IMPACT DU SCANNER SUR LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE

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1 IMPACT DU SCANNER SUR LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE DR JÉRÔME CAUDRON IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE HÔPITAL PRIVÉ DE L ESTUAIRE, LE HAVRE HÔPITAL CHARLES NICOLLE, ROUEN

2 QUEL IMPACT DU SCANNER AU QUOTIDIEN? Sujet complexe Un scanner à lui seul entraine rarement une modification de la prise en charge cardiologique Toujours en lien avec le contexte clinique, biologique, électrique Néanmoins certaines anomalies découvertes au scanner peuvent faire basculer la prise en charge et le pronostic des patients Une autre façon de formuler le sujet «Est-ce vraiment bien utile de décrire des anomalies cardiaques dans ma pratique quotidienne?»

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6 Hauville C et al. Diag Interv Imaging 2015

7 2 situations pratiques distinctes Scanner non cardiaque «Incidentalome» cardiaque Scanner cardiaque Malformation Tumeur Thrombus Épanchement péricardique Dilatation cavitaire Séquelles d infarctus Calcifications coronariennes Etc Score calcique Sténose Etc

8 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques

9 Le cœur Le scotome central du radiologue

10 Mais parfois c est tellement énorme

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12 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Les malformations

13 ANOMALIES DE CONNEXION ET DE TRAJET DES ARTÈRES CORONAIRES Diagnostic faisable sur un scanner non synchronisé Facile sur un scanner synchronisé Difficile en coronarographie et en échographie cardiaque adulte L anomalie à risque = interposition aorto-pulmonaire Potentiellement létale notamment chez le sportif Autres anomalies la plupart du temps sans conséquence Naissance droite de la Cx avec trajet rétro aortique Impact cardiologique fort si interposition aorto pulmonaire = chirurgie

14 CD non cathétérisable en coronarographie

15 Jeune Homme de 19 ans, Marfan suivi DT à l effort Scanner Aortique demandé pour suspicion de dissection et/ou AAT

16 FRÉQUENTES FACILEMENT VISUALISABLES SUR UN TDM NON CARDIAQUE RVPA Souvent associé à une CIA VCS gauche Coarctation aortique Souvent associée à une bicuspidie

17 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Tumeurs et thrombi

18 MASSES INTRA CARDIAQUES Tumeur ou Thrombus? Comment faire le diagnostic différentiel? Anamnèse +++ Maladie coronaire, Maladie thrombo embolique, antécédent de néoplasie.. Localisation Typique de thrombus Apex VG et IDM antéro-septo-apical Auricule et ACFA Typique de tumeur Myxome OG avec attache au foramen ovale Excellente indication d IRM complémentaire

19 MASSES INTRA-CARDIAQUES: MYXOME CT non synchronisé ECG Synchro ECG

20 Masse centrée sur la petite valve mitrale chez une femme de 70 ans se plaignant de dyspnée Diagnostic anapath: fibrosarcome avec extension OG, VP

21 THROMBUS DE L AURICULE GAUCHE

22 H, 87 ANS, SUITES AVC, CT STANDARD Toujours jeter un œil à l auricule gauche Penser au temps tardif

23 TEMPS TARDIF Impact cardiologique fort: - Recherche arythmie, séquelle AVC - Anticoagulation en fonction du score CHAD VASC Hur J et al. Radiology 2012

24 MASSE INTRA-CARDIAQUE Thrombus VG

25 Douleur thoracique avec forte suspicion d EP chez une jeune patiente suivie pour un liposarcome de la paroi abdominale considéré en rémission locorégionale

26 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Pathologies du péricarde

27 PÉRICARDITE CONSTRICTIVE Toujours décrire les calcifications du péricarde Mais toutes les péricardite constrictives ne sont pas calcifiantes

28 Essoufflement et douleurs de l hypochondre droit chez une patiente de 50 ans originaire du Maroc

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31 Free breathing Deep breathing

32 LES ÉPANCHEMENTS DU PÉRICARDE Pas toujours facile à quantifier Distinction physiologique vs. pathologique pas toujours évidente

33 LES ÉPANCHEMENTS DU PÉRICARDE Signes de gravité Encoche OD puis encoche VD Dilatation/reflux de contraste dans la VCI

34 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Dilatations cavitaires

35 VG normal Diamètre <55 mm en télédiastole Regarder la valve mitrale Si fermée et diamètre >55 mm la dilatation VG est certaine VD normal Pas plus gros que le VG OG normale Planimétrie 4 cavités <30 cm 2 valve mitrale fermée OD normale Pas plus grosse que l OG

36 Douleur thoracique aiguë avec suspicion d embolie pulmonaire chez un homme de 50 ans professeur d aérobic

37 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Séquelles d infarctus

38 Très fréquentes Souvent associés à une zone de métaplasie graisseuse Et parfois à un thrombus plan, notamment en cas d anévrysme

