1) Prescrivez votre 1 er bilan paraclinique.

Transcription

1 Dossier 1 Vous recevez nuitamment aux urgences pour un tableau aigu de fièvre et d asthénie un patient de 40 ans sans antécédents en dehors d une splénectomie posttraumatique il y a 15 ans et d un tabagisme. L examen clinique retrouve une TA à 11/7, une tachycardie à 115, une polypnée à 25 par minute ; l auscultation montre un foyer de crépitants en base droite ; il n y a pas d anomalie abdominale, neurologique, cutanée ou autre. Il ne fait pas état de circonstances particulières (voyage,...).

2 1) Prescrivez votre 1 er bilan paraclinique.

3 Dossier 1 question 1 Quel bilan de 1ère intention d une fièvre nue du splénectomisé? Étiologique : hémocultures 3 séries aéro-anaérobie sur une période de 1 à 3 heures BU et ECBU si positif radiographie pulmonaire TGO, TGP, GT, bilirubine Ag urie légionelle ici en plus car probable pneumopathie Retentissement : ionogramme sanguin et créatininémie hémogramme+formule bilan de coagulation Fièvre nue bien tolérée de moins de 5 jours chez l immunocompétent : pas de bilan

4 La radiographie pulmonaire est la suivante. Quel germe devez-vous évoquer en 1 er lieu? Pourquoi? Comment ferez-vous le diagnostic? Quel traitement appliqueriez-vous dans l hypothèse de ce germe?

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6 Dossier 1 question 2 Pneumopathie franche lobaire aiguë Pneumocoque & légionelle à évoquer en 1er lieu Sp car fréquence et gravité potentielle; Lp car gravité potentielle si Idéprimé, fausse route : staphylocoque, entérobactérie (klebsielle ), Pseudomonas, anaérobie autres pneumonies : généralement non systématisées : mycoplasme, Coxiella, Chlamydiae, virus dont grippe... Splénectomie : facteur de risque pour des infections à germes encapsulés, c.a.d. pneumocoque, Haemophilus, méningocoques, certains E. coli donc pneumocoque = 1 er diagnostic à évoquer hémocultures ECBC : non (faible VPP) ; pas de sérologie Ag soluble : faibles VPP et VPN Traitement : urgence thérapeutique : amoxicilline, voire ceftriaxone / cefotaxime si gravité Dans le cas présent, on ne cherchera pas à couvrir que le pneumocoque

7 Au sein des examens pratiqués en 1, l antigénurie Legionella pneumophila sérogroupe 1 est positif le matin. Sur quels arguments cliniques et biologiques auriez-vous pu suspecter ce germe sur les données initiales? Votre prise en charge en est-elle modifiée par rapport aux décisions prises en 2)?

8 Dossier 1 question 3 Légionellose Presque exclusivement pulmonaire Mais clinique parfois polymorphe: encéphalopathie douleurs abdominales et diarrhées Signes biologiques possiblement multiples : Insuffisance rénale rhabdomyolyse cytolyse hépatique Traitement : inefficacité des -lactamines (pas de pénétration IC) macrolides en 1ère intention ; fluoroquinolones si réa ou Idépression, +/- rifampicine et déclaration obligatoire

9 AFSSAPS-SPILF 2011

10 L évolution sous traitement est finalement favorable, les signes cliniques initiaux disparaissant. Cependant, au 9 ème puis au 10 ème jour, le patient présente une diarrhée, puis des douleurs abdominales importantes et une reprise de la fièvre. Qu évoquez-vous? Quelles procédures diagnostiques décidezvous? Quelle prise en charge proposez-vous?

