Diplôme Inter-Universitaire des Services de Santé et de Secours Médical des Services Départementaux d Incendie et de Secours

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1 Diplôme Inter-Universitaire des Services de Santé et de Secours Médical des Services Départementaux d Incendie et de Secours Santé Publique Santé Travail Module 3 : Prévention des risques professionnels Version 1 du 02 février 2010 Relecture : Comité de coordination pédagogique ENSOSP École Nationale Supérieure des Officiers de Sapeurs-Pompiers 1

2 Sommaire I- Principes généraux de la gestion des risques professionnels 3 A- Introduction 3 B- Éléments de la gestion des risques professionnels 3 1- Activités 3 2- Dangers 4 3- Risque 5 4- Exposition 6 5- Effets sur la santé 6 6- Principes de prévention 8 7- Principe de précaution 9 C- Mise en œuvre d un plan de prévention 9 1 ère étape : identification des dangers 9 2 ème étape : évaluation du risque 9 3 ème étape : maîtrise du risque 10 4 ème étape : gestion des risques résiduels 10 II- Prévention des risques professionnels chez les sapeurs-pompiers 10 A- Introduction 10 Le rapport POURNY 11 Le contexte 11 Exemples de propositions du rapport 12 B- Les principaux acteurs de l hygiène et de la sécurité dans les SDIS La politique de santé sécurité des SDIS Le réseau des services de santé et de secours médicaux 13 C- Liste (non exhaustive) des facteurs de risque chez les sapeurs-pompiers 14 D- Les effets sur la santé Intérêt de l analyse des «presque accidents» dans l approche de la sécurité et de la santé au travail Affections non spécifiques (multifactorielles) survenant en excès chez les sapeurspompiers 17 E- En pratique, comment avoir une participation active dans la politique de prévention? Au moment de la visite d aptitude Au cours des formations Au cours des interventions Au cours des consultations de reprise d activité Conclusion 20 Liste des acronymes 21 Annexes 22 Annexe 1- Tableaux des maladies professionnelles 22 Annexe 2- Tableaux 30 et 30BIS 28 2

3 I- Principes généraux de la gestion des risques professionnels A- Introduction La santé au travail a fait l objet d une réflexion commune de l Organisation Internationale du Travail (OIT) et de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Dans sa dernière révision de 1995, le Comité mixte OIT/OMS a rappelé les 3 objectifs suivants de la santé au travail : 1. Maintien et promotion de la santé des travailleurs et de leur aptitude au travail ; 2. Amélioration des conditions et du milieu de travail pour assurer la sécurité et la santé au travail ; 3. Adoption de systèmes d organisation du travail et de culture d entreprise susceptibles de contribuer à la sécurité et à la santé au travail et de promouvoir un climat social positif et le bon fonctionnement de l entreprise. Dans la pratique, nous allons synthétiser les démarches que le personnel de santé du service de santé et de secours médical (SSSM) doit connaître autour de quelques concepts simples : - toute activité professionnelle peut être associée à des dangers ; - ces dangers sont de nature très diverse, et représentent pour les individus un risque de développer une altération de leur état de santé, risque qui dépend de l importance des expositions à ces dangers. Pour mieux comprendre les circonstances qui aboutissent à ces effets néfastes sur la santé, et pour en appréhender les stratégies de prévention, il importe de revoir pas à pas chacune de ces notions. B- Éléments de la gestion des risques professionnels 1- Activités On doit distinguer 3 niveaux d activité : - les activités de l individu, c est-à-dire l ensemble des gestes qu il va effectuer pour réaliser une tâche donnée. Chaque tâche doit être ainsi analysée pour décrire l ensemble des activités de l individu. Chez les sapeurs-pompiers, on peut regrouper les tâches selon le découpage suivant : o Casernement : travail administratif nettoyage des locaux nettoyage des engins vérification du matériel o Manœuvre : activités sportives entraînement aux activités opérationnelles o Activités opérationnelles : secours à personne incendie opérations diverses (assèchement, nid de guêpes, ) ; 3

