DERMATOSES DIVERSES DU PIED

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1 DERMATOSES DIVERSES DU PIED Les dermatoses observées au niveau du pied sont très nombreuses, qu'elles soient infectieuses, parasitaires ou cryptogénétiques. La syphilis et la tuberculose cutanées peuvent y revêtir tous les aspects habituels. La lèpre détermine non seulement des nodosités (ou léprides), mais encore des atrophies musculaires, des maux perforants, des mutilations graves. Le pian réalise des hyperkératoses palmo-plantaires, qui peuvent s'accompagner de spina-ventosa et d'exostoses diverses. Les vésicules de la gale peuvent envahir les espaces interdigitaux et se compléter d'eczéma. Quant aux sillons, leur lieu d'élection est la plante du pied chez l'enfant. Le bouton d'orient ulcère les pieds nus des indigènes d'afrique du Nord et d'asie Orientale. Les filaires en pays tropical peuvent être facteur d'éléphantiasis. Des lésions cutanées, nous n'envisagerons que celles dont l'importance est primordiale en pathologie du pied. Pour les autres, on voudra bien se reporter aux traités de dermatologie. AMPOULES Ces soulèvements bulleux de l'épiderme sont d'origine mécanique. Le frottement de la chaussure les provoque. Sa persistance met à nu la couche muqueuse de l'épiderme, ouvrant la porte à l'infection. Traitement. Préventivement, il faut, avant les marches, éviter les bains chauds qui fragilisent l'épiderme. Curativement, après désinfection locale, on perce aseptiquement l'ampoule de deux orifices. La sérosité exprimée, on panse au tulle gras, à la pénicilline ou aux sulfamides. Toute pression ultérieure doit être évitée. En cas de fragilité cutanée, il faut voir s'il ne s'agit pas d'une épidermolyse huileuse, maladie congénitale et familiale. ECZEMA L eczéma pose des problèmes d'une extrême complexité. On le conçoit comme une réaction individuelle d'intolérance cutanée, c'est-à-dire que des facteurs très divers le provoquent chez les sujets prédisposés. La réaction cutanée est d'une intensité variable allant du simple érythème à l'éruption bulleuse. La vésicule est l'élément essentiel, auquel s'ajoutent l'érythème, le suintement et les formations croûteuses par dessiccation des vésicules. Le prurit est presque constant. Il faut souligner que, le plus souvent, il est rarement localisé au pied. Il atteint, en général, les jambes et d'autres régions du corps. L'évolution se fait par poussées plus ou moins nombreuses et tenaces. Son siège au pied lui confère quelques caractères spéciaux : 1 Eczéma plantaire. L'épiderme plantaire est épais. L'eczéma prend alors une allure hyperkératosique, rendant le diagnostic difficile avec le psoriasis. On devra toujours discuter son origine psoriasique. 2 L'étiologie fongique, très fréquente, est le premier diagnostic à discuter en présence d'un eczéma des orteils. 3 L'eczéma des ongles accompagne souvent l'eczéma des orteils. Le tableau clinique est variable : épaississement de la plaque, rayures et cannelures transversales ou longitudinales, aspect ponctué ou poreux, périonyxis, décollement de l'ongle. C'est l'eczéma qui fait reconnaître l onyxis, et le traitement causal de l'onyxis guérit l'eczéma. Le traitement des eczémas n'entre pas dans le cadre de ce livre. On se reportera aux traités de dermatologie. PSORIASIS PLANTAIRE La localisation du psoriasis à la plante du pied est relativement fréquente. Dans son aspect typique, il s'agit de lésions érythémateuses et squameuses, occupant la plante, l'avant-pied et le bord interne dans son tiers moyen. Il en existe d'autres formes : Bandes kératosiques occupant les bords latéraux. Psoriasis plantaire trichophytoïde : il peut se présenter sous forme de lésions multiples et ponctuées (cors psoriasiques) ou former une nappe érythématosquameuse. Celle-ci occupe la plante et déborde sur la face dorsale de l'avant-pied (kératodermiepsoriasique). Psoriasis pustuleux des extrémités. Psoriasis interdigital qui simule une mycose.

