Atelier enregistrement continu du glucose

Atelier enregistrement continu du glucose Journée Régionale Pompes Lesquin, le 21 octobre 2010 Dr Odile Vérier-Mine Valenciennes

Atelier enregistrement continu du glucose Quelle est la nécessité d un enregistrement?

EDIC : la rétinopathie 7 ans plus tard Cumulative incidence of retinopathy progression 0.4 0.3 0.2 0.1 0 DCCT end DCCT Intensif DCCT Conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 Years of follow-up (EDIC) Adapted from: JAMA 2002287:2563 9

Pourquoi un traitement intensif? L étude DCCT / EDIC DCCT 1,425 Type 1 inclus entre 1983 et 1989 le but : HbA1c < 6.5% EDIC Contrôle Intensif Contrôle Conventionnel 1375 patients DCCT continuent EDIC, tous sont dorénavant sous contrôle intensif Contrôle Intensif Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. David M. Nathan, M.D. et al, N Engl J Med 2005;353:2643-53.

EDIC le cœur 7 ans plus tard RRR (%) ^ P-value Evènement cardiovasculaire * Infarctus et AVC nonfatal, mort cardio-vasc. 42 0.016 57 0.018 ^ Réduction du risque relatif par rapport au groupe conventionnel * Evénements cardiovasculaires : infarctus, AVC, mort cardiovasculaire, Infarctus asympotmatique, angor confirmépar exercice test or angiographie, stenting, angioplasties. David M. Nathan, M.D. et al, N Engl J Med 2005;353:2643-53.

Comment s y prendre? Efficacitéde la pompe àinsuline

Résultats sur l équilibre glycémique Différence sur HbA1c (MDI vs. CSII) Réduction de HbA1c de 0.62%avec la pompe Adapted from Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

Mais difficultésàobtenir un bon équilibre Survenue d hypoglycémies

Résultats sur la fréquence des hypoglycémies Réduction des hypoglycémies sévères CSII vs. MDI Réduction des hypoglycémies sévères avec la pompe Facteur de 4.19 Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

Les limites de l HbA1c 60% des hypo non détectées Excursions glycémiques non identifiées par HbA1c seule Pitzer KR, Desai S, Dunn Tet al.detection of hypoglycemia with the GlucoWatch biographer. Diabetes Care. 2001; 24(5):881-885. Kaufman FR et al. Diabetes Care. 2001; 24(12):2030-2034

Gestion de la variabilité glycémique? Excursions glycémiques non identifiées par HbA1c seule Patient 1: A1C = 7,1 % Glycémie moyenne : 143 mg/dl SD: 43 mg/dl Patient 2: A1C = 7,3 % Glycémie moyenne: 149 mg/dl SD: 94 mg/dl Modified from A. Gelber et al., 44th Annual Meeting of EASD 2008 Rom, 1073, Diabetologia 2008;51 (Suppl. 1), S436-437, poster presentation

Difficultés àobtenir un bon équilibre Nécessité de multiples glycémies capillaires

Corrélation entre HbA1c nombre de glycémies capillaires chez les adultes International survey of insulin pump users : Impact of continuous subcutaneous insulin infusion on glucose control and quality of life Primary Care Diabetes (2007), doi : 10.1016/j/pcd.2007.07.005

Difficultés àobtenir un bon équilibre D où..

La pertinence de la mesure du glucose en continu Le CGM donne une approche dynamique de l équilibre glycémique et pas seulement ponctuelle La mesure du glucose interstitiel rendrait compte d'une approche cellulaire du métabolisme du glucose plus physiologique, voire plus pertinente

Atelier enregistrement continu du glucose Les outils à notre disposition

Navigator de chez Abbott Capteur 5 jours Temps d initialisation : 10 heures Données visibles par le patient Flèches de tendance Alertes prédictives

Seven Plus de Dexcom Capteur 7 jours Temps d initialisation : 2 heures Données visibles par le patient Flèches de tendance

L ipro2 de Medtronic Diagnostic pur Aucune intervention du patient Pas d éducation Etanche 6 jours d enregistrement 2h d initialisation 10 lecteurs de glycémie compatibles Pas de moniteur porté par le patient

Pompe Veo de Medtronic Système pompe et CGM couplé Utilisation thérapeutique Données visibles par le patient Capteur 6 jours Initialisation 2h Alertes seuil, prédictives, flèches de tendance Début de boucle fermée Option arrêt hypo automatique

Les différents systèmes Dexcom Seven Plus Abbott Navigator Veo Medtronic ipro2 Medtronic Port d un moniteur Couplage pompe MARD (adultes) Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non 15.9% 12.8% 15.9% 11%

Atelier enregistrement continu du glucose Les études réalisées prouvent-elles une efficacité?

GuardControl Études cliniques Navigator Dexcom Medtronic X JDRF X X X RealTrend EURYTHMICS ASAPS STAR 1 STAR 3 ONSET X X X X X X

Synthèse des études cliniques randomisées contrôlées multicentriques 7% 8% 9% HbA1c -1.23% -1% -0.8% -0.5% -0.5% -0.8% -1.23% Hypo s + - ~ ~ ~ ~ REAL Trend ~ 6m, 2009, 100% SAP, n=32 ~ EURYTHMICS ~ HAUT HbA1c BAS GuardControl 3m, 2006, 46% CSII, n=50 STAR 1 6m, 2008, 100% SAP, n=64 JDRF 6m, 2008, 80% SAP, n=88 JDRF <7% 6m, 2008, 80% SAP, n=91 ASAPS 3m, 2009, 100% SAP, n=11 6m, 2009, 100% SAP, n=44 (STAR 3 12m, 2010, 100% SAP n= 244)

