DOSSIER D INSCRIPTION SAISON NOTICE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION SAISON NOTICE Règlement de la cotisation club et du droit d entrée (pour les nouveaux adhérents) possible en 4 chèques (à l ordre de A.S.PRE.NAUT Chalon sur Saône). Règlement de la cotisation club possible en 3 chèques (à l ordre de A.S.PRE.NAUT Chalon sur Saône) : le premier chèque sera encaissé à partir du 1er du mois suivant l inscription, les autres le seront à partir du 1er de chaque mois suivant. Certificat médical de non contre indication à la pratique de la plongée sub-aquatique, par un médecin fédéral pour les enfants de moins de 14 ans et à partir du N4. Pour en savoir plus, consultez nous. Règlement de l assurance complémentaire éventuellement choisie en 1 chèque (à l ordre de Cabinet LAFONT) + une enveloppe timbrée. Il est vivement conseillé de prendre une assurance complémentaire EN MEME TEMPS que la licence. Deux photos d identité pour les nouveaux adhérents. Tout dossier incomplet sera refusé. Il est rappelé que la date du certificat médical de non contre indication doit dater de moins de deux mois à la date de renouvellement de la licence et de l inscription. Dossier à : - déposer au secrétariat de l ASPRENAUT Base Nautique Adrien Hardy 2 rue d Amsterdam CHALON SUR SAONE ou - à rendre en main propre ou à renvoyer complet accompagné de vos règlements (droit d entrée éventuel, cotisation club et assurance complémentaire éventuelle) à : Patricia DAVANTURE 20, Rue de Belfort CHALON SUR SAONE

2 FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION ANNEE Numero de licence : Année d entrée au Club : Civilité (Mme/Mlle/M) : NOM : PRÉNOM : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Domicile : Code Postal : Ville : Tél. Domicile (liste rouge?) Tél. travail Tél. portable Profession : BREVET DE NATATION 25 M POUR 1ERE INSCRIPTION ENFANT DE MOINS DE 12 ANS date... Dernier niveau et date d'obtention : Droit d entrée (uniquement lors de la première inscription) : Cotisation plongée (inclut la cotisation club) Cotisation Plongeur "adulte" (> 16 ans) : Adulte : 110 Couple : 190 Etudiant / Demandeur d emploi : 80 Adulte + Cadet : 167 Adulte + Etudiant/demandeur d emploi : 174 Plongeur + Nage avec palmes : 165 Cotisation Plongeur "jeune» <16 ans: 75 Cotisation 2 Plongeurs «jeune» < 16 ans : 125 Cotisation Nage avec Palmes / Apnée : 75 Cotisation Adulte (NAP ou apnée) + plongeur < 16 ans : 125 A partir du 3ème d une même famille : : Membre honoraire : 61 Assurance multirisque individuelle (facultative) : à régler en chèque a l'ordre du Cabinet Lafont. Entourer la catégorie choisie. Notice jointe. Loisir 1 :base :19,50 Top : 38 Loisir 2 : base : 30,50 Top :49 Loisir 3 : base : 53 Top : 81 Piscine : 11,50 Je ne prends pas d assurance complémentaire (cocher obligatoirement et signer) Licence "membre passager" (licence seule aucune activité au sein du club) : Date : Montant total de l inscription Pour les mineurs : "Je soussigné,..., autorise mon fils / ma fille à la pratique d activités subaquatiques (dater et signer ci dessus). Abonnement à la revue fédérale "SUBAQUA" (6 numéros par an) : 26 (directement par le licencié)

3 RENSEIGNEMENTS SAISON A.S.PRE.NAUT. CHALON /SAONE 2 Rue Amsterdam CHALON SUR SAONE Site : Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts de l A.S.PRE.NAUT. CHALON et je m engage à les respecter. Date : / / 201. Ces documents sont affichés au local du club ; disponible sur le site Internet et au secrétariat J'autorise l A.S.PRE.NAUT. CHALON à diffuser sur son site internet les photographies sur lesquelles j'apparais. Date : / / 201. * Vécu de plongeur : - débuts en plongée sous-marine :... - nombre total de plongées : - nombre de plongées dans les douze derniers mois :... Brevet(s) de secourisme :... Brevet de radiotéléphonie restreinte :... * Permis bateau - carte mer :... - permis côtier :... - permis hauturier :... - permis fluvial :... Durant la saison à venir, voulez-vous préparer un brevet de plongée? : oui non Si oui, lequel :... Allergies connues? Précisez :... Opérations chirurgicales? Précisez :... Avez-vous eu un ou plusieurs accidents de plongée? Si oui précisez :... Personne à prévenir en cas d'accident (nom, adresse, numéro de téléphone ) :

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