LES URGENCES CHEZ LE DIABÉTIQUE A. HYPOGLYCEMIE Définitin Clinique Causes Cnduites à tenir dans l immédiat Préventin B. ACIDOCETOSE Définitin Physipathlgie Clinique Bilgie Causes Cnduites à tenir dans l immédiat Préventin C. HYPEROSMOLAIRE Définitin Physipathlgie Clinique Bilgie Causes Cnduites à tenir dans l immédiat D. D AUTRES CAUSES DE TROUBLE DE CONSCIENCE Tris Urgences : hypglycémie, acidcétse, hypersmlaire. Devant un truble de cnscience d apparitin brutale, l hypglycémie est la cause la plus fréquente et dit tujurs être évquée en pririté. A. HYPOGLYCEMIE Urgence diagnstique et thérapeutique : le diagnstic dit être rapide et le traitement immédiat (au lit du malade). Le cma hypglycémique est la cmplicatin la plus fréquente et la plus redutable +++ : il s installe rapidement, n est pas frcément précédé de signes avant cureurs : c est une urgence vitale car le patient peut murir décérébré L hypglycémie dit être systématiquement évquée en raisn de la mise en jeu du prnstic vital u fnctinnel (accident vasculaire cérébral).elle participe à la mauvaise image du diabète, mais c est le prix à payer pur un équilibre ptimal d un diabète Le diagnstic de certitude passe par la cnstatatin d un taux anrmalement bas de glycémie ; lrsque l hypglycémie survient chez un patient diabétique, la glycémie capillaire suffit. Chez le nn diabétique la glycémie veineuse est indispensable Terrain : patient sus insuline u sus sulfamide hypglycémiant ; dnc TOUS les diabètes L interrgatire est capital. Patients à risque : Diabétiques type I «Diabétique Insulin Dépendant (DID)» (5-10 % d hypglycémies sévères) : l hypglycémie cnstitue pratiquement le «prix à payer» pur l btentin d un bn cntrôle glycémique myen DNID (Diabétique Nn Insulin D épandant) type II âgés DNID type II sus sulfamides Les hypglycémies survenant après le repas ne snt jamais graves (sauf chez le patient sus sulfamides hypglycémiants) Les hypglycémies survenant au jeûne, spntanément (sans cause retruvée) évquent une cause grave Savir : Le glucse est essentiel au métablisme cérébral. Le maintien de la glycémie est sus cntrôle hrmnal de l insuline, seule hrmne hypglycémiante de l rganisme, prduite par les cellules β des îlts de Langherans du pancréas. Les hrmnes hyperglycémiantes (glucagn, adrénaline, crtisl, hrmne de crissance) augmentent en cas d hypglycémie. Le métablisme des cellules cérébrales nécessite un apprt permanent de glucse (3g/h chez l adulte), car c est pratiquement le seul «carburant» que ces cellules peuvent utiliser en dehrs du jeûne. Au cntraire, lrs d un jeûne prlngé, le cerveau cnsmme 60 g/24h de crps cétniques qui cuvrent plus de 60 % de ses besins énergétiques. C est purqui l hypglycémie est mieux supprtée en cas de cétse du jeûne. Une hypglycémie sévère durable (< 0,20 g/l pendant 3 heures peut induire une nécrse cellulaire respnsable de séquelles neurlgiques. [3] Définitin C est une glycémie très basse (< 0,4 à 0,6 g / l). On parle d hypglycémie bilgiquement lrsque la glycémie est en dessus de 0,5 g (2,8 mml/l). La déterminatin de la glycémie capillaire est très utile, mais ne cnstitue, à elle seule, qu une rientatin diagnstique et nn pas la preuve d une hypglycémie. Il faut distinguer les hypglycémies fnctinnelles et rganiques. Clinique Tut signe u symptôme neurlgique et/u psychiatrique surtut d installatin brutale, peut être du à une hypglycémie : dans le dute IL NE FAUT PAS S ABSTENIR et traiter immédiatement une hypglycémie +++ L interrgatire recherche l ancienneté des signes cliniques, le mde de survenue (à jeun u pstprandiale, le caractère récurrent des symptômes, les antécédents chirurgicaux (tube digestif, pancréas) Diagnstic CLINIQUE ++++ (cf. Dessin 1) Les signes cliniques n nt rien de spécifique. Le seuil de perceptin d une hypglycémie est variable d un individu à l autre.
