Particularités s du patient en fibrillation auriculaire Dolbeau Jean-Baptiste Service d nesth nesthésie sie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque vêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDUX venue Magellan 33604 Pessac cedex alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr Fibrillation auriculaire Risque embolique Prévalence 0,5 à 1% (X2 par décennie) > 75 ns, incidence = 10% Sexe ratio H/F = 1,5 CF paroxystique < 7 jours CF persistante > 7 jours X 2 Risque mortalité X 5 Risque thrombo-embolique Hart nn Int Med 1999; 131: 492 501 CF et Risque Thrombo-embolique rch Int Med 1994;154:1449-59 Variables RR ge > 65 ans 1.4 ntécédent HT 1.6 ntécédent VC ou IT 2.5 Insuffisance cardiaque 1.4 Diabéte 1.7 Fibrillation auriculaire et échocardiographie Facteurs échocardiographiques (risque thrombo-embolique) Présence d un thrombus intra-auriculaire gauche 10-30% valuation de la fonction ventriculaire sous jacente Systolique et/ou diastolique (facteur de risque thrombo-embolique) Recherche d une valvulopathie (mitrale +++) thérome aortique (terrain personne âgée) xploration échocardiographique systématique ncadrement de la cardioversion (programme «court»)
TT Volume oreillette gauche Volume 2D (PSG, apicale 4C et ) Structures (taille oreillette gauche+/- auricule gauche) Fonction cardiaque (diastolique et systolique) Recherche de valvulopathie sous-jacente (+++) PSG picale 4C Volume oreillette gauche Volume 2D (apicale 4C et 2C) Volume 2D Simpson Dilation OG (en ml.m -2 ) bsence Modérée Moyenne Sévère 22 ±6 29-33 34-39 40 PSG picale 4C Volume normal = 22 ± 6 ml.m -2 Lang et al. ur J cho 2006; 7:70-108 uricule gauche chocardiographie transoesphagienne Structures postérieures uricule gauche (CS et thrombus ) Massif auriculaire (contraste spontané) picale 2 C uricule gauche uricule gauche SI surface > 5 cm2 Risque thromboembolique
Mesure des vitesses de vidange et/ou de remplissage Zabalgoitia M et al. J m Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 Contraste spontané (12-67%) ssociation à un thrombus (30% des cas) Thrombus auriculaire Mesure par TO mais aussi par TT Doppler pulsé ou tissulaire (échelle de vélocité différente) Proto et télédiastolique (+++) Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10:363-71 Vélocité intra-auriculaire auriculaire et CF Doppler tissulaire (TT ou TO) TO en doppler pulsé picale 2 C Vélocité plus faible et anarchique Si < 20 cm.sec - 1 =risque thrombo-embolique Zabalgoita et al. J m Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 n rythme sinusal Risque thromboembolique si vélocitv locité vidange < 11 cm.sec -1 Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10:363-71 Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10:363-71
TO et cardioversion «CUT» multicenter study Cardioversion encadrée par TO (visualisation thrombus OG) Programme court avec avantages escomptés: Diminution du risque embolique (0.6-5.6%) Diminution du risque hémorragique en réduisant la durée anti-coagulation efficace (3 semaines avant et 4 semaines après cardioversion) Réduction ré-hospitalisation Klein I et al. N ngl J Med 2001;344:1411-20 Zabalgoitia M et al. J m Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 TO + Cardioversion VC ou IT NS Klein L et al. m J Heart 2006; 151:380-9 Complications hémorragiquesh P=0.04 Dans le cadre du protocole court Risque hémorragique (contre-indication relative aux VK) Risque embolique +++ CF mal tolérée hémodynamique CF récente (<3 semaines) Patient précédemment hospitalisé Hors protocole court Thrombus intra-auriculaire préalablement connu nti-coagulation sub-optimale (protocole traditionnel) Ne dispense pas d une d anti-coagulation 4 semaines (sidération atriale, F focale) Fonction diastolique et CF Doppler transmitral Dépolarisation anarchique et irrégulière des fibres auriculaires PVG Normal Trouble de relaxation Pseudo Normal Restrictif Contraction anarchique des oreillettes Stase sanguine (cardiopathie emboligéne) Perte de fonction contractile de l oreillette bsence de remplissage ventriculaire «actif» télé-diastolique Dépendance du temps du cycle cardiaque POG Variabilité du remplissage ventriculaire (entre chaque cycle) Variabilité du volume d éjection systolique (entre chaque cycle) TD Moyenne sur 5 à 10 cycles +++ = 50 ± 20 cm/s = 30 ± 10 cm/s / = 1,5 / <1 TD >220 ms TRIV />1 TD = 200 ± 30 ms TRIV /> 2 TD TRIV l-omari et al. M J Cardiol 2008; 101:1759-65 Zile MR et al. Circulation 2002
Flux doppler transmitral Variabilité du pic de l onde S D rev Variabilité du cycle cardiaque Moyenner sur 5 à 10 cycles Pas nécessairement consécutifs Paramètres étudiés - Pic S et Pic de D (S/D>1) - d rev (< 35 ms) - d rev -d m ( >0) n faveur d une PPO élevée - S/D < 1 - d rev - d m > 0 Temps de décélération de l onde Doppler transmitral Temps de décélération d si < 100 msec PCWP > 18 mmhg (F < 45%) Doppler tissulaire à l anneau mitral n RS,, /a a > 7 = pression remplissage élevées es Variation de pic de vélocitv locité de l onde l CF /a a > 11 PCWP > 15 mmhg (partie latérale de l anneau l mitral) Nagueh SF et al. Circulation 1996;94:2138-45 Sohn DW et al. J m Soc chocardiogr 1999; 12:927-31 TM couleur de remplissage protodiastolique du VG (Vp( Vp) Limites Rythme sinusal CF Variabilité intra et interindividuelle+++ Mesures simultanées +++++ («dual doppler») Moyenner sur 5 à 10 cycles Trouble de relaxation Vp < 45cm/s PPO élevée si /Vp > 2 /Vp > 1,5 PPO > 15 mmhg
Conclusion valuation risque embolique de F Dilatation auriculaire, vitesse vidange Contraste spontané ou thrombus intra-auriculaire valuation cardiopathie sous-jacente ncadrer la cardioversion («Protocole court») Interprétation «délicate» fonction ventriculaire diastolique et systolique Moyenne sur 5 à 10 cycles TD de l onde < 100 ms, /a>11, /Vp>1,5