2 Le diagnostic est relativement facile, quand il existe des lésions identiques à la paume des mains et surtout un aspect caractéristique des coudes et des genoux. Dans les cas de psoriasis plantaire isolé, le diagnostic est très difficile et l'examen histologique n'est pas toujours probant (Bolgert, Bazex et coll.). C'est dire que cette affection appartient au dermatologue, qui retrouve typiquement une composante psychologique. Le traitement palmo-plantaire consiste dans l'application de topiques réducteurs : acide salicylique à 5 ou 10 %, résorcine à 1 ou 2 %, dermato-corticoïdes, le plus souvent en pommades et crèmes. DERMATOSES CHIMIQUES Une peau très fragile peut être irritée par le savon, a fortiori par les antiseptiques, par les antibiotiques trop généralement dispensés et par les crèmes antihistaminiques. C'est la vieille «dermatite d'emplâtre» : érythème prurigineux, semé parfois de petites vésicules. C'est, en fait, un eczéma. Traitement. Nettoyer la plaie au sérum physiologique et pratiquer le traitement habituel de l'eczéma. DYSIDROSE 80 % des dysidroses seraient des épidermophyties. Dans la paroi des vésicules, on trouve des filaments mycéliens. Pour Gougerot, la dysidrose est un syndrome complexe, englobant des dermatoses diverses : dysidrose vraie, épidermophytoses dysidrosiformes, dermo-épidermites strepto-staphylo-cocciques, dermites médicamenteuses. Il peut s'agir d'une localisation eczématique seconde, stérile à la culture. Symptômes. L'éruption débute quelquefois au pied ; elle est, en général, symétrique aux mains et aux pieds. Le prurit survient. Les vésicules apparaissent, siégeant à la plante du pied, à la face latérale des orteils. Isolées ou réunies en bouquets, elles sont petites, arrondies, saillantes, blanchâtres, profondément enchâssées dans l'épiderme. La piqûre peut faire sourdre une goutte de liquide. Le plus souvent, elles s'affaissent et s'exfolient. Il est rare qu'elles s'ouvrent, faisant place à une minime exulcération. La dysidrose évolue par poussées successives, souvent printanières. Chacune évolue en 5 à 20 jours. La dysidrose peut se compliquer de pyodermite et de lymphangite. Ses aspects sont polymorphes : dysidrose sèche, rarement huileuse, elle peut se compliquer de suppuration. La desquamation saisonnière des mains et des pieds semble être une forme atténuée de dysidrose. Traitement. Affection, souvent tenace, son traitement est délicat et très voisin de celui des eczémas. LE PIED D'ATHLÈTE OU ÉPIDERMOPHYTIE Cette dermo-épidermophyties, d'importation tropicale, s'est acclimatée aux régions tempérées : 80 % des Américains et 27 % des Anglais en sont porteurs. En France, sa fréquence a décuplé depuis la dernière guerre. Le pied d'athlète est plus masculin que féminin. C'est la culture sur gélose Sabouraud qui permet d'identifier le parasite, dont la variété influe peu sur le tableau clinique. On trouvera, suivant les cas : l Epidermophyton floccosum, le Trichophytum interdigitale de Priestley, qui est le plus répandu, le Trichophyton rubrum et parfois (Castellani), le Trichophyton mentagrophytes, dont la fréquence s'accroît, et parfois le Candida albicans (levure). Cette très fréquente dermatose est parfois méconnue. Et pourtant elle intéresse même le chirurgien. Elle explique, en effet, certaines cicatrisations post-opératoires lentes et difficiles. ÉPIDÉMIOLOGIE Les épidermophyties et les levures possèdent une vitalité intense. Mais un milieu chaud, humide, alcalin, est nécessaire à leur développement. Le pied est donc, pour l'épidermomycose, un terrain d'élection : les espaces interdigitaux sont mal aérés, la sueur est alcaline et s'évapore mal. On remarque en Chine le fait suivant : les coolies, aux pieds nus, sont indemnes de cette affection ; au contraire, les porteurs de chaussures en sont fréquemment atteints. Les chaussures à semelle de caoutchouc sont particulièrement nocives. L'affection se