11 Dossier 1 question 4 Colite à Clostridium difficile Diarrhées, fièvre et douleurs abdo sous ATB : suspicion de colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile Altération par les ATB de la flore digestive : perte du rôle régulateur une bactérie pathogène (productrice de toxines) atteint un niveau qui la rend délétère Décrit avec tous les antibiotiques Va de la simple diarrhée à la colite mortelle Diagnostic : Recherche des toxines (PCR) et des bactéries (test antigénique, culture) dans les selles Selon gravité : TDM abdo et/ou colonoscopie pour affirmer la colite PM Prise en charge : métronidazole per os, vancomycine PO si échec isolement

12 Vous revoyez le patient 1 mois après sa sortie de l hôpital. Avez-vous des recommandations à lui faire? Des examens?

13 Dossier 1 question 5 Conseils aux splénéctomisés Vaccination anti-pneumococcique, voire anti-méningogoccique et anti-haemophilus Vaccination anti-grippale Port d une carte (portefeuille) Education : consulter si fièvre traiter par antibiotique si fièvre traiter par antibiotique si morsure, plaie sale Antibioprophylaxie au long cours post-splénectomie : pendant 2 à 5 ans chez l adulte, jusqu à l âge de 15 ans chez l enfant

14 Et en plus chez ce patient Radiographie thoracique de contrôle En dépistage du cancer du poumon Du fait du tabagisme Controversé car impact sur la survie non démontré

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16 Dossier 2 Vous recevez en consultation aux urgences une femme de 75 ans que son mari amène pour fièvre, asthénie et céphalées, le tout évoluant depuis 3 jours. Ses antécédents consistent en un diabète sous metformine et une HTA sous bisoprolol. A l examen, vous retrouvez une T à 40, une TA à 13/8, une fréquence cardiaque à 70 ; il n y a pas d anomalie à l examen cardiaque, pulmonaire ou cutané ; vous notez une sensibilité de l hypochondre droit ; la patiente est très asthénique, a du mal à se prêter à votre examen, et ses propos sont incohérents, puisqu elle se croit en 1985 et n a plus de souvenir du voyage au Sénégal dont elle et son mari sont rentrés il y a 10 jours. Le reste de l examen neurologique est normal. Les céphalées sont intenses, mais sans syndrome méningé.

17 Mentionnez vos deux principales hypothèses diagnostiques et les examens nécessaires pour les explorer.

18 Dossier 2 question 1 Encéphalopathie fébrile 1 ère étiologie chez l immunocompétent en Europe de l ouest : encéphalite herpétique PL : méningite (pléiocytose, Hprotéinorachie) lymphocytaire (et normoglycorachique) ; pas de germe à l ED ou à la culture ; PCR HSV + EEG : atteinte bi/monotemporale IRM : inflammation (hypersignal T2) du parenchyme cérébral Autre principale étiologie dans le contexte : neuropaludisme PL normale (éventuelle hypoglycorachie) imagerie cérébrale normale frottis sanguin : présence de Plasmodium falciparum

19 Diagnostic du paludisme Frottis sanguin, goutte épaisse Visualisation directe du parasite Recherche d ADN intraérythrocytaire Par fluorochrome couplé à l ADN Sur érythrocytes concentrés Test antigénique Détection d antigène solubles

20 Expliquez le traitement de chacune de ces hypothèses

21 Dossier 2 question 2 Traitement de l encéphalite herpétique urgence thérapeutique hospitalisation, discuter passage en réa ttt antiviral : aciclovir IV 10 mg/kg/8h 21 jours Traitement du neuropaludisme urgence thérapeutique, passage en réanimation artésunate par voie IV 2,4mg/kg H0 H12 H24 puis 1/j 7 jours Ou relai per os après 3 prises, par médicament oral Ou quinine par voie IV 8mg/kg/8h 10 jours (après ECG) précédé d une dose de charge à 16 mg/kg en 4h supplémentation glucose IV (5 ou 10%) car risque d hypoglycémie / hypersécrétion d insuline relai PO dès que possible surveillance des effets indésirables (acouphènes, aggravation de l hémolyse, hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque, troubles visuels )

22 Artesunate et artéméther en 1 ère ligne Forme non grave : 1 ère ligne : Artéméther-lumefantrine Ou atovaquone-proguanil Forme grave : 1 ère ligne : Quinine d après consensus SPILF 2008 Mais artesunate IV officiellement recommandé devant la quinine (avis HCSP fév 2013)

23 Les examens que vous avez fait pratiquer invalident ces hypothèses, et d autres examens vous orientent vers le diagnostic d angiocholite. D ailleurs, pendant l échographie abdominale, la radiologue vous appelle car la patiente est difficilement réveillable ; sur place, vous notez que sa tension est à 7/4, avec une tachycardie à 90. Que craignez-vous? Quelle prise en charge proposez-vous?

