REGISTRE DE DÉCLARATION D ACCIDENTS DU TRAVAIL BÉNINS SUIVEZ L AIDE AU REMPLISSAGE DU REGISTRE Année en cours : Le regstre est valable pour l année cvle au cours de laquelle l a été délvré. S le regstre est complet avant le 31 décembre, vous pouvez demander un autre regstre à la CARSAT Normande en cours d année. (cadre réservé à la CARSAT Normande
cerfa N 60-3.764 CAISSE ASS RAN R TRA T T SANT A TRA A A N RAN C RS CS - R N CEDEX N SIRET : 775 00 18 RÉPARATION DES RISQUES PROFESSIONNELS COURRIERS : a en e d rand Co rs CS R N C LOCAUX : a en e d rand Co rs CS R N C Téléphone : COURRIEL : re stre at enn arsat normande r REGISTRE DE DÉCLARATION D ACCIDENTS DU TRAVAIL BÉNINS SURVENUS AU COURS DE L ANNÉE MENTIONNÉE DANS LE CADRE CI-DESSOUS (Art. L 441-1 à L 441-4 du Code de la Sécurté socale) Références à rappeler pour toute correspondance : Le regstre est lbellé sous l dent ant de la socété. REMARQUE Toute modf caton susceptble de remettre en cause les termes de l autorsaton de tenue du regstre de déclaraton d accdents du traval bénns : dsparton des condtons d octro - cessaton d actvté - transfert de la socété - changement de rason socale et ou n SIRET, dot nous être sgnalée. S 6.207 a
Page ATTENTION LA CAISSE d accuel RÉGIONALE PEUT DÉCIDER LE RETRAIT D AUTORISATION DE TENUE DE REGISTRE DANS LES CAS SUIVANTS : À lre avant toute nscrpton sur le regstre. dsparton des condtons permettant la tenue d un regstre, tenue ncorrecte du regstre, refus de présentaton du regstre. La décson motvée du retrat d autorsaton dot être notfée à l employeur, par la Casse Régonale. COMMENT REMPLIR LE REGISTRE? Consulter la notce d ade sur notre ste : www.carsart-normande.fr/entreprses/vos accdents du traval 4 CONSULTATION ET CONTRÔLE DU REGISTRE Pendant l année en cours : Le regstre est conservé par l entreprse, l est tenu à dsposton : 1 QUELS ACCIDENTS INSCRIRE DANS LE REGISTRE? Les accdents du traval et les accdents de trajet qu n entraînent pas d arrêt de traval n de sons médcaux donnant leux à une prse en charge par les organsmes d Assurance Malade. Les accdents survenus à du personnel ntérmare en msson dans l entreprse ne dovent pas être nscrts dans le regstre, mas fare l objet d une déclaraton conformément aux dspostons de l Art. R 412-2 du Code de la Sécurté socale. Les malades professonnelles ne sont pas concernées. 2 COMMENT UTILISER LE REGISTRE? Inscrre dans les 48 heures, non comprs les dmanches et jours férés, les accdents qu ne donnent pas leu à déclaraton mmédate à la Casse Prmare, dans l ordre chronologque, sans blanc, n rature, sous une numérotaton contnue à partr du 1 er janver. Séparer chaque accdent par un trat horzontal sur toute la largeur du regstre. Lorsqu un regstre est épusé au cours de l année, prendre la sute de la numérotaton sur le regstre suvant. À chaque début d année, la numérotaton repart à 1. Chaque nscrpton dot être vsée par le donneur de sons et la vctme. Rappel Les accdents survenus à du personnel ntérmare ne dovent pas être nscrts. Le nom et le vsa de la ou des personne(s) chargée(s) de donner les sons dovent f gurer sur la page c-contre du présent regstre. En cas de changement, en nformer la Casse Régonale. - de la vctme ou de ses ayants drot en ce qu les concerne, - des agents de contrôle de la Casse Prmare et de la Casse Régonale (qu y apposent leur vsa), - de l nspecton du traval, -du Comté d Hygène, de sécurté et des condtons de traval, ou à défaut des délégués du personnel, - du médecn du traval. Le 31 décembre de chaque année : Renvoyer à la Casse Régonale, par lettre recommandée avec accusé de récepton, dans les 15 jours de l exercce suvant, tous les regstres utlsés au cours de l année, ans, que les regstres verges. La parte non utlsée du derner feullet dot être annulée et porter le vsa de l employeur. Le regstre est alors conservé par la Casse Régonale et peut être consulté par les vctmes ntéressées (ou leurs ayants drot) et par l employeur. IMPORTANT 3 POUR RENOUVELER LE REGISTRE Les regstres sont valables pour l année cvle au cours de laquelle ls ont été délvrés. En cours d année : s le regstre est entèrement utlsé avant le 31 décembre, prévenr la Casse Régonale, une qunzane de jours envron à l avance, pour permettre la fournture d un nouveau regstre en temps utle. Ne pas renvoyer le regstre utlsé avant la fn de l année. En fn d exercce : le renouvellement se fera par tacte reconducton. L nscrpton dans le regstre ne dspense pas de la déclaraton ultéreure à la Casse Prmare (au moyen de l mprmé S. 6200) : - s la vctme le demande, - dès qu une modf caton de l état de la vctme le nécesste (arrêt de traval, sons médcaux donnant leu à une prse en charge par les organsmes d Assurance Malade). En partculer, dès que l employeur délvre à la vctme la feulle d accdent du traval S. 6201, la déclaraton à la Casse Prmare devent oblgatore.
