Chapitre 13 Les sins de supprt et traitements palliatifs Intrductin Les sins de supprt snt définis cmme l ensemble des sins et sutiens nécessaires aux persnnes malades tut au lng de la maladie cnjintement aux traitements nchématlgiques, lrsqu il y en a. (définitin circulaire DHOS 2005). La pathlgie ORL présente des particularités de prise en charge en raisn d une part de particularités liées à la pathlgie (atteinte d rganes imprtants tuchant à la relatin sciale, la parle et l alimentatin) et au patient (fréquence de la dépendance alcl-tabagique et de prblèmes psych-sciaux). L ensemble des recmmandatins en sins de supprt, cmpte tenu du peu d essais publiés ne peuvent prétendre à avir un niveau de preuve imprtant. Mais les références générales en cancérlgie et l état de l art permettent de les appliquer dans un référentiel en tant qu avis d experts à cnditin de recueillir un cnsensus frt. L infrmatin du malade et de ses prches Ils sernt infrmés prgressivement, en fnctin des différentes phases de la maladie : - Décuverte d une anmalie - Etape diagnstique, thérapeutique - Stade palliatif L infrmatin dit être aussi bjective que pssible, en tenant cmpte de l aptitude à la recevir par le patient et sn enturage. Si besin, n s appuiera sur la persnne de cnfiance qu aura désignée le patient. La cnnaissance de sa pathlgie lui permet de prendre des décisins éclairées sur l acceptatin de traitements suvent lurds. Thésaurus Cancer ORL Page 113 sur 120
Le sevrage alcl-tabagique Il dit être prpsé au patient dès le début de la prise en charge en s aidant si besin d équipes spécialisées (cnsultatin anti-tabac ; centre de lutte ambulatire cntre l alclisme, assciatin de patients). La prpsitin immédiate d une substitutin tabagique est pssible. Le sutien psych-scial Dès la phase diagnstic, faire un bilan scial pur Mettre en place l accmpagnement nécessaire au bn dérulement des sins Débuter les démarches permettant sit la mise en invalidité sit la réinsertin sciale. Suivi tut au lng des sins Adapter le sutien au besin Crdnner des acteurs médicaux et les acteurs sciaux Prpser un sutien psychlgique ntamment dans le cadre des sevrages, des traitements agressifs, du retur à la vie sciale. Etre attentif à la survenue d une dépressin suvent difficile à diagnstiquer chez ces patients addictifs. Le sutien nutritinnel 49% des patients prteurs d un cancer des VADS snt dénutris 66. Les causes de cette dénutritin snt multiples : - Le cancer ORL respnsable d une gêne mécanique à la déglutitin, la duleur, l hypercatablisme liée à la tumeur. - Le terrain : l intxicatin alcl-tabagique surce de carence prtidique, vitaminiques et de mauvais état dentaire. - Les traitements Le sutien nutritinnel nécessite l installatin d un suivi avec une diététicienne tut au lng du parcurs de sin du patient. 66 Hebuterne X. Prévalence de la dénutritin au curs du cancer : enquête un jur dnné. Nutr Clin Métab 2006 ;20 :S86 Thésaurus Cancer ORL Page 114 sur 120
Prise en charge Avant le traitement Mise en état de la cavité buccale (sins dentaires et extractins) Evaluatin nutritinnel au diagnstic avant tut traitement Calcul de l IMC (pids/taille²) Chiffre la perte de pids et sa vitesse d installatin Diagnstic du degré de dénutritin et mise en place d un suivi tut au lng du traitement quelqu il sit. Si mise en place d une gastrstmie, favriser les techniques per-cutanées (meilleure tlérance) Vie per cutané endscpique Vie per cutané par transilluminatin en radilgie interventinnelle Si cntre-indicatin : vie chirurgicale Pendant le traitement Après la chirurgie : réalimentatin précce (dès la 24 ième heure) avec snde nasgastrique et des apprts prgressifs. En curs de radithérapie : L utilisatin de l alimentatin entérale permet de réduire la perte de pids pendant le traitement et de limiter les arrêts de traitement (niveau de preuve : 6 essais randmisé cncernant l alimentatin parentérale prphylactique versus thérapeutique dnt 3 essais débutant au début des traitements et 3 essais pendant le traitement) 67 Asscier le traitement antalgique et le traitement des mucites et xérstmies. Après le traitement Cntinuer l alimentatin entérale jusqu à reprise d une alimentatin physilgique et reprise d un pids nrmal. Rééducatin rthphnique et de la déglutitin Surveillance de l état bucc-dentaire et du