Les manifestatins évcatrices : Mineures (Symptômes adrénergiques liés à la sécrétin de catéchlamines) : sueurs (1), fringale u faim impérieuse, tremblements, anxiété, céphalées, tachycardie, palpitatins, sensatin de malaise avec dérbement des jambes, asthénie brutale (2) Majeures (Symptômes de neurglucpénie traduisant la suffrance cérébrale) : trubles de la cncentratin, cnfusin, cma brutal avec parfis cnvulsins (3), trismus (cntracture des mâchires), Babinski bilatéral, réflexes stétendineux vifs chez un patient cuvert de sueurs. Les manifestatins aspécifiques dnnent des tableaux cliniques qui peuvent égarer le diagnstic : Signes neurlgiques : crise d épilepsie, paralysie faciale, hémiparésie, trubles visuels à type de visin truble, diplpie. Trubles psychiatriques multiples et trmpeurs : syndrme cnfusinnel simulant une ivresse, des trubles du cmprtement avec agitatin, trubles de l humeur à type de dépressin, agressivité, cmprtement délictuel, hallucinatins. Encre plus trmpeur : pussée d HTA, accès de tachycardie, duleur angineuse chez les patients ayant un angr cnnu u latent. Y penser systématiquement devant des signes «neurlgiques» u «psychiatriques» Attentin aux tentatives d autlyse par insuline (persnnel signant ) Cela évitera bien des débires! Dessin 1 : d après «IDE Mém» Belliard, Zagury, Prunier, Revue, Sabtin (éditins Médicilline) Causes Chez le diabétique traité à l insuline (cf. dessin 1) : tut diabétique fera plusieurs fis dans sa vie une hypglycémie (parfis 2 à 3 /semaine). Les mniteurs de glycémie cntinue aident au dépistage des hypglycémies cachées ntamment ncturnes. L hypglycémie est une inadéquatin mmentanée de la dse injectée. Les causes snt suvent une erreur dans l administratin de la dse d insuline (dse trp imprtante (8), erreur d insuline (5), changement d insuline, injectin dans une zne de lipdystrphies (4), injectin intraveineuse accidentelle u vlntaire), erreur diététique (missin d un repas u cllatin, repas trp retardé par rapprt à l injectin (9), prise d alcl(7), répartitin inadéquate des apprts en glucides, repas du sir insuffisamment glucidique) u effrt physique (6) inhabituel (et nn diminutin des dses d insuline avant l effrt et mauvaise adaptatin des apprts glucidiques supplémentaires). Le patient dit être parfaitement éduqué par la prise immédiate de 3 mrceaux de sucre n 4 (1 sucre n 4= 5g de saccharse). Chez le diabétique sus antidiabétiques raux (ADO), en particulier sus sulfamides (SH) dnt les hypglycémies snt suvent graves et parfis mrtelles (10 % de décès induits par les SH chez les patients hspitalisés)[3]. Elles s bservent avec tus les sulfamides sans exceptin, mais snt particulièrement à reduter avec les SH les plus puissants (Danil, Diabinèse ) et avec les SH à demi-vie lngue (Glucidral ). Les hypglycémies, mins fréquentes que sus insuline, surviennent suvent, mais pas tujurs, chez un sujet âgé avec une insuffisance rénale. Elles snt la cnséquence d erreurs de traitement : utilisatin de SH à durée lngue chez un patient insuffisant rénal u hépatique, interactin médicamenteuse avec des sulfamides antibactériens (Bactrim ), antivitamines K, les fibrates (Lipanthyl ), le micnazle (Daktarin ), les anti-inflammatires (AINS).. Dans tus les cas, les hypglycémies induites par la prise de SH nécessitent une hspitalisatin et une surveillance minimale de 24 à 48h avec un cntrôle des glycémies capillaires et de la tlérance cardivasculaire. Par ailleurs, tut DNID sus SH dit avir une infrmatin sur le risque hypglycémique : carte de diabétique avec le traitement en curs, ne pas sauter de repas, pas de cnsmmatin excessive d alcl Les biguanides et les inhibiteurs des α glucsidases (acarbse) seuls