en charge est assurée pour le traitement des escarres et ulcères. ACL Parfaitement adapté au traitement et à la protection des escarres du talon Epouse toutes les formes de talon et de malléole 24 Appel gratuit : Distribué par : B. Braun Medical S.A.S. au capital de euros. RCS NANTERRE , avenue du Maréchal Juin Boulogne. France. Fabriqué par : B. Braun Hospicare Limited. Collooney. Co. Sligo. Ireland Pour toute information complémentaire ou documentation, renvoyer ce coupon joint à votre demande sous enveloppe affranchie à B. Braun Medical S.A.S. Nom : Prénom : OPM. 204, avenue du Maréchal Juin Etablissement : BP Boulogne Cedex Adresse : Code Postal Ville : Tél. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, les données recueillies à titre strictement confidentielles font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des actions commerciales de B. Braun en vue de l évolution de nos produits. Vous avez le droit de vous y opposer. Le droit d accès, de rectification et de suppression s exerce auprès de B. Braun Medical S.A.S., au numéro et adresse sus-mentionnés qui effectuera toute modification sur simple demande. Copyright 2007 B. Braun Médical SAS, tous droits réservés - Juillet Agence Citron Marine