Dr Raphaël SERREAU, MD - PhD Pharmacologue Praticien Hospitalier AP-HP Cours ESF - 6 mai 2015 Les maladies cardiovasculaires HTA - Angor IDM AVC - IC
Médicaments de l HTA PLAN Médicaments de l angor, de l IDM, de l AVC Médicaments de l insuffisance cardiaque Médicaments du choc, des péricardites et des endocardites ne seront pas traités en cours
CONTEXTE - DEFINITION HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg 2 types : HTA essentielle pas de cause identifiée 90% des cas HTA secondaire Tumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome), cortisol (syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn) dysfonctionnement thyroïdien grossesse iatrogène,...
Médicaments de l HTA
Prévention des risques CV
BETA-BLOQUANTS (1) MOLECULES UTILISEES les nombreuses molécules diffèrent par les propriétés suivantes : cardioselectivité (β1 > β2) action sympatomimétique intrinsèque (ASI) voie d élimination : rénale ou hépatique lipo ou hydro-soluble nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe «-lol» : acetobutolol (Sectral ) metoprolol (Lopressor ) atenolol (Tenormine ) propranolol (Avlocardyl ),... Bisoprolol (Soprol, Detensiel )
BETA-BLOQUANTS (2) MECANISME D ACTION agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC inotrope négatif = diminution de la force de contraction du cœur dromotrope négatif = ralentissement de la conduction diminution du DC donc diminution de la PA diminution de la sécrétion de rénine
BETA-BLOQUANTS (3) EFFETS INDESIRABLES cardiaques bradycardie sévère, chute tensionnelle Bloc AuriculoVentriculaire (BAV) glycémie Hypoglycémie (masque les signes) autres insuffisance cardiaque (IC) (décompensation) Tbles digestifs : gastralgie, nausée, pulmonaires crise d asthme centraux asthénie transitoire insomnie, cauchemars vomissements, diarrhée syndrome de Raynaud, paresthésie des extrémités éruptions cutanées modification des lipides sanguins Impuissance Thrombocytopénie
BETA-BLOQUANTS (4) SURDOSAGE bradycardie sévère, chute tensionnelle, insuffisance cardiaque, bronchospasme atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement electrosytolique asthme, BPCO CONTRE INDICATIONS IC, BAV, bradycardie importante Raynaud
BETA-BLOQUANTS (5) INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CI absolues: sotalol (Sotalex ) + amiodarone (Cordarone ): risque torsade de pointe (TP) floctafénine (Idarac ) : augm risque r anaphylactique sultopride : risque majoré de troubles du rythme AD : autres antiarythmiques inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm tble de la conduction insuline, sulfamides hypoglycémiant AINS : baisse effet antihta
BETA-BLOQUANTS (6) PRECAUTIONS Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond Sujet âgé : surveiller apparition signe IC Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite de la glycémie Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou choisir en f type d élimination Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h- 48h avt) Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie : Glucagon Terrain allergique : aggrave r + résistance à adrénaline Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant 16h), toujours même heure
BETA-BLOQUANTS (7) SURVEILLANCE FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive) PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypot orthostatique mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants
BETA-BLOQUANTS (8) Cardiologie: angor AUTRES INDICATIONS IC (certaines molécules seulement : carvédilol, bisoprolol, metoprolol cf cours IC) prévention secondaired IDM Autres: tremblements essentielles migraines, algies faciales trac prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagienne
Attention CI au cours de la grossesse!