ne dnnent jamais d hypglycémie, sauf en cas de jeûne et u de prise d alcl. Certains médicaments u drgues peuvent entraîner des hypglycémies : l alcl, les salicylés (aspirine à frte dses), le prpxyphène, les β blquants nn cardisélectifs, les inhibiteurs de l enzyme de cnversin (IEC). (cf. tableau I) Les hypglycémies survenant au jeûne u après un effrt musculaire peuvent être très sévères. Il existe un déséquilibre entre la prductin hépatique de glucse et sn utilisatin par les tissus [2] Les hypglycémies dites fnctinnelles survenant 2 à 4h après le repas, en fin de matinée u en fin d après midi, survenant après les repas très riches en glucides ne snt jamais graves. Le diagnstic repse sur la réalisatin d une hyperglycémie prvquée rale (HGPO) sur 5 heures, avec des prélèvements tutes les ½ heures. Les hypglycémies rganiques spntanées par tumeurs extra pancréatiques le plus suvent bénignes (hémangimes, fibrmes, mésthélimes) u malignes (sarcmes) u hépatmes, carcinmes surrénaliens, cancers digestifs La physipathlgie de ces hypglycémies n est pas élucidée. Tableau I. Principaux médicaments hypglycémiants (liste nn exhaustive) [2, 3,4] Aspirine (frte dses) Dispyramide (Rythmdan ) Quinine intraveineuse et dérivés Sulfamethxazle-trimétrprime (Bactrim, Eusaprim ) Cibenzline (Cipralan ) Maléate de perhexilline (Pexid ) Pentamidine (Lmidine ) Dextrprpxyphène (Antalvic ) Neurleptiques (Zyprexa ) Inhibiteurs de l enzyme de Cnversin (captpril, enalapril)
Cnduite à Tenir dans l immédiat : réaliser une glycémie capillaire et TRAITER L HYPOGLYCEMIE +++ En cas de cma, prise en charge par le SMUR. Chez le nn diabétique, interrger l enturage, chercher une carte de diabétique, des traces d injectins u de glycémie capillaire Glycémie au digt (dextr) à l aide de bandelettes réactives. Une valeur basse (par exemple < 0,5g) riente le diagnstic Prélèvement de Glycémie (sang veineux) et dsage au labratire de la glycémie. Recmmander au labratire de garder le tube nn utilisé cngelé. Traitement IMMEDIAT (sans attendre le résultat de la glycémie +++) : test thérapeutique Si le patient est cnscient (pas de risque de fausse rute) : administratin rale d une bissn sucrée (20 cl de jus de fruit, u 20 g de saccharse en slutin, sit 4 mrceaux de sucres trempés dans de l eau et dispsés entre la jue et les dents en cas de trismus). Cntrôler la glycémie après ce premier resucrage. Si le patient est incnscient, le traitement dit être réalisé par vie intraveineuse : 2 ampules (3 à 6) de glucsé G 30 % (60 ml) par vie intraveineuse directe en 1 à 3 mn. Une ampule de 20 cc cntient 6g de glucse. Relayé par une perfusin de sérum glucsé à 10 %. Test diagnstique et thérapeutique : le réveil est immédiat (dans les 15 minutes). Prfiter du réveil pur administrer 20 à 25 g de glucides par vie rale. En cas d abrd intraveineux difficile (patient très agité), injecter 1mg de Glucagn IM u SC (parfis à travers les vêtements) puvant être réalisé par un tiers (éduqué). L efficacité est plus lngue (10 minutes) et peut être partielle chez le patient alclique (sus sulfamides u tumeur pancréatique..). L injectin de Glucagn est décnseillée en cas de cma hypglycémique prvqué par un Sulfamide hypglycémiant (SH) en raisn du risque de ptentialisatin de l insulinsécrétin induite par le SH. Il faut dnc faire suivre l injectin de reprise alimentaire de 20 g de glucides dès le réveil. En cas d inefficacité d une première injectin de Glucagn, une deuxième injectin peut être faite dans les 15 minutes suivantes. Tut diabétique DID dit avir à prximité des ampules de Glucagn et des seringues (nn périmées ) Attentin à l entretien du matériel! Entretenir régulièrement le lecteur de glycémie Veiller