4 - les activités des collègues. Le danger pour soi-même peut être lié aux activités des autres collègues. Ainsi, la manipulation par ses collègues de produits irritants utilisés pour nettoyer un véhicule de secours aux asphyxiés et aux blessés (VSAB) peut déclencher une crise d asthme chez un sapeur-pompier asthmatique ; - l environnement dans lequel sont réalisées les activités. Les dangers peuvent être liés au milieu dans lequel sont exercées les tâches. Ceci est particulièrement important pour les sapeurs-pompiers qui interviennent le plus souvent dans des milieux rendus dangereux du fait des sinistres qui ont déclenché les opérations de secours : incendie, inondation, accidents de circulation, intoxication domestique au monoxyde de carbone (CO), Chaque type d activité peut être décrite selon la façon dont l activité se déroule. On distingue 3 modes de fonctionnement : - le fonctionnement «normal» ou «optimisé», c est-à-dire se déroulant selon le mode opératoire (procédure) prévu par le concepteur ; - le fonctionnement en mode dégradé, c est-à-dire qui s écarte du mode opératoire prévu, soit du fait de la non application des procédures par les applicateurs, soit du fait du vieillissement des installations ne répondant plus aux exigences techniques prévues initialement ; - le dysfonctionnement accidentel, c est-à-dire qui résulte d une modification brutale et inopinée du système, en rapport avec un défaut de l installation ou avec l application d une procédure inappropriée ou avec un événement extérieur qui vient modifier les conditions de fonctionnement normal. Dans le premier cas, la conception de l activité doit intégrer les règles d hygiène et sécurité prévues pour ce type d activité : on est en situation de risque maîtrisé. Dans le deuxième cas, les écarts peuvent aboutir à un risque accru (mais prévisible) car les règles d hygiène et sécurité ne sont plus adaptées. Dans le troisième cas, les nouvelles conditions d activité créées par l accident peuvent engendrer des risques nouveaux, non prévus et donc non prévenus. Les concepts doivent s appliquer à toutes les activités des sapeurs-pompiers : les activités programmées (caserne, manœuvre) relèvent de l application stricte du Code du travail ; les activités opérationnelles sont plus difficiles à appréhender puisque les sapeurs-pompiers interviennent sur des situations qui sont elles-mêmes accidentelles, et donc pas toujours prévisibles. 2- Dangers Ce sont les situations élémentaires pour lesquelles le lien de causalité avec un effet sur la santé est établi à travers l expérience et les données de la littérature. Ce lien de causalité est établi à partir d études cliniques, épidémiologiques ou toxicologiques. Dans certaines situations, ce lien est facile à établir : par exemple, le fait de monter sur une échelle (travail en hauteur) entraîne un risque de chute. Dans d autres cas, l établissement de ce lien nécessite le recours à des critères de causalité plus complexes : le caractère cancérogène chez l homme d une substance chimique ne peut être établi que si les études disponibles dans la littérature permettent de rassembler un ensemble de critères de causalité connus sous la dénomination de «critères de Bradford Hill». Ces critères sont basés sur, d une part, la pertinence des observations épidémiologiques (importance du risque, relation dose-effet, relation temps-effet, reproductibilité des résultats, spécificité du risque, impact de la prévention sur le risque) et d autre part sur des observations toxicologiques (plausibilité biologique mise en évidence par la reproduction de la maladie chez l animal). 4

5 On utilise aussi les expressions «nuisance» ou «facteur de risque» comme synonyme de «danger». Afin de mieux en systématiser leur étude, on classe les dangers ou facteurs de risque en différentes catégories : 1. Facteurs de risque physique externe 2. Facteurs de risque chimique 3. Facteurs de risque biologique 4. Facteurs de risque liés aux activités du corps 5. Facteurs de risque psycho-socio-organisationnel. Vous trouverez dans le chapitre suivant des exemples qui concernent les sapeurs-pompiers. 3- Risque La notion de risque est une donnée probabilistique : c est la «chance» ou la probabilité de voir survenir un événement. En matière de risque sanitaire, c est la probabilité de développer une altération de l état de santé. Cette probabilité résulte du contact de l homme avec une situation dangereuse (notion d exposition à des facteurs de risque). La démarche d évaluation du risque devra tenir compte de 2 notions complémentaires : le niveau de risque et le caractère prévisible du risque. Le niveau du risque va dépendre de 2 facteurs : - la gravité des effets attendus. Un même danger (exemple : amiante) peut être responsable d effets très différents (exemples : plaques pleurales ou mésothéliome). Dans certains cas, la gravité dépend du niveau d exposition : ce sont des effets déterministes dont l exemple est la fibrose. Dans d autres cas, la gravité est indépendante du niveau d exposition : c est la loi du tout ou rien des effets stochastiques dont les exemples sont les cancers et les malformations ; - La fréquence de l effet dans la population exposée. Elle est toujours liée à l importance du contact de l homme avec le danger (notion d exposition). Ces 2 notions sont exprimées à travers des indices statistiques : les indices de fréquence et de gravité. Ces indices sont utilisés pour définir les priorités des plans de prévention. La fiabilité des évaluations du risque est variable dans le temps. Elle dépend de l état des connaissances accumulées dans la littérature scientifique. Ainsi on peut distinguer : - le risque prévisible, c est-à-dire pour lequel les données de la littérature permettent de connaître la relation dose-effet (accroissement de l effet en fonction de l accroissement du niveau d exposition). Cette connaissance est le plus souvent disponible pour les expositions fortes car les données sont habituellement faciles à obtenir ; - le risque émergent, c est-à-dire résultant d une situation nouvelle (nouveau produit chimique, nouveau virus, nouvelle technologie, ), pour laquelle on ne dispose pas du recul nécessaire à une observation des effets potentiels chez l homme ; - le risque réévalué, c est-à-dire résultant d une situation déjà connue, plus ou moins ancienne, pour laquelle le niveau de connaissances a été enrichi par des données toxicologiques, cliniques ou épidémiologiques nouvelles. 5

