REGISTRE DE DÉCLARATION D ACCIDENTS DU TRAVAIL BÉNINS

Année en cours : Le regstre est valable pour l année cvle au cours de laquelle l a été délvré. S le regstre est complet avant le 31 décembre, vous pouvez demander un autre regstre à la CARSAT Normande en cours d année. (cadre réservé à la CARSAT Normande) REGISTRE DE DÉCLARATION D ACCIDENTS DU TRAVAIL BÉNINS SUIVEZ L AIDE AU REMPLISSAGE DU REGISTRE

cerfa N 60-3.764 CAISSE D'ASSURANCE RETRAITE ET SANTE AU TRAVAIL 5 AVENUE DU GRAND COURS - CS 36028-76028 ROUEN CEDEX 1 N SIRET : 775 701 758 00218 RÉPARATION DES RISQUES PROFESSIONNELS COURRIERS : 5 avenue du Grand Cours - CS 36028-76028 ROUEN CEDEX 1 LOCAUX : 5 avenue du Grand Cours - CS 36028-76028 ROUEN CEDEX 1 Téléphone : 02 35 03 40 63 COURRIEL : regstre.at.benn@carsat-normande.fr REGISTRE DE DÉCLARATION D ACCIDENTS DU TRAVAIL BÉNINS SURVENUS AU COURS DE L ANNÉE MENTIONNÉE DANS LE CADRE CI-DESSOUS (Art. L 441-1 à L 441-4 du Code de la Sécurté socale) Références à rappeler pour toute correspondance : Le regstre est lbellé sous l dent ant de la socété. REMARQUE Toute modf caton susceptble de remettre en cause les termes de l autorsaton de tenue du regstre de déclaraton d accdents du traval bénns : dsparton des condtons d octro - cessaton d actvté - transfert de la socété - changement de rason socale et ou n SIRET, dot nous être sgnalée. S 6.207 a

ATTENTION LA Page CAISSE d accuel RÉGIONALE PEUT DÉCIDER LE RETRAIT D AUTORISATION DE TENUE DE REGISTRE DANS LES CAS SUIVANTS : À lre avant toute nscrpton sur le regstre. dsparton des condtons permettant la tenue d un regstre, tenue ncorrecte du regstre, refus de présentaton du regstre. La décson motvée du retrat d autorsaton dot être notf ée à l employeur, par la Casse Régonale. COMMENT REMPLIR LE REGISTRE? Consulter la notce d ade sur notre ste : www.carsart-normande.fr/entreprses/vos accdents du traval 4 CONSULTATION ET CONTRÔLE DU REGISTRE Pendant l année en cours : Le regstre est conservé par l entreprse, l est tenu à dsposton : 1 QUELS ACCIDENTS INSCRIRE DANS LE REGISTRE? Les accdents du traval et les accdents de trajet qu n entraînent pas d arrêt de traval n de sons - des agents de contrôle de la Casse Prmare et de la Casse Régonale (qu y apposent leur vsa), médcaux donnant leux à une prse en charge par les organsmes d Assurance Malade. Les accdents survenus à du personnel ntérmare en msson dans l entreprse ne dovent pas être - de l nspecton du traval, nscrts dans le regstre, mas fare l objet d une déclaraton conformément aux dspostons de l Art. R 412-2 du Code de la Sécurté socale. - du Comté d Hygène, de sécurté et des condtons de traval, ou à défaut des délégués du personnel, Les malades professonnelles ne sont pas concernées. Rappel - du médecn du traval. Les accdents survenus 2 COMMENT UTILISER LE REGISTRE? Le 31 décembre de chaque année : à du personnel ntérmare Inscrre dans les 48 heures, non comprs les dmanches et jours férés, les accdents ne qu dovent ne donnent pas être nscrts. Renvoyer à la Casse Régonale, par lettre recommandée avec accusé de récepton, dans pas leu à déclaraton mmédate à la Casse Prmare, dans l ordre chronologque, sans blanc, n les 15 jours de l exercce suvant, tous les regstres utlsés au cours de l année, ans, que les regstres rature, sous une numérotaton contnue à partr du 1 er janver. verges. La parte non utlsée du derner feullet dot être annulée et porter le vsa de l employeur. Séparer chaque accdent par un trat horzontal sur toute la largeur du regstre. Lorsqu un regstre est épusé au cours de l année, prendre la sute de la numérotaton sur le regstre suvant. À chaque début d année, la numérotaton repart à 1. Chaque nscrpton dot être vsée par le donneur de sons et la vctme. Le nom et le vsa de la ou des personne(s) chargée(s) de donner les sons dovent f gurer sur la page c-contre du présent regstre. En cas de changement, en nformer la Casse Régonale. - de la vctme ou de ses ayants drot en ce qu les concerne, Le regstre est alors conservé par la Casse Régonale et peut être consulté par les vctmes ntéressées (ou leurs ayants drot) et par l employeur. IMPORTANT 3 POUR RENOUVELER LE REGISTRE Les regstres sont valables pour l année cvle au cours de laquelle ls ont été délvrés. En cours d année : s le regstre est entèrement utlsé avant le 31 décembre, prévenr la Casse Régonale, une qunzane de jours envron à l avance, pour permettre la fournture d un nouveau regstre en temps utle. Ne pas renvoyer le regstre utlsé avant la f n de l année. En fn d exercce : le renouvellement se fera par tacte reconducton. L nscrpton dans le regstre ne dspense pas de la déclaraton ultéreure à la Casse Prmare (au moyen de l mprmé S. 6200) : - s la vctme le demande, - dès qu une modf caton de l état de la vctme le nécesste (arrêt de traval, sons médcaux donnant leu à une prse en charge par les organsmes d Assurance Malade). En partculer, dès que l employeur délvre à la vctme la feulle d accdent du traval S. 6201, la déclaraton à la Casse Prmare devent oblgatore.