à la bnne cnservatin des bandelettes réactives (vérifier la date de péremptin) La régressin rapide et franche des symptômes est un argument imprtant (mais nn suffisant) au diagnstic d hypglycémie. L absence de répnse n exclut pas l hypglycémie! Une hypglycémie prlngée depuis plusieurs heures entraîne des séquelles neurlgiques avec œdème cérébral entraînant un cma prfnd. Il est par ailleurs démntré que le risque d accidents vasculaires cérébraux (AVC) est multiplié par 2 chez les diabétiques. Il faudra évquer ce diagnstic en cas d inefficacité du resucrage. Dès la cnscience retruvée, une surveillance des glycémies capillaires guide la pursuite du traitement (vie rale u perfusin immédiate de sérum glucsé à 10 % par vie intraveineuse) car certaines hypglycémies (par surcharge en sulfamides hypglycémiants) peuvent récidiver au curs des 48h à venir. Cette perfusin de sérum glucsé à 10 % dit être surveillée, car l hypermlarité peut être respnsable d un œdème aigu du pumn chez les persnnes âgées u insuffisants rénaux. Secndairement, les résultats de la glycémie réalisée au labratire permettrnt d établir le diagnstic de certitude. Savir : les «fausses» hypglycémies : Prélèvement sur tube inadéquat (sans flurure de sdium) et laissé à température ambiante sur une paillasse plusieurs heures Leucémie (cnsmmatin imprtante de glucse par les glbules blancs) Myélme Préventin [4] L éducatin du patient sus insuline est fndamentale. Il dit recnnaître les premiers signes d hypglycémie et dit le cnfirmer par une glycémie capillaire et dit se resucrer avec 3 mrceaux de sucres tujurs à dispsitin suivi d une cllatin en fnctin de l hraire du repas. L enturage dit être infrmé des signes suspects : cmprtement inhabituel, nervsité excessive, irritabilité, sueurs, fringale. Tut patient diabétique dit être prteur d une carte de diabétique. B. ACIDOCETOSE Se rencntre chez les DNID et DID, n parle plutôt de cét-acidse, Résultat d une carence abslue u relative en insuline Mde de décuverte de diabète, type I juvénile, insulindépendant (+++) dans 30 % des cas Décmpensatin d un diabète cnnu: infectin, traitement inadéquat, IDM CLINIQUE fnctin du déficit en insuline : les symptômes snt prgressifs, le cma est rarement cmplet. Le traitement asscie crrectin de la déshydratatin, du cllapsus et de l hyperglycémie par l apprt d insuline Définitin Se définit par l assciatin [5] d une hyperglycémie (>2,5 g/l), d une cétnémie psitive u cétnurie (> +++), d un ph sanguin veineux > 7,25 u artériel < 7,30 u de bicarbnates < 15 meq/l d une nécessité d un traitement médical ambulatire Etilgie : la cét-acidse est la cnséquence d une carence abslue u relative en insuline. Déficit abslu : arrêt intempestif de l insulinthérapie vlntaire u invlntaire (styl à insuline défectueux.) Déficit relatif : chez le DNID (cétse fréquente, acidcétse exceptinnelle) u surtut les DID, avec un facteur déclenchant cmme une infectin, un stress (infarctus du mycarde, traumatisme, gangrène), une hyperthyrïdie, un hypercrticisme, une crticthérapie. Physipathlgie Métablisme glucidique : augmentatin de la prductin hépatique et réductin de la captatin périphérique Métablisme lipidique : stimulatin de la liplyse avec une prductin accrue des crps cétniques (acét-acétate, hydrxybutyrate, acétne) et hypercétnémie Métablisme hydr-inique : les vmissements et une «diurèse smtique» entraînent des pertes hydriques allant jusqu à 10 % du pids crprel ; les pertes de sdium allant jusqu à 7 à 10 meq/kg avec hypvlémie et insuffisance rénale fnctinnelle. Les pertes de ptassium (fuite urinaire et vmissements) imprtantes puvant atteindre 3-12 mml/kg, sit l équivalent de 30 g de chlrure de ptassium à perfuser.
