PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE NOUVELLES RECOMMANDATIONS CNGOF 2010

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1 PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE NOUVELLES RECOMMANDATIONS CNGOF 2010 COLMANT Claire EPU 13/10/2011 Service de gynécologie obstétrique du Pr Hervé Fernandez CHU de Bicêtre

2 1.Complications maternelles Augmentation risque césarienne c Indépendamment PN Corrélation positive et linéaire avec niveau de l hyperglycémie (pas de seuil discriminant) Catégorie GAJ (g/l) 1h (g/l) 2h (g/l) 1 < < > 1 >2.12 >1.78 Multicentrique patientes HAPO NEJM Mai 2008

3 1.Complications maternelles Risque préé ééclampsie de 1.21 à 1.28 entre chaque groupe Risque préé ééclampsie augmenté si DG diagnostiqué au 1 er T (x6/dg 24-28SA) 28SA)

4 1.Complications maternelles IMC > 25 et a fortiori 30 augmente le risque de césarienne c et de préé ééclampsie (grade B) Macrosomie augmente risque de césariennec Augmentation modéré d AP (grade B) Mais taux d HPP, d de déchirures d périnp rinéales sévères ou d extraction d instrumentale non modifiés s par le DG (grade B)

5 2.Complications fœtales f et Malformations(c néonatales (cœur, squelette, SNC) augmentation de la fréquence modérée liée e hyperglycémie périconceptionnelle (type2 méconnu) m A1:GAJ<1.05 tté par régime A2: GAJ>1.05 tté insuline

6 2.Complications fœtales f et néonatales Cardiomyopathie fœtalef Complication reconnue mais faible niveau de preuve (grade C) Incidence et risque exacte difficile à évaluer Pas de lien avec le niveau de glycémie maternelle Formes graves exceptionnelles

7 2.Complications fœtales f et néonatales Macrosomie >4000g-4500g 4500g principale complication et facteur principal des complications liées au DG Corrélation positive et linéaire avec niveau de l hyperglycémie (pas de seuil discriminant) Majoré par surpoids/obésit sité HAPO NEJM Mai 2008

8 2.Complications fœtales f et néonatales Dystocie aux épaules Dystocie augmenté par DG (0.9% vs 3.2%) Macrosomie+DG x3 risque dystocie Traumatismes obstétricaux tricaux (1 à 2/1000) Augmentation du risque au DG non démontrd montré Risque x2.4 à 10 selon études PN>4500g Semble corrélé à la macrosomie (Grade B)

9 2.Complications fœtales f et néonatales Risque d asphyxie d et de décès d s périnatalp Contrairement au diabète prégestationnel gestationnel, l augmentation de MFIU 2/3T controversé pour DG Attribué type 2 méconnusm Augmenté par Obésit sité (x2) Augmenté par macrosomie (x2>4500/x6>5000)

10 2.Complications fœtales f et néonatales Risque d hypoglycd hypoglycémie difficile à apprécier Hypoglycémie nécessitant n ttt IV 5% FDR: macrosomie, DG déséquilibrd quilibré Risque d hypocalcd hypocalcémie <1% Pas d augmentation d significative de l hyperbilirubinémie

11 Intérêt traitement Méta-analyse analyse DG traité vs non traité Ne modifie pas le taux de césarienne, c extractions instrumentales et HPP (Horvath BMJ 2010) Réduit le risque de préé ééclampsie (Cochrane 2009) Réduit prise de poids excessive (Cochrane 2009) Réduit le taux de macrosomie (Horvath BMJ 2010) Dystocie épaules Asphyxie et DC périnat Hypoglycémie

12 3. Surveillance obstétricale tricale pré natale Classe A2 HAS suivi MG ou SF avec avis gynécologue recommandé Si DG bien équilibré et absence d autre d pathologie : pas de suivi clinique différent des autres G (mensuelle) En cas de FR surajoutés : obésit sité,, HTA chronique, DG mal équilibré : surveillance rapprochée e car risque de PE + important: rythme??