propage par contage direct et plus encore par les chaussures et les chaussettes. L'épidermophyties des pieds est donc tout particulièrement fréquente dans les collèges, les piscines, les bains publics et les stades. L'armée américaine y prête la plus grande attention. Les parasites peuvent être retrouvés vivant en saprophytes sur des peaux absolument saines. Mais parfois, subitement, ils deviennent pathogènes. Sécrétant un ferment kératolytique, ils altèrent l'épiderme. Ils vont ainsi pénétrer jusqu'à sa couche profonde, où les retrouve la biopsie, à l'aide de colorations spéciales. Les manifestations pathogènes sont essentiellement verno-estivales. Dès les premiers froids, les lésions tendent à disparaître, expliquant les «cures miraculeuses de l'automne». Le parasite sporulé prend ses quartiers d'hiver. Il reprendra vie aux premières chaleurs. Étude clinique

3 Les aspects décrits sont fort nombreux. Nous ne retiendrons que les plus fréquents. Le type intertrigo est le plus répandu. Pour la plupart des auteurs, il représente l'aspect initial. L'affection est torpide. Elle se limite à un ou deux espaces interdigitaux, les moins aérés, c'est-à-dire, en règle, le 4e et le 3e. Une simple rougeur au niveau des plis s'associe à un état desquamatif, qui donne à l'espace interdigital un aspect blanchâtre et macéré. Dans les formes plus marquées, les squames s'épaississent, formant une couenne blanchâtre, parfois jaune brunâtre par oxydation de la kératine chez les sujets peu soignés. La lésion peut s'étendre à tous les espaces, même au premier, qui n'est d'ailleurs qu'exceptionnellement lésé. A ce stade, les téguments, non seulement des espaces interdigitaux, mais des faces plantaire et dorsale des orteils, deviennent rouges, suintants et parfois douloureux à la marche. Les lésions peuvent déborder sur l'avant-pied, se compliquer de lymphangite ascendante et d'adénite inguinale. Le type vésiculeux. Il répond, en fait, à la description de Y eczéma mycosique. Un placard érythémateux apparaît, généralement dans les deux derniers espaces, qu'il peut déborder légèrement. Il est arrondi ou polycyclique. Sa surface est semée de vésicules. La lésion s'étend progressivement. Le contenu des vésicules est clair. Les éléments peuvent se dessécher, se rompre ou confluer pour former des bulles. Celles-ci s'infectent souvent secondairement. En l'absence de cette dernière complication, des améliorations spontanées peuvent s'observer. En ce cas, le tégument desquame, laissant un épiderme mince, rosé, douloureux, qui peut gêner la marche. Mais il est bien rare que des récidives se produisent. Parfois l'éruption à type eczémateux s'étend sur l'ensemble du pied et de la jambe et atteint souvent les mains et les doigts sous la forme d'un eczéma dysidrosique. la relative fréquence des eczémas des mains dont on ne retrouve pas l'étiologie, professionnelle ou autre. Ils sont assez souvent la manifestation seconde d'une mycose latente des orteils. Un tel eczéma ne guérira qu'en associant son traitement à celui de la mycose podale. Exceptionnellement, l'éruption se généralise au reste du corps, pouvant atteindre la face et le tronc. Le type hyperkératosique. il est surtout plantaire et succède parfois à un eczéma mycosique d'évolution chronique. Les épidermophytoses représentent, en effet, 80 % des lésions communément décrites comme eczéma ou dysidrose du pied. Jaune ou brunâtre, l'hyperkératose reste localisée ou s'étend à toute la surface de la plante. Il faut éliminer le psoriasis, les kératodermies professionnelles, lichéniennes et congénitales. Les lésions se fisurent fréquemment et en plusieurs points, provoquant des douleurs extrêmement pénibles. Elles peuvent se surinfecter. Les cultures nécessitent un prélèvement judicieux. Elles demandent une semaine environ pour les levures, plus de 15 jours pour les autres dermato-phytes. Malheureusement, peu de laboratoires disposent