24 Dossier 2 question 3 Choc septique Sepsis : stigmate(s) d infection + Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) T <36 ou >38.3 C FRespi >20/mn FC > 90/mn GB > ou <4000/mm 3 + hypota corrigée par remplissage et/ou dysfonction d organe : sepsis grave + hypotension artérielle non corrigée par remplissage : choc septique

25 Dossier 2 question 3 Traitement du choc septique Urgence thérapeutique Prise en charge en réanimation ; monitoring FC, Sa02, TA Remplissage par cristalloïdes (mieux que macromolécules) amine vasopressive par voie IV : noradrénaline Antibiothérapie IV adaptée ; en l occurrence : C3G (ceftriaxone) + ornidazole + amikacine Chirurgie si indiquée : en l occurrence, pour lever l obstacle biliaire et drainer la bile infectée

26 La situation nécessite finalement son transfert en réanimation et son intubation. Au 6 ème jour, alors que l angiocholite a bien évolué sous antibiotiques et après geste chirurgical, la patiente présente à nouveau une fièvre. Quelles peuvent en être les causes?

27 Dossier 2 question 4 Fièvre sous ATB en réa Propre à la réa et au post-opératoire: pneumonie de ventilation (Pseudomonas, staphylocoque, entérobactéries, ) infection urinaire nosocomiale infection sur cathéter vasculaire thrombose veineuse, MTE infection du site opératoire, abcès local, péritonite secondaire Fièvre sous / malgré ATB : allergie médicamenteuse résistance du germe dose ATB insuffisante, ou pas de diffusion de l antibiotique au site voulu colite pseudomembraneuse

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29 Dossier 3 Vous recevez aux urgences un patient de 22 ans qu un ami a retrouvé inconscient à domicile. Il est fébrile, sa tension est à 11/5, ne réagit que peu aux stimulations, même douloureuses ; vous notez une raideur de nuque franche. L examen ne retrouve par ailleurs pas de signes de focalisation, et pas d anomalie cutanée. La ponction lombaire montre un LCR évocateur de méningite purulente ; l examen direct du LCR montre des cocci Gram négatif.

30 Quels sont les caractéristiques d un LCR de méningite purulente? De quel germe pensezvous qu il s agisse?

31 Dossier 3 question 1 Méningite purulente pléiocytose (leucocytes > 5/mm 3 ) souvent >1000/mm 3 dans les méningites purulentes majorité de polynucléaires hyperprotéinorachie hypoglycorachie éventuellement germe à la coloration de Gram cocci Gram positif : pneumocoque cocci Gram négatif : méningocoque bacille Gram négatif : Haemophilus, voire entérobactéries (bacille gram positif : Listeria : cytorachie plutôt panachée)

32 Décrivez votre prise en charge concernant ce patient.

33 Dossier 3 question 2 Méningite à méningocoque Hospitalisation en réa ; urgence thérapeutique C3G : ceftriaxone mg/kg ou cefotaxime 200 mg/kg 5 à 7 j Corticothérapie par dexaméthasone : 4 jours Isolement respiratoire Déclaration obligatoire

34 Sa famille chez qui il a passé le WE est dans la salle d attente. Que leur proposez-vous? Et pour la fac de droit où s opère l essentiel de sa vie sociale?