13 3. Surveillance obstétricale tricale pré natale Echographie supplémentaire (terme non précis cisé) ) peut être proposée 18SA? diabète préexistant ( malformatif?) 37SA/38SA? Dépistage macrosomie Utilité de la recherche d une d hypertrophie myocardique non démontrd montrée Pas d intd intérêt pour le doppler ombilical systématique

14 3. Surveillance obstétricale tricale pré natale RCF si DG mal équilibré ou FR associés Rythme? Définition du DG «mal équilibré» Si DT2 découvert d pdt G : surveillance renforcée à partir de 32 SA RCF 1*/semaine

15 4. Pathologies de la grossesse En cas de MAP : Inhibiteurs calciques et antagonistes de l ocytocine utilisables sans précaution Bêta mimétiques : Balance bénéfices/risques b défavorable Maturation pulmonaire fœtale f par gluco corticoïdes sous couvert d une d surveillance glycémique rapprochée e et insulinothérapie si nécessaire Réaliser le test de dépistage d s il s est indiqué 1 semaine après s la dernière re injection

16 4. Accouchement En cas de DG bien équilibré (par r insuline) et sans retentissement fœtalf idem grossesse normale (grade C) par régime seul En cas de diabète mal équilibré ou de retentissement fœtalf Induction du travail avant 39SA (tenant compte balance bénéfice/risque) (HAS 2005)

17 4. Accouchement En cas de macrosomie > 4250g ou 4500g (grade C) Proposer césarienne c du fait du risque traumatisme obstétricaux tricaux Malgré la performance limitée e de l EPF l en fin de G Pas d indication d à une rx pelvimétrie Pas d indication d de césarienne c systématique en cas d ATCD d d utd utérus cicatriciel et de DG

18 Surveillance pendant le travail Pas d indication d a une insulinothérapie systématique (risque d hypoglycd hypoglycémie maternelle) glycémie>1.44g/l pendant le travail concertation avec le diabétologue pour décider de la prise en charge (insulinothérapie + sérum s glucosé)

19 Dans le service En cas de diabète préexistant ou GAJ au 1 er patho: Echo 18SA morphologique précoce Surveillance conjointe obst/endocrino En cas d insulinothd insulinothérapie forte dose ou mal équilibré: er T SF à domicile hebdomadaire avec RCF à partir de 32 SA Surveillance bihebdomadaire aux explos à partir de 36 SA Echo de biométries fœtales f vers 38 SA

20 Dans le service Maturation déclenchement d au plus tard à 39 SA ou avant en cas de DG mal équilibré ou de suspicion de macrosomie fœtale. f Allègement de la surveillance des patientes sous insuline à faible doses, bien équilibrées et sans facteurs de risques surajoutés s : Explos hebdomadaires Expectative jusqu à terme Travail: si gly>1.20g/l à 2 reprise à 1h d intervalled G10% à la pompe (200g/24h)+ insuline protocole Glycémie 0.8g/l 1.2g/l 1.5g/l 2g/l Actrapid 0UI/h 0.5UI/h 1UI/h 1.5UI/h

21 5. Post partum et contraception Surveillance de la normalisation des glycémies dans le post partum sans traitement Pas d éd évolution différente qu il y ait allaitement ou non Contraception : selon FR associés Pas de sur-risque risque pour OP ou progestatifs En cas d obd obésité,, d HTA, d de dyslipidémie, privilégier le DIU Prévoir surveillance métabolique m à 3 mois

22 CONCLUSION Dépistage précoce: diagnostic type II méconnusm Facteurs principal de complication Dépistage ciblé: Diminution du taux de préé ééclampsie Diminution du taux de macrosomie Trauma obstétricaux tricaux Asphyxie péripartum Diminution prise de poids Surveillance rapprochée e diabète déséquilibrd quilibré/ association FDR ou macrosomie RCF/ accouchement 38SA+6j Information et éducation: Grossesse ultérieure Risque diabète type 2

23 Merci

24 6. Pronostic maternel ultérieur Risque de récidive r : 30 à 84 % selon études Risque de DT2 ultérieur multiplié par 7, augmente avec le temps et persiste 25 ans, + élevé en cas de surcharge pondérale, diagnostic avant 24 SA, glycémies élevées es a l OMS, l insulinothérapie Syndrome métabolique m RRx2 à 5 Pathologies cardiovasculaires RRx1.7 Nécessité d informer et dépister d le DT2

25 Dépistage du DT2 en post partum A la cs post natale (6 à 8semaines), Avant une nouvelle G (pré conceptionnel) Tous les 1 a 3 ans selon les FR et pendant 25 ans Programmation des grossesses ultérieures ++ Récurrence entre 30 à 84% Mode de dépistage d : glycémie à jeun >1.26g/l HGPO 75g 2H>2g/l Intérêt de la poursuite des modifications d hygid hygiène de vie +++ Prise en charge multidisciplinaire.