6 A ces facteurs s ajoutent les facteurs de susceptibilité individuels, constitutionnels (génétiques) ou acquis (antécédents, habitudes comportementales), qui ne peuvent s apprécier que par une approche médicale (ou paramédicale). 4- Exposition La notion d exposition est fondamentale pour passer de la notion de danger à celle de risque. La mesure des expositions est devenue une science à part entière, l expologie. Elle doit être adaptée à la nature des dangers. Mesurer un facteur de risque psycho-socio-organisationnel va nécessiter des outils (échelles de mesure des contraintes sous forme de questionnaires standardisés) différents de la mesure d un facteur de risque chimique (métrologie d atmosphère, biométrologie ou mesure des indicateurs biologiques d exposition). De plus, il importe de différencier les objectifs de la mesure d exposition en fonction de 3 circonstances où elle est réalisée : a- évaluation individuelle des expositions : l objectif est de reconstituer les expositions pendant toute la vie professionnelle de chaque individu. Trois approches sont possibles : o l utilisation d archives de mesures individuelles et nominales : le seul exemple est celui de le reconstitution des dosimétries passives de rayonnements ionisants accessibles à l Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN); o la mesure d un polluant en milieu biologique, rendue possible par la biopersistance de ce polluant : c est l exemple de la mesure des corps asbestosiques dans le poumon ou le liquide du lavage broncho-alvéolaire, qui témoigne de l importance des expositions cumulées à l amiante ; o l estimation rétrospective des expositions à partir des calendriers professionnels et une analyse des tâches emploi par emploi (par un expert ou par une matrice emploiexposition) : c est la seule solution pour la grande majorité des expositions professionnelle ; b- évaluation collective des expositions : elle permet notamment de regrouper des individus ayant les mêmes tâches en groupes homogènes d exposition ; c est la base des approches épidémiologiques qui permettent la mise en évidence des relations dose-effet ; c- évaluation des niveaux d exposition correspondant à une tâche particulière : le principe est de réaliser une mesure du facteur de risque pendant la période supposée de l exposition (ou un échantillon de temps représentatif de cette période) et d en comparer le résultat à la valeur limite d exposition de ce facteur de risque établie par voie réglementaire (valeur limite contraignante) ou par des groupes d experts (valeur limite recommandée) ; cette approche est destinée à évaluer l efficacité des mesures de prévention proposées avec le concours des hygiénistes industriels. 5- Effets sur la santé Les effets attendus des dangers sur la santé sont multiples. Les difficultés en rapport avec l évaluation des effets sur la santé des activités professionnelles sont liées à 2 types de particularité : - d une part, la latence d apparition de ces effets par rapport aux expositions : certains effets sont immédiats, comme les signes cliniques d une intoxication aiguë ou l apparition de lésions traumatiques contemporaines d une situation accidentelle ; à l opposé, d autres effets peuvent survenir très longtemps après la fin de l exposition, comme certains cancers survenant après la retraite ; 6

7 - d autre part, la spécificité de ces effets par rapport à la cause professionnelle : certains effets sont spécifiques d un danger, comme l intoxication oxycarbonée aiguë associée à une oxycarbonhémie élevée ; d autres effets sont multifactoriels, comme le cancer bronchopulmonaire associé à l exposition aux agents cancérogènes présents dans les fumées d incendie, mais aussi au tabagisme actif voire passif, à la pollution atmosphérique et surtout aux autres expositions professionnelles des sapeurs-pompiers volontaires liées à leurs activités principales. En matière de risque sanitaire lié à l activité professionnelle, on distingue 3 types d effets sur la santé : - l accident du travail, événement de santé d apparition brutale (lésions traumatiques, intoxications aiguës, mais aussi infarctus du myocarde, ) survenu sur les lieux du travail et du fait du travail. Cette dernière notion s appuie sur l analyse des activités professionnelles au cours desquelles est survenu l événement de santé : c est à cette occasion que l on parlera de fonctionnement normal, dégradé ou accidentel de l activité en cause. La jurisprudence a maintenant tendance à retenir comme accident du travail tout événement de santé survenant sur les lieux du travail, quelles qu en soient les circonstances ; - la maladie professionnelle indemnisable, correspondant à de simples symptômes ou à une entité nosologique précise, qui ne serait pas survenue en l absence de l activité professionnelle. Compte tenu du caractère multifactoriel et du long temps de latence de la survenue des maladies professionnelles, la sécurité sociale a mis en place pour les ressortissants du régime général une liste de facteurs de risque et d affection(s) correspondantes(s) qui peuvent ouvrir droit à une réparation au titre des maladies professionnelles. Cette liste est construite à partir des tableaux de maladies professionnelles dont vous trouverez la liste en annexe 1. Dans le régime général de la sécurité sociale, la reconnaissance de la maladie professionnelle se fait par présomption d origine, sous réserve que toutes les conditions des tableaux soient respectées. A titre d exemple, vous trouverez en annexe 2 les tableaux 30 et 30 Bis relatant les maladies en rapport avec l inhalation d amiante. Dans le cas contraire, un groupe d experts, réunis dans le Comité Régional de Réparation des Maladies Professionnelles (CRRMP), se prononcera sur la base d un argumentaire d imputabilité (notion de preuve) ; - la maladie à caractère professionnelle, correspondant à toutes les affections qui ne rentrent pas dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles indemnisables, mais pour laquelle le médecin qui les constate retient le rôle initiateur ou aggravant du travail. Ce cadre n ouvre pas droit à une indemnisation mais constitue un système de signalement destiné à faire évoluer la liste ou le contenu des tableaux des maladies professionnelles indemnisables. Ces entités correspondent à des définitions susceptibles de varier en fonction du régime de protection sociale des travailleurs. Pour les sapeurs-pompiers professionnels et volontaires, ces notions seront précisées dans le paragraphe II-D. En pratique, le médecin pourra être confronté à deux situations différentes : - s il est responsable du suivi médical du sujet pendant son activité professionnelle, sa connaissance des expositions aux facteurs de risque associés aux activités du sujet lui permettra d orienter le contenu de la visite médicale à la recherche des anomalies en rapport avec les affections attendues. C est la démarche du médecin du travail ; - s'il est le médecin traitant du sujet, l apparition de symptômes ou le diagnostic d une nouvelle affection le conduira à rechercher leur origine (diagnostic étiologique) : cette recherche sera d autant plus difficile que l affection est multifactorielle et qu elle survient longtemps après la fin de l exposition en cause. 7

