Atelier du CNCF Mai 2010 BNP- NTPro BNP dans l insuffisance cardiaque Quels marqueurs pour quels patients Erwan DONAL CHU RENNES erwan.donal@chu-rennes.fr
Peptides natriurétiques de type B - Masse ventriculaire Stimuli de synthèse/relargage - Pressions de remplissage - Contraintes pariétales - Catécholamines, AgII, ET-1 - Cytokines + myocyte circulation Élimination rénale NTproBNP BNP Élimination -NEP -NPR-C -Rein
1000 BNP (pg/ml) 10000 NTproBNP (pg/ml) Dépistage Diagnostic Suivi 100 0 Normal HVG (HTA) Dysfonction VG Masse, volume VG I II III IV Insuf cardiaque PTDVG 1000 0
Evaluation de la dyspnée, oedèmes (symptômes compatibles avec l insuf cardiaque) Aux urgences ou en consultation de ville Erreur/incertitude du jugement clinique initial : 30-50%! Echographie : disponibilité aléatoire et pas toujours décisionnelle (échogénicité, FA, valvulopathie )
Dosage du BNP et NTproBNP : aide au diagnostic Evaluation clinique seule par l urgentiste «indécision dans 43% cas»! 1500 patients avec dyspnée aux urgences 1400 BNP (pg/ml) 1200 1000 800 600 400 200 0 Précision diagnostique - NHANES 67% - Framingham 73% - BNP/NTproBNP 83% Pas IC décompensée IC décompensée Maisel et al. NEJM, 2002,347 Januzzi et al. AmJCardiol, 2005,95
Consultation aide au diagnostic Symptômes suspects Evaluation n 1 50% d erreurs Evaluation n 2 sans NTproBNP Evaluation n 2 avec NTproBNP 41% d erreurs 30% d erreurs NTproBNP réduit les erreurs de 27% Wright et al. JACC 2003; 42
Aux urgences : validé en prospectif avec analyse cout-efficacité favorable 452 patients (~71 ans) 225 avec dosage 227 sans dosage % hospitalisation 75% 85% p = 0,008 Durée d hospit. 8j 11j p = 0,001 % admis en USI 15% 24% p = 0,01 Coût total ttt 5410 $ 7264 $ p = 0,006 Mueller et al, NEJM 2004
Dosage des peptides natriurétiques et diagnostic : recommandations européennes Approuvé et recommandé par les experts
Quelles valeurs seuils décisionnelles? - Nombreux facteurs autres que l insuffisance cardiaque pouvant influencer les taux de ces biomarqueurs zone grise - BNP et NTproBNP : des valeurs différentes
Zone grise Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) Cardiopathie sans insuffisance cardiaque (HVG, valvulopathies ) Fibrillation atriale Cœur pulmonaire, embolie pulmonaire Syndrome coronaire aigu (Sepsis sévère) Taux mais souvent modeste (NB : seule caractéristique clinique qui taux : obésité)
Zone grise Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) Cardiopathie sans insuffisance cardiaque Fibrillation atriale Cœur pulmonaire, embolie pulmonaire Syndrome coronaire aigu Sepsis sévère Attention si le dosage diagnostique est fait après (12-24h..) la mise en route d un traitement d insuf card Taux mais souvent modeste Risque de faux négatifs
nombreux dosages commercialisés 1 H 2 N H P L G S P G 10 S A S 70 Y T L 76 R A P R pro-bnp 80 S P K M V 90 KM D R R C F C Q G S G I S S S S G C L 100 C K V LL R 108 R H COOH Biosite Triage BNP COOH Roche Elecsys NTproBNP Cleavage (corin) M D R I S NT-proBNP S K S R S C G F C C L BNP C S K G NTproBNP plus "gros" G V Q LL R R H COOH H N 2 SS P K M V que BNP Siemens NTproBNP Beckman- Coulter Access 2 BNP Bayer ADVIA Centaur BNP et demi-vie plus longue Biologically Inactive Biologically Active Abbott AxSYM Valeurs seuil NTproBNP BNP > BNP
BNP/NTproBNP et valeurs seuils dans le diagnostic Symptômes Recos ESC BNP < 100pg/ml NTproBNP<300pg/ml BNP 100-400pg/ml NTproBNP 300-2000 BNP > 400pg/ml NTproBNP>2000 pg/ml Insuf cardiaque décompensée éliminée dans > 95% cas? Age Insuf rénale Cœur pulmonaire Insuf card (stable ) Sepsis Insuf cardiaque décompensée très probable Echo, test thérapeutiques
BNP/NTproBNP et valeurs seuils dans le diagnostic Symptômes compatibles Recos ESC BNP < 100pg/ml NTproBNP<300pg/ml BNP 100-400pg/ml NTproBNP 300-2000 BNP > 400pg/ml NTproBNP>2000 pg/ml Insuf cardiaque décompensée éliminée dans > 95% cas? Age Insuf rénale Cœur pulmonaire Insuf card (stable ) Sepsis Insuf cardiaque décompensée très probable Echo, test thérapeutiques
Probabilité clinique BNP Probabilité clinique + BNP 99 1 5 10 20 30 50 1000 500 200 100 95 90 80 70 60 50 Utilisation du BNP : en association avec la clinique 70 80 90 95 50 20 5 40 30 20 99 1 10 5 1 McCullough. et al. Circulation, 2002
Pronostic de l insuffisance cardiaque à court terme The ICON Study (1256 patients dyspnéiques) Le NT-proBNP est un facteur prédictif puissant de mortalité à court terme Januzzi et al. Eur Heart J 2005 ; 95
Valeurs seuils (NTproBNP) 300 1 800 > 75 ans 900 50 à 75 ans 450 < 50 ans IC très improbable zone grise IC probable
Change in BNP levels linked with change in mortality in HF patients LATINI R et al. Am J Med 2006; 119: 70 BNP (pg/ml) 300 250 200 n=1370 High high Endpoint mortality (%) 25.4% 150 100 50 0 n=462 Low high n=229 High low n=1679 Low low 0 4 months 22.7% 12.8% 7.9% NEJM 2001;345:1667-1675
Echo et pronostic Rohde et al. J Cardiac Fail 2007; 13: 618 58,5% 38,5%
p<0.001
PRIMA-study On NT-proBNP target: Mortality Survival (%) p<0.001 On NT-proBNP target Clinical guided Time (days)