INHIBITEURS CALCIQUES (1) MOLECULES UTILISEES 3 catégories de molécules : Dihydropyridines : Amlodipine (Amlor ) Nicardipine (Loxen ) Nifédipine (Adalate, Chronadalate ) Nitrendipine (Baypress, Nidrel ) Lercanidipine (Lercan, Zanidip ) Félodipine (Flodil, Logimax ) Isradipine (Icaz ) Lacidipine (Caldine ) «-dipine»
INHIBITEURS CALCIQUES (2) Phenylalkylamines chef de file : vérapamil (Isoptine ) Benthiazépines chef de file : diltiazem (Tildiem, Bi-Tildiem, Diacor, Mono- Tildiem ) Autres Pas utilisé dans HTA bépridil (Unicordium ) perhexiline (Pexid )
INHIBITEURS CALCIQUES (3) MECANISME D ACTION IC : bloquent les canaux qui permettent l entrée du Calcium dans la cellule Calcium : contraction myocarde + vaisseaux conduction Inhibiteur calcique : vasodilatation des artères + coronaires inotrope négatif : diminut force contraction du cœur bradycardie diminution de la RP donc diminution de la PA
INHIBITEURS CALCIQUES (4) Différentes molécules se distinguent par leur site d action : au niveau des artères périphériques au niveau du cœur Cœur : Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines Conditionne les effets indésirables Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil
INHIBITEURS CALCIQUES (5) Dihydropyridines EFFETS INDESIRABLES nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux périphériques céphalées, migraines bouffées de chaleur, rougeurs faciales hypotension orthostatique œdèmes de membres inférieurs Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction Vérapamil : constipation, gastralgie Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs
INHIBITEURS CALCIQUES (6) Dihydropyridines : SURDOSAGE hypotension importante : USIC Vérapamil : hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium +/- glucagon Diltiazem : bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique + monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium
INHIBITEURS CALCIQUES (7) CONTRE INDICATIONS Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI relative) Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Dantrolène IV Amiodarone et autres antiarythmiques
INHIBITEURS CALCIQUES (8) Au cours repas SURVEILLANCE vérifier PA avant tout changement de poso si œdème périphérique : rechercher signes d IC (asthénie, essoufflement, ) Adaptation de la poso en fonction de l état de la fonction hépatique et/ou rénale Angor Arythmie (verapamil) Syndrome Raynaud (DHP) AUTRES INDICATIONS
L'ANGOR en chiffres 50 000 malades hospitalisés par an 10% de mortalité annuelle en France 5 à 10% de la population masculine est touchée, les femmes ont une protection hormonale avant la ménopause
Qu est ce que l angor? C est une douleur entraînée par un défaut d oxygénation du myocarde lié à une mauvaise circulation dans les artères coronaires. On distingue deux angors : l angor stable et l angor instable.
La plaque d'athérome
ATTENTION RISQUE D IDM IMPORTANT!!! Quelles différences entre l'angor stable et instable? Angor stable - Survient à l effort et cède à l arrêt de celui-ci en 10 à 15 minutes ou à la prise d un vaso- dilatateur (TRINITRINE) en 2 à 3 minutes. - Crises toujours identiques. Angor instable - Survient au repos ou pendant un effort. - Ne disparait pas à la prise de TRINITRINE. - Crises de plus en plus fréquentes et de plus en plus longues. Plus de 15 minutes
ANGOR : QUELS SIGNES? douleur rétro-sternale à type d oppression, serrement voire de brûlure Irradiation du bras gauche, de la mâchoire, du cou et de la main Douleur épigastrique ou sensation de blocage respiratoire à l effort
ANGOR : Quels sont les facteurs de risques?
Quels examens pour dépister et surveiller l'angor? Bilan Sanguin (recherche FDRCV, enzymes cardiaques, BS standard) ECG Echographie cardiaque Test d ischémie à l effort
Le traitement de la crise -- Arrêt de l effort -- -- Prise de TRINITRINE --
Le traitement de fond Objectifs Améliorer l'apport en oxygène du myocarde Le traitement commence en luttant contre les facteurs de risque (envisager activité physique régulière, arrêt du tabac, contrôle du taux de cholestérol,...) Il existe trois types de traitements : les médicaments, l'angioplastie, et les pontages
Les médicaments L'ASPIRINE, à dose anti-agrégante plaquettaire --> empêche la formation de caillot au niveau des coronaires Les dérivés nitrés (par ex : NITRIDERM) --> vasodilatation qui entraîne une amélioration de l'apport en oxygène du myocarde. les Inhibiteurs calciques ( par ex : AMLODIPINE, NIFEDIPINE...) --> action directe en dilatant les artères. Certains Béta bloquants ( par ex : BISOPROLOL, ATENOLOL...) --> diminution de la fréquence et de la sévérité des crises en réduisant le besoin en oxygène du myocarde.