8 6- Principes de prévention En matière de prévention, on distingue habituellement 3 concepts : la prévention primaire, la prévention secondaire, la prévention tertiaire. La prévention primaire consiste à réduire le risque en intervenant sur l exposition des individus au facteur de risque. Au mieux, on applique le principe de substitution qui oblige l employeur à supprimer le danger. Ainsi, tous les produits chimiques classés cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction par l Union Européenne doivent être remplacés par des produits moins dangereux chaque fois que cela est techniquement possible. Lorsque cela n est pas possible et dans toutes les autres situations exposant à des facteurs de risque, l employeur doit mettre en place toutes les mesures destinées à protéger les travailleurs. Certaines sont prescrites par voie réglementaire (règlement d hygiène et sécurité du Code du travail). Deux approches se complètent : - la protection collective qui permet de maîtriser le danger à sa source et qui ne fait pas intervenir la participation active des travailleurs concernés ; - la protection individuelle qui consiste à mettre entre l individu et la source de danger un équipement de protection individuelle (EPI). Cet équipement peut être un appareil de protection respiratoire, un vêtement de protection, Il impose une participation active du salarié, et peut entraîner une contrainte supplémentaire au poste de travail. Ces raisons impliquent que les protections collectives doivent toujours être proposées en priorité. Les EPI ne sont que des compléments dans les situations où les protections collectives sont insuffisantes, voire impossibles à mettre en place (intervention sur un incendie par exemple). La notion de contre-indication médicale aboutissant à une inaptitude temporaire ou définitive est une forme extrême de prévention primaire puisqu elle revient à écarter complètement l individu du facteur de risque. Enfin, toute action médicale qui va contribuer à renforcer les défenses de l individu fait partie de la prévention primaire : - vaccinations ciblées sur les facteurs biologiques du milieu professionnel (hépatite B, tétanos, tuberculose, leptospirose,...) - programmes d éducation physique (école du dos, ) - programmes de prévention des syndromes post-traumatiques - programmes d éducation sanitaire. Ainsi, le soutien sanitaire en intervention doit être considéré comme de la prévention primaire, puisqu il est destiné à prévenir les effets sur la santé des facteurs de risque auxquels sont exposés les sapeurs-pompiers en intervention. La prévention secondaire consiste à mettre en place les moyens de dépistage des effets résultant de l exposition aux facteurs de risque. C est une des bases du suivi médical, au cours duquel le médecin et/ou le personnel paramédical mettront en œuvre les outils de dépistage adaptés : il est donc capital que ce suivi s appuie sur une évaluation préalable des expositions à l ensemble des facteurs de risque de la vie professionnelle (effets à long temps de latence). Le dépistage en santé au travail est un dépistage individuel dont certaines modalités sont prévues par voie réglementaire (règlements du Code du travail concernant la médecine du travail). Le soutien sanitaire est également une action de prévention secondaire, puisque les équipes médicales en place en cours d intervention devront dépister les effets sur la santé liés à ces interventions. 8

9 La prévention secondaire doit également permettre une exploitation collective des informations concernant expositions et effets observés en vue de participer à la veille sanitaire, et à chaque fois que nécessaire contribuer aux études épidémiologiques ciblées. La prévention tertiaire consiste à accompagner les individus dont l état de santé a été altéré par le travail et qui ne peuvent plus exercer normalement leurs activités professionnelles. Cet accompagnement est médical, social et technique : - médical, car il implique la phase de soins nécessaire pour éviter l aggravation du problème de santé ; - social, car il consiste à documenter le dossier en vue d une reconnaissance en accident du travail ou maladie professionnelle (certificat médical initial et final) ; - technique, car les restrictions d aptitude liées au problème de santé vont nécessiter des adaptations du poste de travail. 7- Principes de précaution Lorsqu un individu est placé face à un danger bien caractérisé, les moyens mis en place pour protéger l individu correspondent au plan de prévention. Lorsque le danger n est pas bien caractérisé (par exemple lorsque la toxicité d un produit chimique n est pas encore bien établi) les moyens mis en place pour protéger l individu relève du principe de précaution. Ce dernier est plus difficile à mettre en œuvre car le bénéfice attendu ne peut pas être facilement calculé. Ce principe de précaution est néanmoins essentiel à appliquer vis à vis d effets à long terme de facteurs de risque (nuisances ou dangers) par lesquels on ne dispose pas encore de données épidémiologiques validées chez l homme. C- Mise en œuvre d un plan de prévention La démarche de prévention peut se décomposer en plusieurs étapes. 1 ère étape : identification des dangers Chaque situation de travail est décomposée en tâches, qui regroupe l ensemble des gestes et des moyens techniques mis en œuvre pour réaliser un objectif. A cette occasion on identifie les dangers potentiels correspondant à chacun des facteurs de risque défini dans le paragraphe II- C. 2 ème étape : évaluation du risque Pour chaque facteur de risque identifié, on réalise une mesure d exposition du sujet en situation réelle. Cette mesure peut être une estimation qualitative sur une échelle analogique (faible, moyen, fort) où résulte d une métrologie externe (sonométrie pour mesurer le bruit) ou une bio métrologie (mesure du CO expiré). 9