de mycologues entraînés. Dans les affections aiguës, il faut instituer un traitement sans attendre le laboratoire. Prophylaxie Les Anglo-Saxons apportent le plus grand soin à la prévention des épider-momycoses. On tiendra propres et secs les espaces interdigitaux, les poudrant d'une substance absorbante. Le mieux est, semble-t-il, d'associer l'acide borique à la silice déshydratée, dont le pouvoir absorbant est considérable. On aura soin, après les bains de piscine, de faire des frictions entre les orteils, avec une solution forte d'héxomédine transcutanée (1,5 % ). On interdira les chaussettes en laine et surtout en nylon, qui entretiennent la macération. On changera quotidiennement de bas et de chaussettes. On évitera de porter des chaussures trop hermétiques. La semelle de cuir est indispensable. Traitement curatif En période aiguë, la peau est souvent intolérable. On se gardera de toute thérapeutique irritante. Bétadine, traitement classique, est toujours efficace. Si la lésion est très infectée, on aura recours à une désinfection locale au moyen de bains de Cytéal, Septivon, Bétadine scrub. Dans un deuxième temps, on peut revenir à l'alcool iodé à 1 %, en y associant soit la classique crème Dalibour, soit la pommade de Wheatfield aux acides salicylique et benzoïque. Dans les formes très résistantes, on pourra recourir au goudron sous forme de baume. Les antifongiques locaux constituent le traitement de base comme l éconazol en crème. Associeé à la poudre (Pévaryl ou Mycoster, Fazol ect..) La thérapeutique externe reste essentielle, ce n'est que dans les formes très résistantes ou récidivantes, que l'on sera autorisé à prescrire un traitement général. La griséofulvine est un mycostatique qui n'agit pas sur les levures. On l'emploie per os, chez l'adulte, à raison de 500 mg par jour en deux prises, au début des repas. Chez l'enfant, on prescrit la demi-dose. La griséofulvine atteint les lésions par la profondeur. Il faut donc la combiner à la thérapeutique locale. Le médicament nécessite des cures de 1 à 2 mois. Les effets ne sont favorables qu'avec un certain

4 retard. Il n'y a pas d'action directe sur les phénomènes allergiques (dysidrose par exemple), qu'elle peut même aggraver. La nystatine n'agit bien que sur les levures, comme topique externe. Certains auteurs, en cas de phénomène très inflammatoire, utilisent des pommades aux corticoïdes, mais on devra éviter celles qui renferment en même temps des antibiotiques fongiques. La radiothérapie est dangereuse. HYPERHIDROSE L'hyperhidrose se manifeste sur les téguments riches en glandes sudoripares. En dehors de ses localisations habituelles aux aisselles, visage ou mains, on la rencontre fréquemment aux pieds. Physiopathologie. Comme l'ont montré les expériences des physiologistes, le système sympathique contrôle la sécrétion sudorale. Une réaction sympathique peut donc la supprimer ou l'augmenter. Ainsi agissent les bains chauds et les injections de pilocarpine. Le sympathicotonique a la peau sèche. En principe, toute cause d'instabilité du système nerveux, générale ou locale, peut déterminer une hyperhidrose. Citons l'hémiplégie, les paraplégies, la syringomyélie, le tabès, les névrites, les traumatismes des nerfs périphériques et naturellement les altérations sympathiques. Après une longue et débilitante maladie, l'hyperhidrose qui survient pour un effort minime traduit peut-être une hypotonie du système nerveux. Au niveau du pied, la sudation dorsale est plus importante chez les hommes, alors que la sécrétion plantaire est de même importance dans les deux sexes. L'intensité fonctionnelle des glandes sudoripares diminue lorsque l'on avance en âge. Dans le cas de lésions vasculaires cérébrales, l'hyperhidrose initiale (par foyer irritatif) fait place à une hypoïdrose (par phénomène dégénératif). Dans les hyperhidrose mineures, l'enquête étiologique s'avère habituellement imprécise. Quant à