L INFARCTUS DU MYOCARDE
INFACTUS DU MYOCARDE ZONE NECROSEE
L Infarctus en chiffres 120 000 cas en France : 60 000 hospitalisés, 30 000 diagnostiqués à distance et 30 000 par mort subite Environ 13% des hommes et 8% des femmes en meurent. La mortalité augmente en cas de récidive 60% des personnes ont vu une augmentation du nombre de crises d angor précéder l IDM
IDM : QUELS SIGNES? - C est une douleur d angor (thoracique) de repos brutale et violente qui ne cède pas aux dérivés nitrés chez 2/3 des patients. - Elle s'accompagne d'une angoisse de mort et d'une forte agitation. - Chez certains patients l infarctus est asymptomatique (en particulier chez les personnes diabétiques et âgées).
Quels examens pour détecter l IDM? 1- ECG 2- Radio du thorax 3- Echocardiographie 4- Coronarographie 5- Enzymes cardiaques
Les causes de l IDM Troubles du rythme cardiaque ventriculaire et auriculaire Troubles de la conduction cardiaque Insuffisance cardiaque gauche avec risque d OAP, et droite si IDM du ventricule droit. Complications mécaniques Récidive d Infarctus du Myocarde
Le traitement de l'infarctus du Myocarde? Le traitement varie selon la situation clinique. Ici, traitement du haut risque : -Acide acétylsalycitique (ASPIRINE) + CLOPIDOGREL (Effet anti agrégant plaquettaire = réduction du risque d'une nouvelle occlusion artère coronaire) -HBPM - Béta-Bloquants (diminution de la PA, et de la poussée adrénergique sur le cœur) Et dérivés nitrés (vasodilatateur ) -Inhibiteur de l Enzyme de Conversion (IEC) -Angiographie, Angioplastie
Traitement à long terme : - Traitement étiologique : ARRET du tabac, exercice régulier - ASPIRINE + CLOPIDOGREL - BETA-BLOQUANT + STATINES - Suivi cardiologique La correction des facteurs de risques est essentielle
L Insuffisance cardiaque
L Insuffisance cardiaque en chiffres
Mécanisme de l IC
Quelles sont les causes de l'insuffisance cardiaque? GAUCHE DROITE Atteinte myocardique directe ( IDM) Myocardite Intoxication aiguë (alcool, chimiothérapie) Cardiomyopathie dilatée HTA Rétrécissement aortique Insuffisances mitrale et aortique Secondaire à l insuffisance cardiaque Gauche HTA pulmonaire Rétrécissement mitral Maladies respiratoires chroniques Cardiopathie congénitale Péricardite
Insuffisance cardiaque : les examens Electrocardiogramme Radio thoracique Echocardiographie Coronarographie, cathétérisme droit Epreuve d effort Biologie : BNP, PROBNP Echo cardiaque coronarographie
TRAITEMENT 1- Traitement étiologique (par exemple : traitement chirurgical d une valvulopathie) 2- Règles hygiéno-diététiques : régime hyposodé, activité physique régulière 3- Traitement médicamenteux : diurétiques, Inhibiteur de l Enzyme de Conversion, Digitaliques, Béta-Bloquants. 4- Autres thérapeutiques :
Important pour comprendre le TTT
Consommation d O2!
Angioplastie
Traitements basés sur la Physio
SOURCES SITE DE LA FEDERATION FRANCAISE DE CARDIOLOGIE SOINS INFIRMIERS DANS LES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX ( MALOINE) + sites MALADIES CORONAIRES ET IDM 101/questions réponses Cf cours : Pr Miloud DRICI Nice Dr Bizeau, Dr Olivier Dibon, Mme Saurel, IDE
Merci pour votre attention