10 Habituellement on procède à une évaluation de cette exposition en faisant abstraction des équipements de protection individuelle. Connaissant la relation dose-effet de chaque facteur de risque, il est alors possible de calculer le risque attendu de la situation en question. Plus simplement, il est possible pour les facteurs de risques chimiques de se référer aux Valeurs Limites d Expositions, régulièrement publiés par l Institut national de recherche et de sécurité (INRS) 3 ème étape : maîtrise du risque Une fois les dangers identifiés et les niveaux d expositions estimés ou mesurés, on propose de mettre en place les mesures de prévention primaire, c est à dire destinées à réduire le risque maximum : lorsqu il n est pas possible de supprimer complètement le danger (principe de substitution) on réduira l exposition d abord par des mesures de protection collective (prévention intégrée au procédé de travail) et on les complètera chaque fois que nécessaire avec des équipements de protection individuelle. Rappelons que les EPI engendrent des contraintes supplémentaires et doivent impérativement faire l objet d une formation spécifique pour en expliquer l utilisation et les limites. 4 ème étape : gestions des risque résiduels Si la maîtrise du risque n est pas totale, il importera de mettre en place une surveillance médicale destinée à dépister les effets sur la santé de ces expositions (prévention secondaire). Cette surveillance peut se prolonger au delà de la période d exposition au risque (suivi post exposition), voire après la retraite (suivi post professionnel). Si une altération de la santé apparaissait, il importerait de prévoir d une part les conséquences médico-sociales (réparation) et d autre part, chez les sujets encore en activité, les mesures d aménagement de poste de travail ou de reclassement lui permettant de conserver son activité (prévention tertiaire) II- Prévention des risques professionnels chez les sapeurs-pompiers A- Introduction La loi du 13 août 2004 dans son Titre IV art 67 «reconnaît le caractère dangereux du métier et des missions exercés par les sapeurs-pompiers». La notion de caractère dangereux nécessite une réflexion pour en définir les contours. Si dans l esprit du législateur le risque accidentel était probablement le plus prégnant, il importe de prendre en compte les autres aspects des problèmes de santé en rapport avec les activités professionnelles des sapeurs-pompiers. Par ailleurs, le décret n du 16 juin 2000 modifiant le décret no du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale rappelle la responsabilité de l'autorité territoriale et précise 10

11 la mission des agents chargés de la mise en oeuvre des règles d'hygiène et de sécurité et des agents chargés d'une fonction d'inspection. «Art Les autorités territoriales sont chargées de veiller à la sécurité et à la protection de la santé des agents placés sous leur autorité.» Les dispositions du décret s'appliquent, en vertu de l'article 1er, à l'ensemble des collectivités locales et de leurs établissements publics. Ces dispositions ont vocation à s'appliquer à l'ensemble des personnels, qu'ils soient titulaires ou non, ainsi qu'aux apprentis et aux personnes recrutées sur contrats aidés (contrat emploi solidarité [CES] ou emplois jeunes) au sein des collectivités et établissements publics locaux. A ce titre, il convient de rappeler que la responsabilité de l'autorité territoriale peut être engagée, le cas échéant, sur le fondement des nouvelles dispositions du code pénal résultant de la loi n du 10 juillet 2000 tendant à préciser l a définition des délits non intentionnels. Ce décret, d'une part, transpose, après une large concertation avec les syndicats et les associations d'élus et après approbation par le Conseil Supérieur de la fonction publique territoriale, les règles applicables à l'état telles qu'elles découlent des modifications introduites en 1995 dans le décret n du 28 mai 1982 rela tif à l'hygiène et à la sécurité dans la fonction publique de l'état, dans la mesure où celles-ci sont compatibles avec les règles résultant du statut de la fonction publique territoriale. Il transpose, d'autre part, les dispositions de la directive européenne n 89/391 du 12 juin 1989, concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleurs au travail, s'agissant notamment du droit de retrait des agents de la fonction publique territoriale. La loi est issue du travail de la mission sécurité conduite par le colonel Christian POURNY à la demande du ministre de l intérieur. Le rapport POURNY Le contexte L'année 2002 fut particulièrement dramatique pour les sapeurs-pompiers civils et militaires, professionnels et volontaires, puisque la profession a eu à déplorer vingt-cinq décès. Deux accidents majeurs ont marqué la fin de cette année au cours de laquelle cinq sapeurs-pompiers de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris ont péri lors d'un incendie à Neuilly-sur-Seine au mois de septembre, et cinq sapeurs-pompiers volontaires du service départemental d'incendie et de secours (SDIS) de la Drôme ont perdu la vie sur l'autoroute A7 à Loriol en novembre. Ce bilan tragique s'inscrit à la suite d'autres années au bilan tout aussi lourd puisque en dix ans ( ) le nombre de sapeurs-pompiers décédés s'élève à 196, soit une moyenne de 20 décès par an. A cette importante mortalité, s'ajoutent évidemment les accidents en service et les arrêts de travail pour maladie. Mais au-delà des chiffres, c'est tout d'abord la dimension humaine qu'il convient de privilégier. 11

