DESC Réanimation médicale. Mars 2010, Bordeaux

DESC Réanimation médicale. Mars 2010, Bordeaux

1 1 2 2 0 0 2 3 3 4 4 Phase 0: Dépolarisation canaux Na+ - Phase 1: Repolarisation initiale - Phase 2: Plateau - Phase 3: Repolarisation complète - Phase 4: potentiel membranaire de repos, stable ou non suivant le

Classification de Vaughan Williams Classe 1 : blocage canaux Na+ entrant Classe 2 ; anti béta R = B-bloquant Classe 3 : blocage canaux potassiques Mais aussi propriétés classe 1,2 et 4 Classe 4 : inhibition canaux calciques lents Autres : Sulfate de magnésium, stryadine,

CLASSE 3 : effet sur l ensemble du potentiel d action 4

Classe 1 Flecaine, quinidine lidocaine,procainamide Efficacité reconnue dans la FA Contre-indiqué : Ischémie aigüe Infarctus Pro-arythmogène. Peu de place en réa

Classe 2 Esmolol (brevibloc) B bloquant de très courte durée d action. Efficacité similaire au diltiazem ds FA Bon profil de tolérance Propanolol, carvedilol indications limitées par définition en réanimation

Classe 3 Classe 3: faibles propriétés classe 1C,2 et 4 Vasodilatateurs périphériques et coronaires. Diminue résistance vasculaire Augmente débit cardiaque et pression remplissage VG. Bradycardisant et QT

Classe 3

Classe 3 Classe 3. Allonge PA et période réfractaire. Propriétés béta-bloquante. Effets Secondaires : bradycardie, hypotension, torsade de pointe L association Sotalol et amiodarone diminuerait la Survenue de torsades de pointes PHARMACOTHERAPY Volume 27, Number 9, 2007

CLASSE 4 Inhibe nœud sinusal et auriculo-ventriculaire. Diltiazem et vérapamil. Effets IIr : hypotension, BAV, OAP Verapamil > diltiazem : effet ionotrope négatif et vasodilatateur. Diltiazem meilleur profil en réanimation

Non classé : inhibiteurs des canaux calciques? 1 à 2 g sur 1 à 2 min. Indications : torsade de pointe, éclampsie Mais aussi asthme sévère Tachyarythmie avec défaillance cardiaque Intoxication à la digoxine. Synergique avec amiodarone et sotalol Eviter association avec quinidiniques et curare, insuffisance rénale.

Non classé Recommandations de l International Liaison Committee on Resuscitation Indiqué : si FV résistante au choc avec hypomagnésémie si torsade de pointes ; si ACR avec intoxication digitalique. dose initiale intraveineuse de 2 g 1 à 2 min. répétée une fois après 10 à 15 minutes de réanimation. Prudence : si insuf. Rénale. Magnésémie Pharmacologie pour la réanimation cardio-pulmonaire 25-010-B-20

Tachycardie sinusale FA récente Flutter Tachycardie jonctionnelle TV non soutenue TV soutenue ACR

Réanimation (2009) 18, 246 253

Tachycardie sinusale Objectif : faisabilité du diltiazem pour agent bradycardisant. Etude rétrospective. Réa chirurgicale. Douleur, anxiété et volémie contrôlée. Pouls > 100bpm. Doses : 0.1 0.2 mg/kg en bolus lent en l absence de drogues vaso-actives. Puis 5 10 mg/hr jusqu à 20mg/h IVSE. Résultats : Efficacité 56%. (Pouls < 100 bpm). Tolérance : 1% d arrêt pour hypotension Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récent Doses: 150-200mg Durée: bolus ou IVSE 24 à 48 h Efficacité : 80% Effets secondaires: thyroïdien, pulmonaire, hépatique, rénal. Même quelques jours d utilisation.

