Tiers payant social obligatoire synthèse de la situation

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1 Tiers payant scial bligatire synthèse de la situatin Rétractes L article 53 de la li AMI a été mdifié à plusieurs reprises par Mme Onkelinx. Ces mdificatins cncernaient d une par le Tiers payant (art.53 1 er ), et d autre part la «transparence» (art.53, 1 er /1 et suivants). Des négciatins nt été entamées le cabinet de la nuvelle ministre, Mme De Blck, et avec l INAMI pur ce qui cncerne les arrêtés d applicatin. Certaines améliratins nt ainsi pu être btenues, impliquant dnc de nuvelles mdificatins. En vici l aperçu : Transparence : Li du «Onkelinx» prtant des dispsitins diverses en matière de santé, article 96, entrée en vigueur le 1 er janvier 2015 Entrée en vigueur reprtée au 1 er juillet 2015 par la li-prgramme «De Blck» du Autres mdificatins - Ce sujet de la «transparence» sera traité dans une autre nte de synthèse. Tiers-payant : Tiers-payant scial bligatire : Li «Onkelinx» du prtant des dispsitins diverses en matière d'accessibilité aux sins de santé, article 18 à partir du , TP bligatire pur les patients OMNIO et malades chrniques, pur les prestatins déterminées par le Ri ; Li-prgramme «De Blck» du : Reprt de l entrée en vigueur au Les prestatins déterminées par le Ri prestatins délivrées par le médecin généraliste telle que déterminées par le Ri Ne s applique plus que pur les patients OMNIO, et pas les malades chrniques ; mais l bligatin peut être étendue à d autres catégries de patients L INAMI analyse le TPO après un an d applicatin, sur base des éléments transmis par les O.A.. Tiers-payant électrnique bligatire : Li-prgramme «De Blck» du 19 décembre 2014, article 137, entrée en vigueur le 1 er juillet Situatin actuelle Le Mniteur de ce 17 aût 2015 a publié la Li du 17 juillet 2015 prtant des dispsitins diverses en matière de santé (1). Publiée au Mniteur du , cette li entre en vigueur, pur la presque ttalité de ses article, le 27 aût 2015 (= délai habituel d entrée en vigueur quand aucune date n est précisée). Cependant, pur ce qui cncerne la transparence et le TPO (mdificatins de l article 53), les articles cncernant ces deux dmaines snt entrés en vigueur rétractivement le 1 er juillet Pur ce qui cncerne la prblématique du tiers payant : Page 1 ABSYM Bruxelles / FdeT Mise à jur : 27/08/2015

2 l article 2 de cette li abrge au 30 juin 2015 les mdificatins «Onkelinx» apprtées à l article 53, 1 er, par la li du ; l article 20 mdifie ensuite le même article 53, 1 er, l entrée en vigueur de ces mdificatins est fixée au 1 er juillet À nter qu il s agit de la publicatin d un texte quasi identique au texte tel que publié par la li du , hrs l ajut d un alinéa faisant bligatin aux infirmiers d appliquer le TP par vie électrnique à partir du 1 er juillet Crdinatin de l article 53, 1 er suite à ces mdificatins (en bleu dans le texte, ajut de la dernière versin surligné en jaune) Article er Les dispensateurs de sins dnt les prestatins dnnent lieu à une interventin de l'assurance snt tenus de remettre aux bénéficiaires u, dans le cadre du régime du tiers payant, aux rganismes assureurs, une attestatin de sins u de furnitures u un dcument équivalent dnt le mdèle est arrêté par le Cmité de l'assurance, ù figure la mentin des prestatins effectuées; pur les prestatins reprises à la nmenclature visée à l'article 35, 1 er, cette mentin est indiquée par le numér d'rdre à ladite nmenclature (u de la manière déterminée dans un règlement pris par le Cmité de l'assurance sur la prpsitin du Cnseil technique cmpétent en fnctin de la nature des prestatins. Que le dispensateur de sins effectue les prestatins pur sn prpre cmpte u pur cmpte d'autrui, le mntant payé par le bénéficiaire au dispensateur