Tableau II Diagnstic clinique (cf. Dessin 2) L acidcétse s installe suvent de manière prgressive (2 à 3 jurs) Lrs de la phase de cétse sans acidse : assciatin de signes de manque d insuline (fatigue (1), sif(9), plyurie (5), amaigrissement(3) malgré la faim et la plyphagie(2,4)) et syndrme Plyurique plydipsique assciés aux signes de cétse (nausées, duleurs abdminales, anrexie, crampes) Lrs de la phase d acidcétse, dyspnée de Küssmaul ample (11), prfnde, bruyante, rapide (30-45/ mn). La cnscience reste nrmale, parfis état stupreux et le cma est rare (10 %) hyptnique, calme, sans signe de lcalisatin. La déshydratatin est extracellulaire (DEC) (12) assciant pli cutané, hyptnie des glbes culaires, hypta avec parfis cllapsus. La déshydratatin peut être mixte avec une déshydratatin intracellulaire (DIC) avec une sécheresse des muqueuses (13). S asscient plusieurs symptômes : Hypthermie relative, deur acétnique u de «pmme verte» de l haleine (10) Dessin 2: d après «IDE Mém» Belliard, Zagury, Prunier, Revue, Sabtin (éditins Médicilline) Diagnstic bilgique Cétse à la bandelette urinaire (Kétdiabur, Kétdiastix) Hyperglycémie 3-7 g/l Acidse métablique sur la gazmétrie (ph) et baisse des bicarbnates <15 meq/l avec un tru aninique augmenté Pseud-hypnatrémie u pseud hyperkaliémie secndaire à l acidse Signes d hypvlémie et de DEC : urée et créatinine élevées, hémcncentratin avec hématcrite élevée. Hyperlipidémie majeure avec un sérum lactescent Les autres éléments bilgiques (enzymes hépatiques, cardiaques, pancréatiques..) snt trmpeurs Savir : Le traitement instauré est prgrammé pur les 24 premières heures et sera adapté pendant cette péride en fnctin de l évlutin clinique et bilgique (d ù la nécessité d une surveillance étrite) et seln un prtcle précis. L évlutin peut être mrtelle dans 4% des cas chez les patients âgés, au terrain fragile, surtut si la symptmatlgie est masquée (IDM, infectin )
Attentin au risque iatrgénique entraîné par le traitement (ex : surcharge hydrsdée chez le sujet âgé insuffisant cardiaque) Cnduite à Tenir Installatin immédiate aux Urgences et prélèvements (NFS, Ingrammes sanguins répétés, Glycémie, Gaz du Sang, Ingramme urinaire) ECG systématique (en raisn de la dyskaliémie, et recherche d Infarctus du mycarde) Mnitrage scpe avec surveillance tutes les heures pendant 8h puis tutes les 2h : puls, TA, glycémie au digt, acétne (urines), diurèse Hspitalisatin en Unité de sins Intensifs u en UHCD (Unité d Hspitalisatin de Curte Durée) u en diabétlgie. Traitement curatif : Insulinthérapie par vie intraveineuse (au Pusse seringue électrique) : Actrapid 10 UI/h (u 0,15 UI/kg/h) et adaptée aux dextrs. Le passage à la vie sus cutanée se fera au but des 24h suivantes Réanimatin hydr électrlytique : remplissage vasculaire par macrmlécules en cas de cllapsus (dangereux chez l insuffisant cardiaque!) et crrectin de la perte hydrique : apprt de 4-7 litres de sérum physilgique au curs des 24 premières heures dnt la mitié sur les 8 premières heures et la deuxième mitié sur les 16h suivantes (sujet âgé : étaler sur 48 à 72h le même schéma thérapeutique) Apprt de bicarbnates istnique (max 500 ml) en cas d acidse sévère (ph < 6,9) Relais du sérum physilgique par du sérum glucsé à 5 % lrsque la glycémie atteint 2,5 g/l Apprt supplémentaire de Ptassium (1-2 g/h) en fnctin de kaliémie (sachant que l insuline est hypkaliémiante). L apprt de ptassium peut être réalisé par vie veineuse, mais indépendamment des slutés à la seringue électrique et sur une vie centrale. Pser une snde gastrique en cas de cma u d acidse prfnde Pser une snde urinaire +++ (cntrôle de la diurèse) Seln les écles : antibithérapie, héparinthérapie par vie sus cutanée, apprt vitaminique Préventin Educatin du patient diabétique avec apprentissage des signes et causes de l hyperglycémie Savir réaliser sn aut surveillance glycémique et acétnurique Maintenir les apprts glucidiques et ne jamais ublier les injectins d insuline Adapter ses dses d insuline en cas de déséquilibre des chiffres de glycémie C. COMA HYPEROSMOLAIRE Urgence diagnstique et thérapeutique le cma hypersmlaire est caractérisé par une absence de cétse Le cma hypersmlaire est la cmplicatin la plus rare (10 fis mins fréquent que l acidcétse) mais de plus mauvais prnstic +++ : mrtalité 20 à 50 % Il survient principalement chez les patients DNID (type2) 2 facteurs intriqués : agressin hyperglycémiante (infectin, diurétiques, crticïdes..) et apprt insuffisant en eau par une sif nn perçue (dysrégulatin des mécanismes centraux) u impssible à assuvir (cma, réanimatin ) Définitin une hyperglycémie majeure (> 33 mml/l u 6g/l) une déshydratatin massive du sujet âgé smlarité plasmatique supérieure à 350 mml/l u une natrémie crrigée > 155 meq/l ph > 7,20 avec bicarbnates plasmatiques > 15 mml/l cétse absente ++++ L smlarité peut être calculée par la frmule suivante Osmlarité sérique (msm/l) = 2x (Na mml/l + K mml/l) + Glycémie (mg/100 ml)/18 Hyspersmlarité > 320 msm/l (Nrmale 280 +/- 10 msm/l) Physipathlgie (cf. Tableau III) L hyperglycémie majeure sans cmpensatin hydrique entraîne une hypersmlarité plasmatique avec déshydratatin intracellulaire (DIC). La diurèse smtique entraîne une perte d eau et de sel avec hypvlémie, insuffisance rénale fnctinnelle et lig-anurie. Les cnséquences de la DIC snt une diminutin du vlume cérébral avec trubles de la cnscience, réductin du débit cardiaque, augmentatin de la viscsité sanguine et altératin de la sécrétin d insuline prduite en quantité suffisante pur ne pas entraîner de cétse.