39 Douleur thoracique aiguë avec suspicion de syndrome aortique aigu chez un patient de 45 ans avec ECG normal

40 Scanner non cardiaque Les «incidentalomes» cardiaques Calcifications coronariennes

41 LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES Classiquement évaluées par un score calcique, qui nécessite une synchronisation cardiaque prospective donc peu irradiant Comparaison du taux de calcifications coronaires du patient au taux de sa tranche d âge Intérêt Stratification du risque chez les patients à risque intermédiaire et ajustement du traitement en fonction du résultat Facteur de risque indépendant d événement cardiovasculaire Avant un angioscanner cardiaque: si très élevé aucun intérêt d injecter

42 Calcium Score AJ

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44 LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES Intérêt des techniques non synchronisées pour détecter les calcifications Très bonne corrélation avec les méthodes synchronisées Beaucoup plus simple au quotidien Et potentiellement très utile notamment chez les fumeurs Calcification coronarienne = Coronaropathie

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46 LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES Limite: les plaques non calcifiées F, 71 ans, DT atypique, ECG normal

47 Scanner cardiaque Les sténoses coronaires

48 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE PROBLÉMATIQUE DES SCA ST- ET TROPO- Dilemme diagnostic des douleurs thoraciques avec ECG équivoque et troponine normale Hospitalisations et/ou examens complémentaires fréquents, à l origine d un cout et d un allongement du délai de prise en charge avant le diagnostic final

49 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE INTÉRÊT POTENTIEL DANS LES SCA ST- TROPO- Forte VPN TDM normal = Probabilité de coronaropathie très faible Impact pronostic TDM normal = Très peu d événements cliniques par la suite Janne d Othée B et al. Eur J Radiol 2008 Hulten EA et al. J Am Coll Cardiol 2011

50 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE INTÉRÊT POTENTIEL DANS LES SCA ST- TROPO- Amsterdam EA et al. Circulation 2010

51 Amsterdam EA et al. Circulation 2010

52 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE 2012, ANNÉE DES ÉTUDES RANDOMISÉES MULTICENTRIQUES Litt HI et al. New Engl J Med 2012

53 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE 2012, ANNÉE DES ÉTUDES RANDOMISÉES MULTICENTRIQUES Hoffmann U et al. New Engl J Med 2012

54 Douleur thoracique aiguë chez un patient de 56 ans Multiples FDR CV ECG et troponine normaux Echo Dobu réalisée à H12, non contributive car patient obèse anéchogène

55 CAS N 3 Douleur thoracique aiguë chez un patient de 56 ans Multiples FDR CV ECG et troponine normaux Echo Dobu réalisée à H12, non contributive car patient obèse anéchogène

56 Douleur thoracique aiguë chez un homme de 65 ans ECG et troponine normaux ETT Dobutamine normale Scanner Calcium score Helical mode (retrospective gating) 2 x 5 mg IV Atenolol (Tenormine ) 100 kvp, 472 ma (mod), ASiR 40%

57 CAS N 2

58 CAS N 2

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61 STÉNOSE CORONAIRE Le degré d urgence varie de 0 à + L urgence absolue La dissection coronaire dans un contexte de DA de type A La compression coronaire aiguë (AAT +/- Dissection) L infarctus myocardique égaré en radiologie Le patient à ne pas laisser partir Lésion tronc commun (ou IVA prox.) Symptomatique (suspicion d angor instable) Urgence relative Découverte d une coronaropathie sténosante Examen à compléter par un test ischémique

62 STÉNOSE CORONAIRE PROBLÉMATIQUE IVA Proximale, Sténosante et Hypodense

63 TRONC COMMUN; HAUT RISQUE

64 FAIRE LE DIAGNOSTIC DE L ISCHÉMIE Douleur typique ECG d effort Echo dobutamine à dose ischémiante Epreuve d effort couplée à la scintigraphie Post effort Scintigraphie sous stress pharmacologique IRM sous stress pharmacologique IRM d effort? Scanner sous stress pharmacologique? FFR: fractional flow reserve

65 Maximal Hyperemia DS 61.7% Aorta pressure FFR 0.5 LAD pressure FFR : Mean distal coronary artery pressure / Mean aortic pressure FFR considered positive if < 0.75 Watkins S et al. Circulation 2009; 120 :

66 GOULD

67 Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2:

68 Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2:

69 STÉNOSE «SIGNIFICATIVE» Sténose unique 50% en diamètre 75% en surface Mais, sténoses multiples remodelage positif ou négatif Infiltration longue Toutes autres caractéristiques pertinentes abordables par le scanner

70 CONCLUSION Les anomalies cardiaques sont très fréquentes sur les scanners thoraciques «non cardiaques» Impact clinique pouvant être fort Le scanner cardiaque a en 2015 une place indéniable pour la prise en charge des douleurs thoraciques Le principal impact clinique étant qu un scanner normal rassure le patient et le médecin pour de nombreuses années

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