12 Assez paradoxalement par rapport au métier exercé, on peut dire que les sapeurs-pompiers ont une assez mauvaise représentation de ce qu'est, ou devrait être, leur propre sécurité. On peut comprendre que leur attention en intervention est toute entière portée vers leur mission de secours ou d'extinction, et qu'ils peuvent ainsi négliger leur propre protection. Il est moins compréhensible que les mesures de sécurité passive soient absentes ou insuffisantes. Aussi, afin d'examiner les possibilités de renforcement de la sécurité des personnels en intervention, le Ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales, a confié au colonel Christian POURNY la mission d'étudier l'ensemble des missions confiées aux sapeurspompiers et de faire des propositions pour améliorer la sécurité active et passive des intervenants. Exemples de propositions du rapport Son édition et sa diffusion datent de décembre L enjeu consistait alors à diminuer la mortalité et l accidentologie des sapeurs-pompiers par la mise en œuvre d'une véritable politique d'hygiène et de sécurité au sein des services d'incendie et de secours. Le rapport s appuie sur l état des lieux de la sinistralité dans les missions sapeurs-pompiers et préconise des solutions dans un contexte de management de la sécurité. Plus de 200 propositions sont issues de ce rapport. Nous en citerons quelques exemples : Créer une «commission nationale de la prévention des risques professionnels des sapeurspompiers et des personnels de la sécurité civile» au sein du conseil national de la sécurité civile. Mettre en œuvre un «système de management de la sécurité» du niveau central au niveau départemental, dont la première action sera la réalisation d'un «document unique» d'évaluation des risques pesant sur la santé ou la sécurité des agents. Accélérer la mise en place des comités d'hygiène et de sécurité (CHS), et y donner droit aux sapeurs-pompiers volontaires. Créer une «banque nationale de données» épidémiologiques des accidents et maladies professionnelles des sapeurs-pompiers. Créer un «bureau enquêtes-accidents» auprès de l'inspection de la Direction de la défence et de la sécurité civiles (DDSC) et instituer le retour d'expérience systématique. Mettre en œuvre une communication opérationnelle post-accidentelle rapide (DDSC SDIS), sous forme de fiches-réflexes, sur les postures opérationnelles à adopter, ainsi qu'une information «flash» de tout nouveau risque émergent. Passer de la notion de sport à celle d'activités physiques dans les corps de sapeurspompiers. Créer un «bureau santé» au sein de la DDSC. Inscrire la médecine professionnelle et préventive dans les missions du SSSM. 12

13 B- Les principaux acteurs de l hygiène et de la sécurité dans les SDIS 1- La politique de santé sécurité des SDIS Elle est de la responsabilité de l employeur : Président du conseil d administration et Directeur Départemental des Services d Incendie et de Secours (DDSIS) sont en première ligne conformément aux textes en vigueur 1. Depuis la loi du 13 août 2004, quelle que soit l importance du SDIS, celui-ci est tenu de mettre en place un CHS. Le service de santé y participe. Les membres du CHS doivent recevoir une formation pour pouvoir assumer leur fonction. Les Agents Chargés de la Mise en Œuvre (ACMO) sont des membres du personnel chargés de mettre en œuvre la politique d hygiène et de sécurité du SDIS en conformité avec la réglementation en vigueur. L Agent Chargé de la Fonction d Inspection (ACFI) est une personne, non obligatoirement membre du personnel du SDIS, chargée du contrôle de la bonne mise en place de la politique d hygiène et de sécurité de l établissement. 2- Le réseau des services de santé et secours médicaux Les services de santé des SDIS ont la chance de pouvoir réaliser des visites de très bonne qualité. En effet, ils bénéficient du concours de personnels qui travaillent le plus souvent en équipe (médecins et infirmiers) pour réaliser les visites médicales d aptitude et de prévention (VMAP) ; par ailleurs les SDIS se sont donnés les moyens d organiser ce suivi tant au plan des structures que des matériels. Une visite peut durer 45 minutes permettant à chacun d exercer son art en toute sérénité avec des moyens tout à fait corrects. La question peut être posée d un certain nombre de visites bien ciblées, réalisées par l infirmier sous protocole et respectant les principes de la réponse graduée. Les SDIS offrent donc une qualité d exercice de l art qui est d un très bon niveau, cela mérite d être souligné. La richesse du réseau vient du fait que les compétences des uns et des autres entrent en synergie au profit du sapeur-pompier. Trois grandes catégories de personnels interviennent qui sont définies par des activités différentes et complémentaires ; il en résulte 3 niveaux de responsabilité et de formation : Niveau 1 : La grande majorité des personnels SSSM est composée de médecins et infirmiers sapeurs-pompiers volontaires qui exercent l art médical au quotidien (85 %), et ont donc un exercice clinique quotidien. Ils réalisent la plus grande majorité des visites médicales d aptitude, détectent les problèmes et les transfèrent au niveau 2 pour avis, donnent déjà les premiers avis, conseils de prévention et d éducation sanitaire. Ils font en particulier des interventions brèves en prévention et participent au soutien sanitaire opérationnel (préventif et curatif) ; 1 Notion renforcée par la promulgation de la loi concernant la fonction publique territoriale, en cours d édition au Journal Officiel 13

14 Niveau 2 : Les personnels de santé sapeurs-pompiers professionnels, bien moins nombreux, appréhendent au quotidien tous les problèmes de fonctionnement des SDIS et la démarche administrative. Ils viennent en complément traiter les problèmes plus complexes d aptitude, participent à l éducation sanitaire et aux plans de prévention. Ils participent et organisent le soutien sanitaire ; Niveau 3 : Les médecins de prévention et les médecins du travail sont une denrée rare et précieuse dans le cercle de la fonction publique et des entreprises, mais encore plus dans celui des SDIS. Ils peuvent participer à la médecine d aptitude, conseiller sur les cas complexes mais leur rôle majeur concerne l évaluation des risques professionnels et la médecine préventive appliquée. expert Activité aptitude Activité prévention Evaluation des risques Soutien sanitaire opérationnel Formation appliquée initiale et continue Habilités Niveau Santé Travail niveau 1 Certifiés Niveau Santé Travail niveau 2 Spécialisés Niveau Santé Travail niveau 3 C- Liste (non exhaustive) des facteurs de risque chez les sapeurspompiers Elle doit être réalisée dans chaque SDIS et rédigée dans un document intitulé Document Unique. D un point de vue simplifié, elle peut être classée selon les missions : secours incendie, secours à victime, maintien de la condition physique et mentale, opérations diverses. Les facteurs de risque correspondant aux principales missions sont colligés dans les tableaux suivants. 14