prt des guttières flurées à vie. Les duleurs : recmmandatins SFORL La duleur est fréquente avant (50% des patients), pendant (81% des patients) et après les traitements (36% des patients à 6 mis de la fin de ceux-ci). Elle altère gravement la qualité de vie des patients et leur vie relatinnelle. Suvent cmplexes, nciceptives et neurgènes, n peut différencier : L atteinte muqueuse Elle est suvent liée à la radithérapie par la mucite qu elle prvque. L atteinte tumrale elle-même 67 Brwn Theresa: prtcl fr a randmized cntrlled trial f early prphylactic feeding via gastrstmy versus standard care in high risk patients with head and neck cancer. BMC Nursing 2014, 13:17 Thésaurus Cancer ORL Page 115 sur 120
Asscié à l inflammatin, la surinfectin, la cmpressin Les cmplicatins neurlgiques des chimithérapies Elles nécessitent suvent un traitement assciant des antalgiques en suivant les 3 paliers de l OMS (suvent le passage aux piïdes est nécessaires rapidement), des antiinflammatires et des antalgiques spécifiques des duleurs neurgènes. Un suivi spécialisé en cnsultatin duleur u au sein d une équipe de sins palliatifs peut s avérer nécessaire. Le diagnstic et la prise en charge d un trismus dit être pris en cmpte. L IMRT permet de réduire sa prévalence (5% versus 25%). Pas de recmmandatins thérapeutiques ayant fait ses preuves mais n peut citer : exercice de physithérapie, txine btulique, Therabitsystem qui amélirent plus les duleurs que le trismus lui-même. Se référer au référentiel de la SFORL 2014 : prise en charge de la duleur L anémie Fréquente lrs du diagnstic et traitement des cancers ORL. Faire le diagnstic étilgique Cause nutritinnel carentiel (fer, B12 et flates) à supplémenter Cause inflammatire : traitement de la cause suvent la tumeur elle même Cause hémrragique : facilement identifiable pst-chimithérapie : fréquente chez les patients recevant des sels de platine l érythrpïétine peut être utilisée à cnditin de le faire seln les référentiels de bnnes pratiques (NCCN, ASCO, ESMO) : de ne pas dépasser un taux d hémglbine de 12g/l et de ne pas l utiliser en préventif, l inncuité de sn utilisatin en curs de radithérapie n est pas démntrée Transfusin si taux d Hg < u = à 8g/l. La mucite On distinguera la mucite aigüe et la xérstmie Mucite aigüe : Se reprter aux recmmandatins mises à jur par la MASCC Amifstine : réduit les mucites grade 3 et 4, la xérstmie aigüe et tardive et la dysphagie quand elle est assciée à la radithérapie seule. Elle n a pas d efficacité dans les prtcles assciant radithérapie et chimithérapie u thérapie ciblée (méta analyse chinise des essais randmisés de 2000 à 2011, sans retur aux Thésaurus Cancer ORL Page 116 sur 120
dssiers surces) 69. Elle est parfis mal tlérée, respnsable de nauséesvmissements, d hyptensin, d allergie en limitant sn utilisatin. Utilisatin du laser basse fréquence si accessible, dans le cadre : de la préventin des mucites (niveau de preuve III 70 ) du traitement curatif Xérstmie : IMRT : impact psitif sur la xérstmie (niveau de preuve : méta-analyse) 71,72 Chlrydrate de Pilcarpine : 3 essais cntre placéb mntre un bénéfice pur 50% des patients mais effets secndaires fréquents et attentin aux CI. TENS en curs d évaluatin La réhabilitatin des fnctins et éducatin du patient La vix Cnsultatins pré pératires avec rthphniste avant laryngectmie : chix de rééducatin de la vix r-esphagienne u traché-esphagienne Prpsitin de sutien psychlgique auprès de psychlgue et/u des assciatins de patients Educatin au matériel médical : canule de trachétmie, implants, prtecteurs de duche, valves autmatiques Suivi rthphnique après laryngectmie ttale jusqu à l autnmie d expressin du patient, suivi de la déglutitin La déglutitin L assciatin des cmpétences de l rthphniste et de la diététicienne est utile dans l aide à la reprise d une déglutitin nrmale après la radithérapie. 69 Jundng GU effect f amifstine in HNCP treated with raditherapy: a systematic review and meta-analysis based n randmized cntrlled trials. PLs ONE 9(5): e95968 70 Jadaud E.: Lw-level laser therapy: a standard f supprtive care fr cancer therapy-induced ral mucsitis in HNCP? Laser therapy 21.4:247-303 71 Nutting CM Lancet Oncl 2011;12(2)2:127-36 72 Vergeer MR, Int J Radit Oncl Bil Phys 2009, 74(1): 1-8 Thésaurus Cancer ORL Page 117 sur 120