Clinique Les symptômes s installent sur plusieurs jurs, vire semaines. Les trubles de la cnscience vnt de la léthargie au cma parfis agité. La DIC est massive avec une peau sèche et une langue rôtie. La DEC entraîne une hypta et une ligurie. Il n y a pas de dyspnée de Küssmaul Bilgie Hyperglycémie > 6 vire 10 20g/l (> 55 mml/l) PH et réserve alcaline nrmaux Pas de crps cétniques Hypernatrémie > 150 mml/l (déshydratatin) ; Fausses hypnatrémies liées à hyperglycémie Hyper Osmlarité plasmatique Glycsurie très imprtante Insuffisance rénale fnctinnelle Hémcncentratin avec élévatin de l hématcrite, des prtides et des leuccytes Cnduite à tenir dans l'immédiat En Urgence +++ Vie veineuse (grs calibre) avec crrectin de l hydratatin nécessitant un vlume perfusé de 6 à 12 l étalé sur 36 à 72h, dnt la première mitié sur les 12 premières heures Réhydratatin au Sérum physilgique 9 2-3 litres u hyptnique Glucsé à 4,5 (mitié eau, mitié sérum physi) avec supplément K+ (1-2 g/l) puis glucsé 5% + 3-4 g de NaCl/l dès que la glycémie atteint 2,5 g/l Crrectin cllapsus par remplissage de macrmlécules Insulinthérapie à des dses mindres que l acidcétse : Insuline rapide (Actrapid ) IVL SE 5 UI/h en fnctin des dextrs Mesures assciées : Psitin Latérale de Sécurité (PLS), Nursing, snde urinaire +++ (diurèse hraire), antibithérapie, héparinthérapie. Pursuite du traitement jusqu à restauratin cmplète de cnscience et crrectin de la natrémie, relais du traitement par insuline sus cutanée Evlutin, cmplicatins : En dépit d une réanimatin précce, le cma hypersmlaire est grevé d une lurde mrtalité, du fait du terrain et de l age des patients. D. AUTRES CAUSES DE TROUBLES DE CONSCIENCE CHEZ LE DIABETIQUE [6] Syncpe par hypta rthstatique : fréquente chez les diabétiques liée à la neurpathie végétative ; cnfirmée par une mesure de TA en rthstatisme (TA systlique 40 mm Hg ; TA diastlique 30 mm Hg) Syncpe d rigine cardiaque : perte de cnnaissance brutale brève (< 3 mn) sans phase tnicclnique ni de mrsure de langue Crise cmitiale de type petit mal u grand mal Malaise vagal : perte de cnnaissance brutale, précédée de chaleur, sueurs, vue truble. Tus les signes de l hypglycémie, mais cédant sans resucrage! les sujets snt jeunes avec un facteur émtinnel, stress, chaleur, bains de fule. Diagnstic d éliminatin +++ (à évquer en dernier lieu, afin de ne pas «passer» à cté d une véritable hypglycémie!). Cma txique : à évquer systématiquement lrs de l inefficacité du resucrage. Penser au mnxyde de carbne (CO), au cma éthylique et les psychtrpes. Cma infectieux : méningite, encéphalite, abcès cérébral, hématme sus u extradural Cma métabliques : encéphalpathie hépatique, hypercalcémie