DIFFÉRENTS DONNEURS DE SOINS M. DULAC Inscrre S.S.T. Cette lste dot être oblgatorement tenue à jour les personnes seules habltées à nscrre des accdents dans le regstre, en l occurence : médecn, pharmacen, n rmer(ère) DE ou Sauveteur Secourste du Traval. (1) Précser s l s agt d un médecn, d un(e) pharmacen(ne), d un(e) nf rmer(ère) ou d un(e) secourste. Pour nf rmère Dplômée d État : nscrre n D.E. PRÉSENTATION DU REGISTRE (Vor paragraphe 4 c-contre) PERSONNE(S) AYANT CONTRÔLÉ Nom - Prénom Foncton Organsme Date Sgnature Observatons

CARSAT : Employeur - Rason socale : N d ordre 1 1 2 3 4 Etc. Date d nscrpton dans le regstre 2 07 sept. 2011 Colonne 1 Inscrre les accdents sous une numérotaton contnue. Ce numéro est ndspensable pour les CPAM en cas de déclaraton ultéreure d accdent du traval, s cet accdent le nécesste par la sute. Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure DUBOIS Anne 05 sept 2011 13 h Colonne 2 La vctme dot déclarer l accdent à son employeur dans les 24 h qu suvent le snstre. L employeur a 48 h après en avor été avsé pour nscrre l accdent dans le regstre. Colonne 3 Identté précse de la vctme. 4 Colonne 4 Date et heure de survenue de l accdent (et non date d nscrpton dans le regstre) Leu 5 Bureau- Bât B1 Colonne 5 Précsez s l s agt d un ateler, d un parkng, du vestare,... bureau, bâtment B1 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 Heurt contre une porte de placard ouverte Colonne 6 Détaller les crconstances de l accdent en précsant l objet éventuellement en cause. Vous pouvez utlser pluseurs lgnes s nécessare. Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7 Cur chevelu Colonne 7 Indquer le sège des lésons en précsant, s l y a leu drote ou gauche. À chaque accdent, compléter les colonnes de 1 à 13.

CARSAT : Employeur - Rason socale : Nature des lésons Plae 8 Colonne 8 ACCIDENT Nom et adresse des témons ou de la premère personne avsée 9 M. MARCO 23 Grande rue 75001 PARIS Hématome, coup, écorchure, choc psychologque,... Colonne 9 Ces éléments sont utles en cas de contestaton éventuelle des fats. Nom et adresse des ters mplqués extéreurs à l établssement 10 Colonne 10 Ters extéreurs à l établssement : En cas d accdent de trajet bénn par exemple. Sgnature du donneur de sons 11 Colonne 11 Apposer la sgnature du donneur de sons - même en l absence de sons donnés à la vctme. Sgnature de la vctme 12 Colonne 12 Apposer la sgnature de la vctme même en l absence de sons. OBSERVATIONS (date de la D.A.T. éventuellement) 13 Colonne 13 À compléter ultéreurement s l accdent en queston est suv d une déclaraton A.T.

ADRESSE : N SIRET N d ordre 1 Date d nscrpton dans le regstre 2 Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure 4 Leu 5 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7 Annulée La menton annulée et le cachet de la socété dovent gurer sur les dernères pages non utlsées du regstre.

ADRESSE : N SIRET N d ordre 1 Date d nscrpton dans le regstre 2 Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure 4 Leu 5 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7 Annulée La menton annulée et le cachet de la socété dovent gurer sur les dernères pages non utlsées du regstre.

Vous pensez remplr les condtons nécessares pour tenr un regstre AT bénns? Rendez-vous sur www.carsat-normande.fr/ entreprses/vos accdents du traval Clquez sur Regstre de déclaraton d'accdents du traval bénns (au format.doc) et remplssez la demande drectement en lgne!