de sins pur les prestatins effectuées est mentinné sur la partie reçu de l'attestatin de sins dnnés u de furnitures u sur le dcument équivalent. Dès qu'une cnventin u un accrd a fixé des règles en matière de facturatin électrnique par les dispensateurs de sins, le Ri fixe, sur prpsitin du Cmité de l'assurance et après avis de la cmmissin de cnventins u d'accrds cmpétente, les dnnées cmplémentaires à transmettre par les dispensateurs de sins aux rganismes assureurs. [Dans le cadre du régime du tiers payant, et sans préjudice des bligatins établies en vertu de l'article 320 du Cde des impôts sur les revenus 1992, les dcuments visés à l'alinéa 1 er snt remplacés par une transmissin de dnnées par le dispensateur de sins aux rganismes assureurs au myen d'un réseau électrnique, seln les mdalités administratives déterminées par le Cmité de l'assurance. Le Ri fixe la date à partir de laquelle, pur une catégrie de dispensateurs de sins, la transmissin aux rganismes assureurs de dnnées dans le cadre du régime du tiers payant au myen d'un réseau électrnique est applicable. A partir de la date fixée en vertu de l'alinéa 3, le dispensateur de sins dispse d'un délai de deux ans pur respecter l'bligatin visée à l'alinéa 2. L'alinéa 1 er reste d'applicatin dans le cadre du régime du tiers payant: 1 avant la date fixée en vertu de l'alinéa 3; 2 pendant la péride visée à l'alinéa 4 tant que le dispensateur de sins n'a pas respecté l'bligatin visée à l'alinéa 2.] Par dérgatin aux alinéas 3 et 4, l'bligatin visée à l'alinéa 2 naît le 1er juillet 2015 pur les praticiens de l'art infirmier.] [Les rganismes assureurs ne peuvent accrder de rembursement si l'attestatin de sins dnnés u de furnitures, u le dcument en tenant lieu u les dnnées visées à l alinéa 2, ne leur est remis snt pas transmis.] [Le dispensateur de sins est tenu de remettre u transmettre ces dcuments u dnnées dès que pssible et au plus tard dans un délai fixé par le Ri. Une amende administrative de 25 à 250 est infligée pur chaque infractin cmmise par le dispensateur de sins.] Lrsque, dans le délai de tris ans à cmpter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le cntrevenant cmmet une infractin de même nature que celle qui a dnné lieu à l'applicatin d'une amende administrative, le mntant de l'amende infligée précédemment est chaque fis dublé. Le Ri fixe le mntant de l'amende administrative ainsi que la prcédure relative à la cnstatatin des infractins et au prnncé des amendes administratives. Le prduit de ces amendes est versé à l'institut, secteur des sins de santé. Page 2 ABSYM Bruxelles / FdeT Mise à jur : 27/08/2015

3 Le Ri peut fixer les cnditins et les mdalités de paiement de l'interventin de l'assurance au bénéficiaire u à ses représentants. Il peut également préciser quelles snt les persnnes qui ne peuvent agir en qualité de représentant. Le Ri fixe, par arrêté délibéré en Cnseil des ministres et après avis du Cmité de l'assurance, les cnditins et règles cnfrmément auxquelles, pur les prestatins de santé qu'il détermine, le régime du tiers payant est autrisé, interdit u bligatire. Est nulle, tute cnventin qui dérge à la réglementatin édictée par le Ri en exécutin de la présente dispsitin. [Dans le cadre du régime du tiers payant, le Cmité de l'assurance fixe les mdalités administratives relatives à la transmissin des dcuments prévus à l'alinéa 1 er aux rganismes assureurs.] Le Ri peut, sus réserve des situatins pur lesquelles l'applicatin du régime du tiers payant est bligatire, également préciser les cnditins et mdalités seln lesquelles une interdictin d'applicatin du régime du tiers payant est prnncée à l'égard de dispensateurs individuels. Le Ri peut, par arrêté délibéré en Cnseil des Ministres et après avis du Cmité de