35 Pharynx A Élimination rapide Pharynx B Pharynx C Infection invasive à méningocoque méningite purpura fulminans arthrite pneumonie méningococcémie chronique Infection invasive à méningocoque Pharynx D Élimination rapide

36 Dossier 3 questions 3-4 Prévention des cas secondaires Proches (personnes vivant sous le même toit, flirt, amis intimes) : antibioprophylaxie rifampicine 2 jours ou ciprofloxacine DU : si contact < 10 jours vaccination (sauf si méningocoque B) pour les autres : décision parfois difficile...

37 Circulaire DGS 2011

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39 Alors que vous tentez de répondre gentiment au 5 ème appel de l administration de ladite fac, un externe vient vous voir parce qu il vient de se piquer avec l aiguille qui venait de lui servir pour son 1 er «gaz du sang» chez votre patient. Que devez-vous faire?

40 Dossier 3 question 5 Accident d exposition au sang Risque (si effectivement brèche cutanée et sang d un patient) : VHB, VHC, VIH Tout soignant est normalement vacciné (obligation) 2 buts : prévenir une transmission VHB ou VIH sérologies VIH (en urgence), VHB et VHC chez le patient traitement antirétroviral si VIH+ : trithérapie 1 mois Ig anti-hbs si patient porteur et victime non protégée documenter précocément une séropositivation séro HIV*, HBV**, HCV** à J0, puis 6 sem* et 3 mois** Et même CV VHC à 2 et 4 semaines si source positive Contrôle sérologie VIH à 3 mois si traitement post-exposition pour permettre une prise en charge optimale

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43 Dossier 4 Vous recevez en maladies infectieuses un patient de 50 ans pour une fièvre à 38 C évoluant depuis 15 jours. Le patient a des antécédents d HTA et de bronchite chronique post-tabagique. L anamnèse ne retrouve pas d élément marquant, en dehors d une biopsie de prostate il y a 1 mois pour une image anormale. A l examen, vous notez une probable arthrite de la 1 ère métacarpophalangienne droite, une nodosité sensible du gros orteil droit, et un souffle systolique au foyer mitral.

44 Que suspectez-vous? Pourquoi?

45 Dossier 4 question 1 Endocardite infectieuse subaiguë Dans le cas : Fièvre au long cours Foyer infectieux possiblement secondaire à la bactériémie Phénomènes immunologiques à manifestations cutanées : faux panaris d Osler souffle cardiaque : atteinte valvulaire porte d entrée : biopsie de prostate Egalement soupconnable sur d autres phénomènes immuno : purpura, érythème de Janeway, tâches de Roth (FO), hémorragie sous unguéale splénomégalie foyers infectieux multiples (arthrites + abcès + méningite ) emboles à distance (AVC, ischémie aiguë de membre )

46 Comment confirmerez-vous votre hypothèse? Que recherchez-vous précisément sur le plan morphologique?

47 Dossier 4 question 2 Diagnostic de l EI Critères majeurs : hémoc positives à germes classiques d EI : streptocoques oraux, Streptococcus (ex)bovis, entérocoque, staphylocoque, HACEK ; ou sérologie Coxiella positive Lésions cardiaques à l écho cœur : végétation, abcès myocardique, déhiscence valvulaire, insuffisance valvulaire avec examen antérieur normal Critères mineurs : Hémoc + à autres germes ATCD valvulaire ; usage de drogues par voie IV Fièvre Phénomènes vasculaires : emboles/infarctus, anévrysme mycotique, phénomènes immuno : nodules, érythèmes, glomérulonéphrite, CIC EI certaine : à l autopsie ; à la chirurgie ; ou 2M ; ou 1M + 3m EI possible : 5m

48 Le laboratoire de ville (qui a prélevé le patient la veille à l initiative du médecin traitant) vous appelle pour vous dire que les hémocultures sont positives à cocci Gram positif en chaînette. Quel traitement proposezvous?