Les données de la littérature Détection des excursions hypos /hyper ( Maia Diabetes Res Clin Pract 2007) Réduction de l HBA1c: résultats contrastés ; (Cooke Diab Med 2009) En fait: Diminution du temps passéen hypo (Tarenberg Mayo Clin Proc 2004) Diminution de la fréquence des hypos glycémies nocturnes (Guillod Diab Metab 2007)

Les données de la littérature Les facteurs pronostiques: -temps de port du capteur -âge

Mesure du glucose en continu et observance du traitement % temps sous capteur Amélioration d HbA1c Étude > 80% 0.7% STAR 1 (1) > 85% 0.7% JDRF (2) > 70% 1.2% RealTrend (3) > 80% 1.2% STAR 3 (4) (1) Hirsch IB, Abelseth J, Bode BW, et al. Sensor Augmented Pump Therapy: Results of the First Treat-to-Target Study. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 10, Number 5, 2008. 6months RCT, randomizing 146 CSII patients to CSII or PRT. (2) The Juvenile Diabetes Research Foundation CGM Study Group: Factors predictive of CGM use in type 1 diabetes. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 11, NOVEMBER 2009 (3) Incremental Value of Continuous Glucose Monitoring When Starting Pump Therapy in Patients With Poorly Controlled Type 1 Diabetes: The RealTrend study Diabetes Care December 2009 32:22452250; 10.2337/dc09-0750 (4) Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010 Sep 9;363(11):1092.

Les données de la littérature Les facteurs pronostiques: -temps de port du capteur -âge

Étude JDRF : diminution d HbA1c et port de capteur HbA1c baseline: 7.6 +0.5% 8 +0.7% 8 +0.7% The Juvenile Diabetes Research Foundation CGM Study Group: Factors predictive of CGM use in type 1 The Juvenile Diabetes Research Foundation CGM Study Group: Factors predictive of CGM use in type 1 diabetes. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 11, NOVEMBER 2009 diabetes. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 11, NOVEMBER 2009

Etude Star 3 EASD Population: Patients non sous pompe

Atelier enregistrement continu du glucose Un exemple Mme D.,47 ans, DT1 depuis l âge de 39ans Travaille (éducatrice spécialisée) ; horaires postés de jour Porteuse d une pompe à insuline depuis XXans Diabète non compliqué; IF; Mais: HbA1c= 7.9 % Hypoglycémies possibles (instabilitématinale des glycémies) Seuil de perception = 0.45g/l

Atelier enregistrement continu du glucose Première analyse: que voyez-vous?

Atelier enregistrement continu du glucose

Atelier enregistrement continu du glucose Première analyse: que voyez-vous?

Atelier enregistrement continu du glucose Première analyse: - Les post-prandiales sont élevées; - Hypoglycémies la journée; - Nuits variables: 2 nuits bien équilibrées; - Autres nuits en hyper; POURQUOI????

Atelier enregistrement continu du glucose

Atelier enregistrement continu du glucose Deuxième étape: analyse jour par jour Pourquoi 2 courbes basses la nuit? Quoi de spécial la veille?. 2 activités physiques la journée

Atelier enregistrement continu du glucose Deuxième étape: analyse jour par jour Pourquoi 3 courbes hautes la nuit? Quid la veille? au boulot! A travaillé: - pas de jardinage! - pas de fitness!

Atelier enregistrement continu du Vos réactions? glucose

Atelier enregistrement continu du Résultats glucose -propose de faire le bolus ou les 2/3 AVANT le repas; -souhaite élever le débit de base nocturne les jours oùelle travaille, se sent en sécuritépour le faire; -propose de diminuer son débit de base les jours oùelle a 2 «séances»d activités physique.

Mehdi 33 ans DT 1 depuis l âge de 13 ans Rétinopathe, gastroparésie; Syndrome néphrotique en cours d évaluation.

Les «scoops»de l EASD

Les «scoops»de la SFE

Atelier enregistrement continu du CONCLUSIONS glucose - Offre un autre regard sur l auto-surveillance Glycé - Évite une observation artificielle en hospitalisation - «Complète»l HbA1c (qui moyenne) - Renouvelle l envie du patient d adapter ses débits d insuline lors des diverses activité

Les deux applications possibles de la mesure du glucose en continu Diagnostique Utilisé par l équipe soignante Utilisation diagnostique à court terme Optimisation du traitement Thérapeutique Utilisé par le patient luimême Réduit l HbA1c de 0.5 à1 % Utilisation thérapeutique à moyen et long terme Importance de l observance du traitement

La mesure du glucose en continu en résumé: Démonstration de l efficacitéde la mesure du glucose en continu grâce aux études cliniques Recommandations ADA et SFD (en cours) Évolution technologique, miniaturisation des produits pour plus de confort et d efficacité, àla fois pour les médecins et pour les patients

Merci de votre attention! Remerciements à: - Mme Chantal, service de photologie -Pr Bruno Guerci -Mme le Dr C Cavé(Medtronic) -nos patients

Synthèse des études cliniques randomisées contrôlées multicentriques 7% 8% 9% HbA1c -1.23% -1% -0.8% -0.5% -0.5% -0.8% -1.23% HAUT HbA1c BAS ~ Hypo s + - ~ ~ ~ ~ REAL Trend ~ 6m, 2009, 100% SAP, n=32 ~ EURYTHMICS ~ HAUT HbA1c BAS -50% GuardControl 3m, 2006, 46% CSII, n=50 STAR 1 6m, 2008, 100% SAP, n=64 JDRF 6m, 2008, 80% SAP, n=88 JDRF <7% 6m, 2008, 80% SAP, n=91 ASAPS 3m, 2009, 100% SAP, n=11 6m, 2009, 100% SAP, n=44 STAR 3 12m, 2010, 100% SAP n= 244