l'hyperhidrose localisée exclusivement au pied, elle est encore plus mystérieuse. Symptômes. L'hyperhidrose est souvent très gênante. Parfois la sueur «coule» littéralement. Le pied macère, ce qui l'expose à toute une série de complications, telles : les épidermomycoses, les gerçures, les infections diverses. Au pied, l'hyperhidrose s'accompagne fréquemment d'une odeur fétide. Elle prend alors le nom de bromidrose. Son origine reste mystérieuse. Suivant les uns, elle résulte de la fermentation des acides gras (acide butyrique) et de l'ammoniaque contenue dans la sueur. Suivant les autres, elle serait d'origine microbienne, due au Bacterium fœtidum. Elle ne s'observe pratiquement jamais chez les sujets qui marchent pieds nus, probablement en raison de l'évaporation. Traitement. Hyperidrose mineure. Les troubles sont très atténués par une hygiène méticuleuse. Les chaussettes seront fréquemment changées. Les chaussures doivent permettre l'évaporation de la sueur : tige basse, semelle de cuir, sandales de cuir l'été. L'hydrothérapie améliore l'état circulatoire. Les frictions a basse de sels d aluminium.les poudrages à l'acide salicylique au 1/50 (acide salicylique 1 g, talc 25 g, poudre d'iris 25 g). Le gel de silice déshydraté nous a donné d'excellents résultats, en raison de son pouvoir fortement absorbant. Il donne un confort immédiat et réduit progressivement l'hyperhidrose. Hyperhidrose sévères. La radiothérapie cutanée constitue un traitement certainement efficace, mais elle est extrêmement dangereuse, même entre des mains exercées. Par contre, peut être utile sans danger, la radiothérapie fonctionnelle sur le Scarpa et le creux poplité. La ionophorése, Cette méthode consiste à exposer les pieds à un courant électrique continu transmis par immersion dans l eau. Le patient dispose ses mains et/ou ses pieds dans les bacs. De l eau y est versé et l intensité est augmentée progressivement par le patient à l aide de curseurs dans les bacs jusqu à une sensation de picotements. Après une vingtaine de minutes, l intensité est réduite jusqu à zéro. Les résultats sont visibles en général vers la quatrième séance. Ensuite une séance d entretien est à prévoir tous les 2 mois. La contre-indication formelle est la présence d un pacemaker. Par prudence ce traitement est évité chez la femme enceinte, ainsi que chez les patients porteurs d'appareillage chirurgical (vis, plaque) en fonction de leur taille et du trajet du courant. La présence de plaies ou fissures peut être source de douleur, ce qui impose la baisse de l intensité, la protection de la plaie par un corps gras ou un pansement hydro colloïde, voire l arrêt momentané du traitement. En fin de compte, lorsque tout a échoué et que les troubles sont considérables, on pratique des sympathectomies lombaires. Les résultats sont généralement excellents. ANIDROSE

5 La sécrétion sudorale peut être diminuée ou abolie, de façon générale ou locale. Les pieds et les mains sont électivement atteints. L'étiologie demeure assez mystérieuse; on peut la ramener schématiquement à trois ordres de causes 1 L'aplasie des glandes sudoripares détermine l'anidrose congénitale. Elle est généralement associée à d'autres malformations, telles que l'absence de pilosité et l'absence de dents, triade dont Touraine n'a relevé qu'une trentaine d'observations. L'affection est héréditaire et définitive. 2 Au cours d'affections diverses peut survenir une anidrose acquise généralisée. Elle peut s'observer chez les diabétiques, des cachectiques, des myxœdé-mateux, des ichtyosiques. 3 Diverses dermatoses sont facteurs d'anidrose acquise localisée. Le psoriasis, le lichen plan. Cliniquement, la peau est sèche et dure, chaude, parfois brûlante. Elle peut desquamer, se crevasser, se recouvrir de petites kératoses. Traitement. Localement, on pratiquera des frictions et de légers massages avec un corps gras. On conseillera une hygiène minutieuse.