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente En réa, 3 bras, prospectif randomisé Produit doses Efficacité = 30% BPM à 4h diltiazem 25mg + 20mg/h Effets IIres 70% 30% TA avec arrêt TTT amiodarone 300mg 55% Tachy arythmie = 45% amiodarone 300mg + 75%? 45mg/h/j Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6

Fibrillation auriculaire randomly assigned in 1:1:1, end point :<90 bpm Supériorité diltiazem mais population non réanimatoire. Davantage effets secondaires Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7

Fibrillation auriculaire 70% Magnesium 55% Amiodarone Moran & al CCM 1995 Time (hours) The American Journal of Cardiolog

Troubles du rythme supra ventriculaire: FLUTTER FA ou FLUTTER persistant après FA FLUTTER amiodarone 73% 27% Hypotension 1g Mg2+ / IBUTOLIDE Sotalol 1,5mg/Kg 84% 71% Cher? 19% Critical Care 2007, 11:233 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA Classe 3 Doses: 1mg renouvelable à 30min Efficacité : 50 à 70% Ou en cas d échec de l amiodarone: Flutter :84 % efficacité avec une médiane de 7 minute FA : 71 % Supérieur à la classe 1, au vérapamil, au sotalol Non commercialisé en France

Fibrillation auriculaire Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

Fibrillation auriculaire 2 études AFFIRM et RACE. Cardioversion VS FA ralentie Pas de bénéfice en terme de survie d une cardioversion. Intérêt incertain en réa. Indication à réduction en urgence si mauvaise tolérance.

Trouble du rythme jonctionnel 1ere intention 2 e intention 3 e Intention ou CI Manœuvre vagale 25% Striadyne 3 à 6 mg IV 70 à 100% Diltiazem 0,25 mg/kg 80% Réanimation 14 (2005) 700 706

Tachycardie jonctionnelle Indications : Tachycardies jonct. Diagnostic d une tachycardie à QRS fins. CI : BAV ht grade, Asthme, maladie rythmique, QT long, conduction accessoire. Posologie : 10mg en IV rapide +/- 20 mg à 3 min si échec.

Trouble du rythme jonctionnel : conduction antidromique Contre-indications : digoxine, diltiazem et striadyne Alternatives : amiodarone Esmolol CEE Réanimation 14 (2005) 700 706

Tachycardie ventriculaire non soutenue GESICA trial

Tachycardie ventriculaire soutenue Sotalol VS classe 1a et 1b. Comparaison sur TV induite. Patient non réanimatoire. ATCD de cardiopathie ischémique. Classe 3 supérieure : davantage de patient devenu non stimulable. plus efficace dans le groupe insuffisance cardiaque. Et en réa: surtout si défaillance cardiaque amiodarone >> Lidocaine N Engl J Med 2002;346:884-90 The American journal of cardiology vol. 80 September 1, 1997

Fibrillation ventriculaire.acr N Engl J Med, Vol. 346, No. 12 March 21, 2002 ACR. Pré-hospitalier. Résistant ou récidive post CEE.

Fibrillation ventriculaire Revue de littérature concernant : Amiodarone, B-bloquant, procainamide, Lidocaine Seul l amiodarone est sûre et efficace. A part : infarctus à la phase aigüe : Efficacité des B-bloquant., mais C.I. habituelles Current Opinion in Critical Care 2003, 9:189 193

Bloqueurs multi-canaux : Dronadérone, célivarone ranolazine (Ranexa ) Vernakalant Arythmie supra-ventriculaire: Técadénoson, sélodénoson, rotigaptide Annales de Cardiologie et d Angéologie 58 (2009) S61 S63

Nouveaux traitements Dérivé de l amiodarone. Mode d action similaire. ½ vie + courte : 24H. (Amiodarone = 50j!) Moins lipophile et accumulation tissulaire. Absence de toxicité thyroïdienne. Effets IIR : digestif : nausées, vomissement, diarrhées. Interaction avec digoxine, pas avec AVK. Créat. Mortalité si insuffisance cardiaque. (NYHA 3 et 4) Circulation August 18, 2009 Cardiology in Review Volume 17, Number 5, September/October 2009

Dionysos: Récurrence de FA après cardioversion et entretien par amiodarone ou dronadérone. Résultats : Amiodarone > Dronadérone (24% /36%), Mais tolérance > pour Dronadérone. Limites: Efficacité et tolérance au long cours non connu. Pas d essai en Réa.

Amiodarone 1 er choix dans de nombreux cas: FA, TJ en 2 intention, TV, FV, ACR. Sécurité bien établie. Mais nombreux effets secondaires même pour des traitements courts. SDRA, POC, torsade de pointe, hypotension, bradycardie, dysthyroidies, hépatite. Utile en situation d urgence

Magnesium : sûr efficace même pour taux sanguins normaux FA récente Torsade de pointes Hypokaliémie Association possible avec la amiodarone avec dose totale d amiodarone diminuée. Meta-Analysis of Magnesium Therapy for the Acute Management of Rapid Atrial Fibrillation