49 Dossier 4 question 3 EI à streptocoque Association de 1ère intention : amoxicilline : meilleur anti-streptococcique gentamycine : pour améliorer la bactéricidie (synergie des associations pénicillines-aminosides) par voie IV bithérapie 2 semaine(s), ou amoxicilline seul 4 semaines (en fonction du streptocoque) discuter chirurgie de remplacement valvulaire si végétation > 10 mm, surtout si emboles récents si dysfonction valvulaire majeure si inefficacité des antibiotiques (sepsis, hémocultures ) éviter anticoagulants à dose curative

50 Quels conseils donnez-vous au patient pour éviter que cette affection se reproduise?

51 Dossier 4 question 4 European guidelines, 2009

52 Dossier 4 question 4 European guidelines, 2009

53 Dossier 4 question 4 European guidelines, 2009

54 Dossier 5 Le service d hématologie vous appelle pour demander d accueillir dans le service de maladies infectieuses un patient qui présente une fièvre 10 jours après chimiothérapie pour un lymphome, avec à la biologie faite en ville une agranulocytose. A l arrivée, l examen clinique est normal (en dehors de la fièvre).

55 Quel bilan pratiquez-vous?

56 Dossier 5 question 1 Bilan d une neutropénie fébrile (neutropénie de courte durée - chimio autres que LA) Étiologique Hémocultures 3 séries aéro-anaérobie ECBU veines périphériques et voie centrale TGO, TGP, GT, bilirubine radiographie pulmonaire Retentissement ionogramme sanguin et créatininémie hémogramme+formule bilan de coagulation Échec de documentation très fréquent foyer patent (pneumonie, pyélonéphrite ) : situation rare principaux germes retrouvés : streptocoques, entérobactéries, voire Pseudomonas, anaérobies ; staphylocoques cutanés si sepsis sur voie centrale Origine : translocation digestives (ou colonisation d origine cutanée pour VVC)

57 Quel traitement proposez-vous?

58 Dossier 5 question 2 Prise en charge des agranulocytoses fébriles ATB Discuter les facteurs de croissance (G-CSF) Discuter le retrait de la voie centrale si doute Discuter hospitalisation Vérifier l absence de nécessité de transfusion de GR ou de plaquettes

59 Dossier 5 question 2 Antibiothérapie des agranulocytoses fébriles Molécules bactéricides (pas de PNN pour faire le travail si ATB bactériostatique) Bithérapie pour disposer d un spectre large (strepto+bgn) +/- pour limiter l apparition de résistances (BGN) Tenant compte du site infecté patent s il existe (rare!) des antécédents microbiologiques du patient (infection à germe multir antérieure) ex : coamoxiclav-fq (pour le domicile) ; C3Gimidazolé ; C3G-aminoside voire molécules à plus large spectre si nécessaire

60 A quelles conditions l hospitalisation n estelle pas indispensable?

61 Dossier 5 question 3 TTT ambulatoire des AF Agranulocytose prévisible de courte durée Absence de signes de gravité : sepsis grave ou choc, atteinte neurologique, purpura nécrotique, péritonite, atteinte respiratoire, insuffisance rénale Patient non seul à domicile Patient proche d un recours médical

62 Dossier 6 Vous voyez en consultation un patient présentant depuis 2 mois une toux parfois grasse, une asthénie, une perte de 7 Kg, une fièvre à 38 C intermittente. L examen clinique retrouve essentiellement des ronchi du lobe supérieur droit. La radiographie pulmonaire est la suivante.

63 Dossier 6 question 1

64 Quel diagnostic devez-vous évoquer en premier lieu? pourquoi?

65 Dossier 6 question 1 Tuberculose pulmonaire Symptomatologie subaiguë voire chronique Toux productive, fièvre, asthénie Signes respiratoires à l auscultation Radiographie : infiltrat pulmonaire hétérogène, dont une image de macronodule excavé : caverne

