AGAM ILE DE FRANCE. QUESTIONNAIRE Exercice 2012 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A LA DECLARATION 2035 : NOM : PRENOM : N ADHERENT :

Transcription

1 AGAM ILE DE FRANCE QUESTIONNAIRE Exercice 2012 NOM : PRENOM : N ADHERENT : ADRESSE PROFESSIONNELLE : TEL : PORTABLE : E MAIL ADRESSE DOMICILE : CODE POSTAL : TEL DOM : NATURE DE L ACTIVITE : SECTEUR : MODE EXERCICE : SCM CLINIQUE INDIVIDUEL RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A LA DECLARATION 2035 : RECETTES : Ligne AA 2035 Recettes Déclarées = Si le montant est > aux recettes déclarées nous joindre la copie du courrier de réclamation adressé à la CPAM. SNIR (relevé annuel CPAM) : Total Honoraires : =. + total Déplacement. = GAINS DIVERS : Ligne 6 AF Nature : Montant : IMPOTS ET TAXES (autres impôts) : Ligne 13 BS CET : CFP (prélevée sur cotisations URSSAF AF) :.. TAXE SUR SALAIRES :.. Pour les adhérents assujettis à la TVA remplir document OG 92 ( voir document en annexe) 1

2 CSG DEDUCTIBLE : Lignee 14 BV CSG DEDUCTIBLE (prélevée sur cotisations URSSAF AF) : LOCATION DE MATERIEL : Ligne 16 BG Redevances de collaboration BW ou Redevances Cliniques ou Hospitalières ( Inscrites sur DAS2) :. Location de matériel :. Véhicule : ( si 1 er loyer majoré : Matériel nature : Montant : ASSURANCES : Ligne 22 RCP :. LOCAUX : MATERIEL :. CHARGES SOCIALES PERSONNELLES OBLIGATOIRES : Ligne 25 BK Cadre BT: obligatoires Retraite : CARMF, CARPIMKO.. = URSSAF Allocations familiales (que la partie AF seulement ) = URSSAF Assurance Maladie, RAM. = Cadre BU Facultatives : détail: ( doit correspondre aux certificats de déductibilité fournis par votre assureur ) Vieillesse : Prévoyance : Perte emploi : FRAIS DE RECEPTION, REPRESENTATION, CONGRES : Ligne 26. Réception : Cadeaux : Repas : (Nombre de repas x montant communiqué par Administration Fiscale joindre le calcul effectué) Congrès: 2

3 FRAIS FINANCIERS : Ligne 31 BN Emprunts professionnels en cours : (échéanciers à fournir si nouvel emprunt) Affectation(s) : Montant emprunté : Date de l emprunt : / / Frais bancaires :. FRAIS DE VEHICULE : Ligne 23 Date acquisition : / / Date 1ere mise en circulation : / / Indice CO² ( sur carte grise Ref V7) : RENSEIGNER SEULEMENT L OPTION RETENUE OPTION FORFAIT KILOMETRIQUE : Puissance du véhicule : 1 er Véhicule CV de la Moto : CV 2eme Véhicule CV Kilométrage parcouru : 1 er Véhicule..... kms de la moto : kms 2eme Véhicule kms (le calcul doit être pratiqué pour chaque véhicule séparément ) OPTION FORFAIT BIC : Puissance du véhicule : CV ou de la Moto : CV Kilométrage professionnel : kms Carburant : diesel super sans plomb gpl 3

4 OPTION FRAIS REELS : Valeur TTC du véhicule :.. ou de la Moto :.. comptant : emprunt Financement : leasing Durée du contrat : ans. Dépôt de garantie. Montant de la fraction annuelle non déductible excédant le plafond fiscal Communiqué par organisme de location : Détails des frais réels Pourcentage d utilisation professionnelle retenu : % Assurance :.. Réparation :.. Entretien :.. Carburant :.. PLUS VALUE A COURT TERME : Ligne 35 CB Nature du Bien : Prix d acquisition :. Prix de cession ou valeur argus, ou valeur estimée du bien si passage patrimoine privé :. Date de cession : / / 201 DIVERS A REINTEGRER : Ligne 36 CC Véhicule : Part supérieure limite fiscale : Part privée de l amortissement ou du leasing Part privée des frais ( si déduits dans leur intégralité à la ligne 23): Plus value à court terme en cas d étalement : CSG non déductible (si elle n a pas été retirée du poste charges sociales) : Frais financiers : Autres ( à préciser) : 4

5 DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS : Ligne 41 CH Nouvelle acquisition, nature : Date achat : / / Prix d achat :.. Taux d amortissement : % DIVERS A DEDUIRE : Ligne 43 CL Médecins conventionnés Secteur 1 : Cadre CQ : Déduction forfaitaire de 2% (qui se calcule sur la Ligne AA ) :. Cadre CS : Fraction du Bénéfice exonéré pour les professionnels en ZFU ou ZRR : Date d entrée du cabinet en ZFU : / / Cadre CT : Abondement épargne salariale :.. Cadre CI : Exonérations médecins zones déficitaires en offre de soins ( détail à fournir) 2/3 plus value à court terme dont étalement demandé : Autres :. 5

6 NOM : EXERCICE 2012

7 TABLEAU DE PASSAGE Solde au ( banque et caisse) idem Positif Négatif A B Solde au Positif Négatif. Prélèvements personnels.. Apports personnels. Versements Société Civile de Moyens. Quote part frais Société Civile de Moyens. Emprunt contracté et reçu en 2012 Montant du capital des emprunts en cours remboursé en Immobilisations acquises en 2012 ( HT si assujetti à la TVA) Non amortissables ( clientèle parts SCM..) Amortissables.... Montant encaissé lors de cession d immobilisations inscrites au Tableau IMMO en 2012 Si assujettissement à la TVA TVA payée au trésor en 2012 TVA payée liée aux immobilisations acquises en 2012 TVA déductible sur bien et services en 2012 TVA encaissée..... Frais professionnels déduits et non payés par le compte professionnel. Frais auto seulement si option Forfait kilométrique ou Forfait BIC.. Forfait blanchissage si comptabilisé dans le poste Entretien.. EXCEDENT figurant sur la Ligne 34 CA DE LA INSUFFISANCE ligne 39 CG DE LA TOTAL A = TOTAL B