l'assurance, subrdnner, pur les prestatins de sins qu'il détermine, le régime du tiers payant à la vérificatin de l'identité du bénéficiaire. Le Ri [fixe les mdalités de cette vérificatin et] peut prévir des exceptins à celle-ci. [À partir du 1 er janvier er juillet 2015, l'bligatin d'applicatin du régime du tiers payant est intrduite pur les vis-à-vis des bénéficiaires de l'interventin majrée de l'assurance visée à l'article 37, 19, et aux bénéficiaires du statut affectin chrnique visé à l'article 37vicies/1 pur les prestatins de santé délivrées par le médecin généraliste, telles que déterminées par le Ri, sit : 1 sur la base d'une prpsitin de la cmmissin de cnventins u d'accrds cmpétente Cmmissin natinale médic-mutualiste qui décide de sa transmissin au Cmité de l'assurance; 2 sur la base de la prpsitin frmulée par la cmmissin de cnventins u d'accrds cmpétente Cmmissin natinale médic-mutualiste à la demande du ministre; ces prpsitins snt cmmuniquées au Cmité de l'assurance; 3 sur la base de la prpsitin du ministre. ] La prcédure visée à l'alinéa [9 14], 3, peut être suivie lrsque les prpsitins de la cmmissin de cnventins u d'accrds cmpétente ne répndent pas aux bjectifs cntenus dans la demande visée à l'alinéa [9 14], 2. Dans ce cas, le refus de la prpsitin de la cmmissin de cnventins u d'accrds cmpétente dit être mtivé. [Le Ri peut, par arrêté délibéré en Cnseil des ministres, étendre l'bligatin visée à l'alinéa 13 à d'autres catégries de bénéficiaires. Le Service des sins de santé de l'institut analyse les éléments qui snt cmmuniqués par les rganismes assureurs cncernant l'applicatin bligatire du régime du tiers payant prévu à l'alinéa 13 après un an de cette applicatin. Le Service précise les dnnées à cmmuniquer ainsi que les mdalités de leur cmmunicatin.] Il est interdit aux mutualités, unins natinales et rganismes assureurs de faire fnctinner dans des établissements de sins de santé des guichets auxquels le paiement de l'interventin de l'assurance sins de santé peut être btenu, de quelque manière que ce sit. Le Ri peut, par un arrêté délibéré en Cnseil des ministres, fixer les cnditins et les cas dans lesquels une bligatin de paiement de l'interventin de l'assurance par l'rganisme assureur s'applique vis-à-vis de certaines catégries de dispensateurs de sins, qui apprtent la preuve qu'ils nt cnsulté les dnnées d'identité et d'assurabilité des assurés sciaux, précisées par Lui, et qui nt appliqué le régime du tiers payant cnfrmément aux dnnées d'identité et d'assurabilité précitées. Cette bligatin de paiement ne vaut que vis-à-vis des dispensateurs de sins qui nt bservé les dispsitins légales u réglementaires; l'bligatin de paiement susmentinnée vis-àvis des dispensateurs de sins n'enlève en utre rien à la pssibilité de réclamer à l'assuré les interventins qui auraient été ctryées indûment, cnfrmément aux dispsitins de l'article 164. Le Ri précise les mdalités d'applicatin de l'bligatin de paiement visée à l'alinéa [13 18] par la Caisse de securs et de prévyance en faveur des marins et par l'office de Sécurité sciale d'outre-mer. En résumé. À partir du 1 er juillet, Tiers payant scial bligatire Pur les patients OMNIO Pur les prestatins des médecins généralistes à définir par le Ri Page 3 ABSYM Bruxelles / FdeT Mise à jur : 27/08/2015