66 Comment ferez-vous le diagnostic?

67 Dossier 6 question 2 Tuberculose Éléments qui orientent (sans plus) : IDR très positive : ne distingue pas tuberculose latente et tuberculose-maladie ELISpot, Quantiféron : idem inflammation granulomateuse à la biopsie d organe atteint Éléments de certitude : mise en évidence de mycobactéries (ici sur crachat voire Br-Aspi) coloration de Ziehl (bacille alcoolo-acide résistants) (tous les BAAR ne sont pas des mycobactéries, toutes les mycobactéries ne sont pas du complexe tuberculosis) culture (peut prendre 6 semaines ) histologie : granulomatose avec nécrose caséeuse PCR : intérêt surtout pour classer des BAAR

68 Dossier 6 question 2 Tuberculose Chez ce patient : recherche (direct+culture) de mycobactéries dans 3 crachats sur 3 jours tubage gastrique si ne crache pas recherche sur prélèvements de fibroscopie bronchique si crachats ou tubages négatifs

69 Que faites-vous si ce diagnostic est retenu? (bilan et prise en charge)

70 Dossier 6 question 2 Bilan d une tuberculose Recherche de localisations extrapulmonaires : spondylodiscite (clinique ; imagerie), méningite (clinique, biologie, imagerie), atteinte génito-urinaire (BU, imagerie, culture des urines), Sérologie VIH Bilan préthérapeutique : TGO, TGP, bilirubine, ggt Examen ophtalmologique (risque NORB sous éthambutol) créatinine ; acide urique hémogramme

71 Dossier 6 question 2 Polyantibiothérapie rifampicine 10 mg/kg isoniazide 5 mg/kg Quel traitement? pyrazinamide 30 mg/kg ethambutol 20 mg/kg 2 mois RIPE puis 4 mois RI (7-10 mois : rare ; méningites) discuter supplémentation en B6 (dénutrition, femme enceinte) isolement ; déclaration obligatoire Corticothérapie : péricardite, méningite, miliaire hypoxémiante

72 Quel suivi proposez-vous?

73 Dossier 6 question 3 Suivi Principale toxicité : hépatique (hématologique : moindre) Surveillance initialement rapprochée des transaminases (J0 J15 J30 J60) Surveillance de l hémogramme (rifampicine) voire de l acide urique (pyrazinamide) Surveillance de l efficacité : négativation des crachats clinique et radio pulm

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75 Vous êtes contacté par le médecin traitant de sa femme qui vous demande la conduite à tenir ; décrivez-en le principe et la réalisation.

76 Dossier 6 question 5 Contamination Primoinfection tuberculeuse parfois symptomatique (petit foyer pulm, conjonctivite, ADP ) 5%* 95% Tuberculose-maladie - pulmonaire - extrapulmonaire 5% Pas de passage d emblée vers la tuberculose maladie : tuberculose latente * : surtout si enfant (43% si <1 an!), ID, agé, inoculum important

77 Dossier 6 question 5 Enquête autour d un cas But : rechercher Un cas secondaire de tuberculose-maladie parmi les contacts Un cas secondaire de primo-infection tuberculeuse parmi les contacts Le cas de tuberculose-maladie responsable du cas «initial»

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79 Dossier 7 Vous voyez en consultation un patient de 28 ans pour une angine et des ulcérations buccales ; vous suspectez entre autres une primo-infection par le VIH, ce que confirme la sérologie. Quelles autres circonstances cliniques ou biologiques peuvent faire évoquer ce diagnostic?

80 Dossier 7 question 1 Primo-infection VIH fièvre isolée transitoire polyadénopathies angine méningite lymphocytaire, encéphalite syndrome de Guillain Barré ulcérations génitales rash cutané, éruption maculopapulaire hépatite transitoire syndrome mononucléosique

81 Quel bilan complémentaire proposez-vous?

82 Dossier 7 question 2 Bilan d une découverte de VIH lymphocytes T CD4+ sanguin charge virale VIH plasmatique génotypage VIH (identifier d éventuelles résistances) TGO, TGP, ggt, Bilirubine séro HBV, HCV, toxoplasmose, CMV ; TPHA-VDRL créatinine, phosphore, calcium plasmatiques hémogramme+formule cholestérol et triglycérides ; glycémie à jeun radiographie thoracique IGRA pour la tuberculose recherche de l HLA B5701 (risque d allergie à l abacavir)

83 Le patient préfère interrompre tout suivi ; 5 ans plus tard, il est amené aux urgences pour une crise comitiale fébrile ; l imagerie cérébrale montre un abcès hémisphérique isolé. Quels diagnostics évoquez-vous? Quelles molécules utiliserez-vous pour traiter l étiologie infectieuse la plus probable?