DIFFÉRENTS DONNEURS DE SOINS Cette lste dot être oblgatorement tenue à jour M. DULAC S.S.T. Inscrre les personnes seules habltées à nscrre des accdents dans le regstre, en l occurence : médecn, pharmacen, n rmer(ère) DE ou Sauveteur Secourste du Traval. (1) Précser s l s agt d un médecn, d un(e) pharmacen(ne), d un(e) nf rmer(ère) ou d un(e) secourste. Pour nf rmère Dplômée d État : nscrre n D.E. PRÉSENTATION DU REGISTRE (Vor paragraphe 4 c-contre) PERSONNE(S) AYANT CONTRÔLÉ Nom - Prénom Foncton Organsme Date Sgnature Observatons
CARSAT : Employeur - Rason socale : N d ordre 1 1 2 3 4 Etc. Date d nscrpton dans le regstre 2 07 sept. 2011 Colonne 1 Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure DUBOIS Anne 05 sept 2011 13 h Colonne 2 La vctme dot déclarer l accdent à son employeur dans les 24 h qu suvent le snstre. L employeur a 48 h après en avor été avsé pour nscrre l accdent dans le regstre. Colonne 3 Identté précse de la vctme. 4 Colonne 4 Date et heure de survenue de l accdent (et non date d nscrpton dans le regstre) Leu 5 Bureau- Bât B1 Colonne 5 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 Heurt contre une porte de placard ouverte Colonne 6 Détaller les crconstances de l accdent en précsant l objet éventuellement en cause. Vous pouvez utlser pluseurs lgnes s nécessare. Inscrre les accdents sous une numérotaton contnue. Ce numéro est ndspensable pour les CPAM en cas de déclaraton ultéreure d accdent du traval, s cet accdent le nécesste par la sute. Précsez s l s agt d un ateler, d un parkng, du vestare,... bureau, bâtment B1 À chaque accdent, compléter les colonnes de 1 à 13. Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7 Cur chevelu Colonne 7 Indquer le sège des lésons en précsant, s l y a leu drote ou gauche.
CARSAT : Employeur - Rason socale : Nature des lésons Plae 8 Colonne 8 ACCIDENT Nom et adresse des témons ou de la premère personne avsée 9 M. MARCO 23 Grande rue 75001 PARIS Hématome, coup, écorchure, choc psychologque,... Colonne 9 Ces éléments sont utles en cas de contestaton éventuelle des fats. Nom et adresse des ters mplqués extéreurs à l établssement 10 Colonne 10 Ters extéreurs à l établssement : En cas d accdent de trajet bénn par exemple. Sgnature du donneur de sons 11 Colonne 11 Apposer la sgnature du donneur de sons - même en l absence de sons donnés à la vctme. Sgnature de la vctme 12 Colonne 12 OBSERVATIONS (date de la D.A.T. éventuellement) 13 Colonne 13 À compléter ultéreurement s l accdent en queston est suv d une déclaraton A.T. Apposer la sgnature de la vctme même en l absence de sons.
Annulée ADRESSE : N SIRET N d ordre 1 Date d nscrpton dans le regstre 2 Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure 4 Leu 5 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 La menton annulée et le cachet de la socété dovent gurer sur les dernères pages non utlsées du regstre. Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7
Annulée ADRESSE : N SIRET N d ordre 1 Date d nscrpton dans le regstre 2 Nom, Prénom, Matrcule nterne de la vctme 3 Date et heure 4 Leu 5 ACCIDENT Crconstances détallées (ndquer, le cas échéant, l apparel, la machne ou le moyen de locomoton utlsé) 6 La menton annulée et le cachet de la socété dovent gurer sur les dernères pages non utlsées du regstre. Sège des lésons (précser, s l y a leu, drote ou gauche) 7
Vous pensez remplr les condtons nécessares pour tenr un regstre AT bénns? Rendez-vous sur ar a normande r en re r e o a den d ra a Clquez sur Regstre de déclaraton d'accdents du traval bénns a orma do et remplssez la demande drectement en lgne!