4 il faut un arrêté d exécutin : Cf. Prjet d arrêté ryal prtant exécutin de l article 53, 1 er, relatif au tiers payant scial bligatire - Appruvé par Cmité de l assurance nte CSS 2015/089 pas encre publié au Mniteur, entrée en vigueur spécifiée dans le prjet d A.R. = 1 er juillet 2015 Cf. Prjet d arrêté ryal prtant exécutin de l article 53, 1 er, relatif au régime du tiers payant Appruvé par Cmité de l assurance nte CSS 2015/166 pas encre publié au Mniteur, entrée en vigueur pas spécifiée dans le prjet d A.R. À nter que ce 2 ème arrêté abrge l arrêté (nn encre publié) cité précédemment «relatif au tiers payant scial» Prestatins cncernées : tutes prestatins des généralistes sauf les visites et les actes techniques effectués lrs de celles-ci. Extrait du PV de la réunin du Cmité de l assurance de l INAMI du 1 er juin 2015, interventin de Mr FACON : La date pur l'instauratin de l'bligatin légale de l'applicatin du tiers payant chez les médecins généralistes pur les persnnes bénéficiant d'un régime préférentiel a été fixée au 1er juillet Cmpte tenu cependant du fait qu'il y a encre un certain nmbre de questins sur le plan du lgiciel et de la pssibilité de facturer par vie électrnique et de délivrer un dcument justificatif, un seuil de tlérance sera admis jusqu'au 1 er ctbre Les médecins généralistes qui le suhaitent peuvent bien entendu déjà appliquer le tiers payant bligatire car c'est le pint de départ. À partir d une date à fixer, tiers payant bligatirement via électrnique Principes : Attestatins de sins u de furniture remplacées par transmissin de dnnées par le dispensateur mutuelles Dès lrs, le dispensateur dit remettre un «dcument justificatin» au patient. Mdalités déterminées par le Cmité de l assurance de l INAMI Date à partir de laquelle la transmissin électrnique est applicable dit être fixée par arrêté ryal, par catégrie de dispensateurs de sins À partir de cette date, le dispensateur de sins cncerné dispse d un délai de deux ans pur respecter cette bligatin Pendant ce délai de deux ans le dispensateur peut cntinuer la transmissin «papier» Prjet d arrêté ryal prtant exécutin de l article 53, 1er, relatif au tiers payant appruvé au Cmité de l assurance le pas encre publié : Le régime du TP s applique myennant vérificatin de l identité du bénéficiaire au mment de la prestatin Pur le généraliste qui gère le DMG : bligatin remplie par vérificatin au mment de l uverture u la prlngatin du DMG La vérificatin peut se faire via : C.I. électrnique belge valide Carte d étranger électrnique valide Dcument de séjur électrnique valide Carte ISI+ valide Page 4 ABSYM Bruxelles / FdeT Mise à jur : 27/08/2015

5 Carte d identité sciale valide Numér d identificatin à la sécurité sciale via vignette à cdesbarres : uniquement si bénéficiaire pas présent au mment de la prestatin et que la présence simultanée du bénéficiaire et du prestataire n est pas bligatire, u dans les cas de frce majeure. L bligatin de vérificatin naît, pur une catégrie de prestataires à la date (fixée par A.R.) à partir de laquelle la transmissin électrnique est applicable il n y a pas actuellement d bligatin de lecture électrnique du dcument d identité. TP Papier : la vérificatin de l identité n est pas requise si une relatin de cnfiance est établie entre le dispensateur de sins et le bénéficiaire u si l identité est établie à l aide du numér d identificatin sciale (vignette avec cde-barres) Paiement - délais TP électrnique : deux semaines à cmpter de la réceptin des dnnées par la mutuelle TP papier pur les généralistes : dans les 30 jurs suivants le jur de réceptin des dcuments par la mutuelle TP papier autres prestataires : dans les deux mis qui suivent la fin du mis au curs duquel la mutuelle a reçu les dcuments Chaque cmmissin de cnventins u d accrd peut fixer un autre délai plus curt Paiement tardif intérêts de retard, au taux légal en matière civile (= 2,5% en 2015), «sur simple demande» Obligatin de paiement La vérificatin de l identité du patient et de l assurabilité du patient vaut cmme engagement de paiement par la mutuelle. L bligatin de paiement vaut pur tute la durée du mis civil au curs duquel le réseau a été cnsulté Page 5 ABSYM Bruxelles / FdeT Mise à jur : 27/08/2015