84 Dossier 7 question 3 Atteintes encéphaliques du SIDA Masse(s) unique ou multiples : toxoplasmose Pyriméthamine-sulfadiazine lymphome ou Pyriméthamine-clindamycine abcès bactérien ou Cotrimoxazole (trimethoprime + sulfaméthoxazole) tuberculose cryptococcose ou Pyriméthamine-atovaquone parasitoses tropicales Infiltrat cérébral leucoencéphalopathie multifocale progressive (papovavirus JC) encéphalite à VIH tuberculose lymphome cryptococcose toxopl..

85 Décrivez les principes du traitement antirétroviral que vous lui proposerez

86 Dossier 7 question 4 Principes de la thérapie antirétrovirale Pas de traitement en urgence Sauf primoinfection ou Sauf découverte d une séropositivité près de l accouchement Indication : Tous les sujets séropositifs! (recommandations 2013) Quand ils sont capables de prendre un traitement Après bilan préthérapeutique Créatinine, NFS, bilan hépatique, bilan lipidique Association d au moins 3 molécules Souvent 2 inhibiteurs nucléos/tidiques de la RT + un inhibiteur de la protéase Ou + un inhibiteur non nucléosidique de la RT Actuellement sans limitation de durée

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89 Dossier 8 Un patient de 28 ans vient consulter pour l apparition d une lésion ulcérée arrondie dans le sillon balano-préputial, non douloureuse, apparue il y a 5 jours. Vous suspectez une infection génitale. Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu? pourquoi? Comment complétez-vous votre examen clinique? Quel bilan réalisez-vous?

90 Dossier 8 question 1 Étiologie des ulcérations génitales Syphilis fréquence en augmentation Indolore, propre ADP inguinale associée Herpès Vésicules douloureuses : permettent le diagnostic Chancre mou Haemophilus ducreyi Douloureux et purulent ADP inguinale associée Donovanose Klebsiella granulomatis Origine extra-européenne Indolore Pas d ADP

91 Dossier 8 questions 2-3 Bilan d une probable syphilis primaire Clinique : faire le tour des muqueuses : génitales, buccale, anale Recherche d une neurosyphilis (très rare à ce stade) Sérologie syphilitique TPHA : spécifique mais non dynamique VDRL : témoigne de l évolutivité mais non spé Interprétation basée sur les 2 TPHA + VDRL + : syphilis active TPHA VDRL + : faux positif du VDRL TPHA+ VDRL : syphilis guérie ou séro trop précoce FTA-abs : intéressant pour rechercher IgM Prélèvement du chancre pour recherche de tréponème à l ED (microscope à fond noir) Recherche des infection cotransmises : Séro VIH S0 et S6, séro VHB S0 et S12 Recherche de gonocoque et Chlamydia sur 1 er jet urinaire

92 Quel traitement proposez-vous? Comment apprécierez-vous la guérison?

93 Dossier 8 question 4 Traitement de la syphilis Extencilline (benzathine-pénicilline G) 2,4 M d u 1 injection IM si syphilis précoce Primaire, et ou secondaire < 1 an 3 injections IM en 2 semaines si syphilis tardive Secondaire > 1 an Sauf si neurosyphilis, quel que soit le stade : Pénicilline (voire C3G) IV jours Suivi du VDRL Doit être divisé par 4 à 3 mois Doit être négatif à 1 an (S précoce) ou 2 ans (S tardive)

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