QUESTIONNAIRE/PROPOSITION CHATEAUX-GENTILHOMMIERES-HOTELS PARTICULIERS-MANOIRS PRENEUR D ASSURANCE : Nm, prénm u Raisn Sciale : Prfessin : Situatin de famille : Date de naissance : Adresse du risque Adresse de cntact (si différente) Pur les Sciétés : Frme juridique Date de créatin Nm-Prénm du représentant légal : Numér de SIREN Cde APE DESCRIPTION DU RISQUE : Résidence principale Résidence secndaire Durée d inhabitatin* maximum annuelle : Cumulée en nmbre de jurs /AN Maximum en 1 seule fis Vus êtes Prpriétaire Lcataire Cprpriétaire Prpriétaire ccupant Nu-prpriétaire Usufruitier partiel Indivisaire Autre Prpriétaire nn ccupant
Cnstructin : Cnstruit et cuvert en dur* : Autre (précisez) : Situatin (Risque islé*) de plus de 100 mètres de plus de 300 mètres autre ( précisez) : Superficies* Des Bâtiments d Habitatin (surface dévelppée) : m² Serres Balcns terrasses Vérandas Autre précisez Lggias Des dépendances* habitables (chambres de service, lgement de gardien ) : m² Des dépendances nn habitables: m² caves-celliers greniers cmbles débarras garages-bx autres précisez PLANS : Oui Nn PHOTOS : Oui Nn Le risque à assurer est : château manir (maxi 2000m2) hôtel particulier (demeure citadine) autres gentilhmmière (maxi 1000 m2) classé aux mnuments histriques u à l inventaire ttalement partiellement (précisez) Etat général : excellent bn myen à rénver
Année de cnstructin : Travaux en curs u planifiés : ui nn Si ui précisez la durée, la nature et le mntant : Les derniers travaux d entretien et/u d étanchéité des titures nt été réalisées il y a mins de : 5 ans entre et 5 et 10 ans entre 10 et 20 ans +20 ans Les derniers travaux d entretien et/u de rénvatin des façades nt été réalisées il y a mins de : 5 ans entre et 5 et 10 ans entre 10 et 20 ans +20 ans Les derniers travaux de mise en cnfrmité de l installatin électrique nt été réalisées il y a mins de : 5 ans entre et 5 et 10 ans entre 10 et 20 ans +20 ans Superficie de la prpriété : m2 ha Si pièce d eau u étang précisez la superficie m2/ha Le risque est-il lué u mise à dispsitin? Partiellement Ttalité Pnctuellement à l année Si ui (à une des 4 pssibilités ci-dessus précisez) à des particuliers à une entreprise gratuitement à titre néreux Utilisatin prfessinnelle : ui Si ui (précisez) nn Utilisatin agricle : ui Si ui (précisez) nn Turisme rural (chambres d hôtes) : ui nn Si ui (précisez) le nmbre : Activités diverses (visites du public, séminaires.) : ui Si ui (précisez) nn CAPITAL ASSURE
BIENS IMMOBILIERS* : Cût de recnstructin / m²: 0/2000 2001/4000 4001/6000 6001/8000 Plus de 8000 BIENS MOBILIERS (en valeur déclarée) : dnt bjets d art et de cllectin (mntant ttal) : dnt : Tableaux : mntant : valeur unitaire maxi : Objets fragiles : mntant : valeur unitaire maxi : (prcelaine, faïence, verrerie, cristal etc ) Objets en métaux précieux : mntant : valeur unitaire maxi : (r, argent, vermeil, platine, sauf bijux, mntres et pierres précieuses) : Armes à feu : mntant : valeur unitaire maxi : Vin : mntant : valeur unitaire maxi : Bijux et mntres : mntant : valeur unitaire maxi : 1. Embellissements : mntant ttal : (peintures, fresques, carrelages, dallages, parquets, revêtements de sl, murs, plafnds, fenêtres, prtes, éléments fixes) : Expertises, inventaires : ui nn Dates et rigines : Le mntant des garanties suhaité crrespnd à la ttalité des existants : ui nn Précisez : Autre cntrat garantissant : Vs bjets d art et de cllectin : ui nn Vs bijux et mntres : ui nn GARANTIES INCENDIE FOUDRE EXPLOSION TGN POIDS DE LA NEIGE DEGATS DES EAUX Mntant Mntant : BRIS DE GLACE Mntant : VOL et VANDALISME Mntant : GARANTIES OPTIONNELLES CATASTROPHES NATURELLES RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE RC PISCINE 10m X 5m u 75m3 autre précisez RC TOURISME (visite du château à titre néreux) DEFENSE RECOURS Bris de glace véranda : surface RC PARC RC ETANG Respnsabilité Civile équidés Respnsabilité Civile vins u caprins Garantie plein air : Capital assuré Valeur maxi 5000 10000 RC Emplyeur Oui Nn Si ui Nmbre d emplyés.
Respnsabilité Civile chambres d hôtes u gîte : Si ui, précisez le nmbre de chambres... Dmmages électriques (appareils ménagers) Mntant (sus réserve de K cntenu) Frais de déblais des bis de cupe (suite évènements climatiques) Valeur maxi 3000 5000 PREVENTION : PROTECTION ELECTRONIQUE Alarme agréée Alarme reprt téléphnique Alarme avec télésurveillance Pas de système d alarme Alarme nn agréée Gardiennée en permanence ui nn Si ui le gardien habite : dans la demeure principale sur la prpriété en dehrs de la prpriété Cffre-frt : ui nn Si ui, scellé : ui nn Prtégé par cntacteurs Par détecteurs vlumétriques Tutes les prtes d accès Blindées : ui nn Pleines : ui nn Munies de serrures 3 pints u plus : ui nn Si nn, précisez : Tutes les uvertures accessibles* munies de vlets, persiennes, barreaux u vitrage anti-effractin : ui nn Si nn, précisez : Extincteurs : ui nn Nmbre : Parafudre* : ui nn Parasurtenseur* : ui nn Système de détectin incendie : ui nn Si ui : Avec cntrat d entretien annuel : ui nn Relié à télésurveillance : ui nn Autres myen de préventin :
ANTEDEDENTS : (Les antécédents cnstituant un élément imprtant et fndamental de l Acceptatin, l attentin du prpsant est attirée sur les cnséquences de tute déclaratin errnée). Au curs des 5 dernières, avez-vus déclaré un u des sinistres à cette adresse (même ne faisant pas l bjet d une indemnisatin) (y cmpris catastrphes naturelles, sécheresse, inndatin, subsidence, affaissement de terrain) : ui nn Si ui, précisez pur le (u chacun d eux) la date, la nature, les circnstances et le cût : Les causes nt-elles été réparées? ui nn Si ui, précisez : Résiliatin au curs des 5 dernières années : ui nn Si ui mtif de la résiliatin : Date d effet suhaitée : Echéance principale : Mdalité de paiement de la prime : Annuel Semestriel A Visa curtier le Le Prpsant (pur certificatin de la signature du Prpsant) signature et le cas échéant timbre cmmercial), Précédés de la mentin «certifié exact» Le Prpsant certifie que les déclaratins qui précèdent et qui divent servir à l établissement du CONTRAT snt à sa cnnaissance exactes. Tute missin, tute déclaratin fausse u inexacte, purrait entraîner la nullité du CONTRAT u expser l Assuré à supprter la charge de tut u partie des indemnités (articles L 113-8 et L 113-9 du Cde des Assurances).