15 Secours incendie Facteurs de risque Chimique - Fumée - CO - Cyanure (CN) - Amiante Physique externe - Chaleur - Port de charge - Geste et posture - Bruit Effets potentiels sur la santé Syndrome de Brooks Œdème pulmonaire lésionnel Intoxication CO, CN Affections liées à l inhalation d amiante Surdité Déshydratation Hyperthermie Affections cardio-vasculaires Troubles musculo-squelettiques Traumatique Brûlures Traumatismes divers Psycho-socio-organisationnel - Stress Affections cardio-vasculaires Stress post-traumatique Secours à victime Facteurs de risque Chimique - CO Physique externe - Port de charge - Geste et posture - Bruit Traumatique - Sur-accident Biologique - Accident exposant au sang (AES) - Agents infectieux transmissibles par inhalation ou voie entérale Psycho-socio-organisationnel - Stress Effets potentiels sur la santé Intoxication chronique au CO Surdité Affections cardio-vasculaires Troubles musculo-squelettiques Traumatismes divers Hépatite, Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH) Tuberculose, méningocoque, autres Affections cardio-vasculaires Stress post-traumatique Maintien de la condition physique et mentale : Facteurs de risque Effets potentiels sur la santé Physique externe Hyperthermie - Geste et posture Affections cardio-vasculaires Traumatique Traumatismes divers 15

16 Opérations diverses Toutes les missions exposent au risque routier (déplacement des équipes de secours, suraccident). Toutes les missions associées à des activités de garde (astreinte) et à des situations stressantes peuvent conduire à des modifications de comportement responsables de conduites addictives (alcool, tabac, cannabis, psychotropes, ). Les missions spécifiques des cellules mobiles d intervention chimique (CMIC) et des cellules mobiles d intervention radiologique (CMIR) exposent en outre à des facteurs de risque spécifiques : - CMIC facteurs de risque chimiques - CMIR facteurs de risque radiologiques. Certaines missions peuvent également occasionner des expositions à des facteurs de risque particulier : - piqûre d hyménoptère - morsure d animaux (rage) - contact avec des eaux contaminées (leptospirose). D- Les effets sur la santé Les effets sur la santé occasionnés par les activités des sapeurs-pompiers sont la conséquence de l exposition aux facteurs de risque présents sur le lieu de casernement ou d intervention. On distingue les accidents de service, les maladies professionnelles et les maladies contractées en service qui ont déjà fait l objet d une présentation dans le module Aptitude, chapitre La protection sociale. Nous retiendrons dans ce chapitre les notions complémentaires suivantes. 1- Intérêt de l analyse des «presque accidents» dans l approche de la sécurité et de la santé au travail Lorsque l on analyse la sinistralité, il est possible de classer les évènements marquants en 4 catégories : Accidents majeurs Accidents Presque accidents Incidents. En ce qui concerne, par exemple, les évènements liés à la circulation routière, un accident majeur serait une victime avec de graves séquelles ou un décès, un accident serait une victime sans séquelle, un presque accident serait un évènement où il n y aurait que des dégâts matériels mais pas de victime, et enfin, un incident serait un évènement où le conducteur du véhicule impliqué aurait eu face à une situation accidentogène le bon réflexe évitant la collision limitant ainsi l effet de l évènement à une grande frayeur. La pyramide de BIRD nous montre que, statistiquement, à partir de 600 incidents, on doit s attendre à 30 presque accidents, 10 accidents et 1 accident majeur. Cette vision des choses nous permet de penser que plus on évitera les incidents ou au moins les presque accidents plus on limitera le risque de survenue d un accident majeur. 16

17 Les analyses a posteriori de ces évènements s articulent toujours autour de deux concepts. Il s agit de la recherche de la cause et/ou de la recherche de la faute. Ce qui correspond à deux états d esprit totalement différents. En effet, la recherche de la cause est principalement rationnelle en s appuyant sur une analyse objective et technique. En revanche, la recherche de la cause est principalement subjective voire émotionnelle. Ainsi, si on compare les accidents et les presque accidents, il est plus rationnel de s intéresser aux presque accidents qui sont sans gravité et dont l analyse ne serait pas parasitée par un volet émotionnel. Enfin, les presque accidents étant plus nombreux statistiquement que les accidents, il est encore plus logique de s attacher à comprendre comment on peut agir sur les presque accidents afin de diminuer la sinistralité tant en fréquence qu en gravité. A partir d un évènement redouté, étudions maintenant comment il est possible de faire en sorte soit qu il ne se produise pas, soit que, s il a lieu, il n ait pas les conséquences attendues. C est, en fait, la détermination de barrières que nous pourrions mettre en place. La première barrière c est le principe de précaution. Dans l exemple de la circulation routière ce serait de ne pas prendre de véhicule. Mais cela est impossible pour les sapeurs-pompiers qui n ont que des misions opérationnelles à l extérieur de leur centre de secours. La deuxième barrière c est la prévention. Dans notre exemple c est la pratique respectueuse du code de la route, c est le suivi des consignes de vigilance inscrites sur les boîtes de médicaments en cas de traitement médical, c est le suivi de l état du véhicule (mécanique, pneumatique). Si l évènement redouté, qui dans ce cas serait un accident de circulation, se produit la troisième barrière est représentée par la protection. C'est-à-dire, la ceinture de sécurité, l équipement en sacs d air centraux et latéraux. Enfin, malheureusement, si toutes ces barrières n ont pas résisté ou n ont pas été mises, il ne reste que la réparation pour prendre en charge l accidenté. 2- Affections non spécifiques (multifactorielles) survenant en excès chez les sapeurs-pompiers Certaines affections multifactorielles (cancers, affections dégénératives) peuvent être observées en excès chez les sapeurs-pompiers. La reconnaissance de ces affections en maladie contractée en service n est habituellement pas réalisable car il est très difficile de développer un argumentaire suffisant pour apporter la preuve de la relation de causalité au niveau individuel. Seules les études de type épidémiologique peuvent documenter cette relation de causalité. Il importe donc de développer une veille sanitaire spécifique au métier de sapeur-pompier. Cette veille sanitaire peut être basée sur le suivi épidémiologique de la mortalité et de la morbidité de sapeurs-pompiers, dans des études de type cohorte. Un exemple récent est donné dans la littérature scientifique à travers l article de LeMasters et al. 2 sur les cancers survenant en excès chez les sapeurs-pompiers. 2 LeMasters GK, Genaidy AM, Succop P et al. Cancer risk among firefighters: a review and meta-analysis of 32 studies. J Occup Envron Med. 2006;48:

18 E- En pratique, comment avoir une participation active dans la politique de prévention? Il existe plusieurs moments opportuns pour avoir une occasion de mettre en pratique des actions de prévention : - au moment de la visite d aptitude où nous avons un temps privilégié personnel avec chaque sapeur-pompier - au cours des formations et des manœuvres, des séances d activités physiques et sportives, où nous avons possibilité d un travail individuel et collectif, en travaillant - au cours des interventions où l occasion est optimale pour pouvoir illustrer concrètement la politique de prévention à titre individuel et collectif - au cours des consultations de reprise d activité afin d établir un programme personnalisé de prévention de la récidive du motif de l arrêt de l activité. 1- Au moment de la visite d aptitude La visite d aptitude a fait l objet d une description détaillée dans le module Aptitude, chapitre L aptitude médicale. A côté des objectifs développés dans le module Aptitude, il convient d insister sur la recherche systématique d une affection susceptible d avoir été déclenchée ou aggravée par les activités de sapeur-pompier depuis la dernière visite : il s agit d une démarche de prévention secondaire (cf. paragraphe I-B-6). Cette visite est également l occasion de compléter l éducation des sapeurs-pompiers en matière de santé, et, en particulier, vis-à-vis des risques spécifiques de la profession : il s agit alors d une démarche de prévention primaire. Cet ensemble d actions justifie que la visite d aptitude soit également une visite de prévention. Accueil, interrogatoire Risque infectieux (vaccinations) Facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac lipides antécédents familiaux stress hygiène de vie) Conduites addictives (tabac - cannabis alcool) Forme physique (pas seulement à l aide des tests d évaluation de la condition physique) Hygiène du dos Examen clinique Recherche de signes d atteinte cardio-vasculaire (auscultation, palpation pouls, pression artérielle, index de masse corporelle) Hygiène dentaire Rachis, musculature, testing ligamentaire, souplesse Appréciation de la paroi abdominale Examens complémentaires Electrocardiogramme (ECG), épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), bilan lipidique, hépatique, glycémique, analyse d urine, 18

19 Synthèse et conclusion Conseils immédiats et interventions brèves (arrêt ou réduction tabac, consultation dentiste, remplissage de questionnaires ) Conseils d attitude à suivre (exercice de fond, échauffement, proprioception d une cheville, ) Points à surveiller dans les consultations futures (poids, lipides, pouls de repos, ) Prononciation de l aptitude avec ou sans restriction 2- Au cours des formations Education sanitaire Prévention risque routier (vitesse, ceinture, alcool, cannabis, ) = respect du code de la route Intérêt de l EPI (gants et AES, port de l appareil respiratoire isolant [ARI], visière du casque) Hygiène alimentaire corporelle collective mouvements d épargne du dos Echauffement, étirement. 3- Au cours des interventions Surveillance, évaluation Vérification du bon port de l équipement de protection individuel Veille à la bonne hydratation Maintien de la condition physique (récupération, repos, relève) Contrôle de l hygiène alimentaire Evaluation du retentissement du stress Attitude pratique Entretien individuel avec le sapeur-pompier (conseils) Concertation avec le commandant des opérations de secours (COS) (au niveau collectif ou individuel) Prise de décision immédiate éventuelle d inaptitude Autour de l accident ou l incident Information de l existence et du contenu des protocoles établis face à des situations connues et répertoriées Respect de ces protocoles (prévention des complications) AES Transports de personnes infectées Glace sur hématome 19

20 4- Au cours des consultations de reprise d activité Cette visite est particulièrement importante car elle est déclenchée à la suite d un événement de santé suffisamment important pour entraîner un arrêt de travail. A côté de la vérification du maintien de l aptitude en raison des conséquences de ce problème de santé, il importe d une rechercher systématiquement l origine (diagnostic étiologique), et en particulier de se poser la question d une éventuelle origine professionnelle. Cette démarche est simple lorsqu il s agit d un arrêt pour accident du travail ou maladie professionnelle déjà reconnue. Mais elle peut être beaucoup plus compliquée lorsqu il s agit d une autre affection, et, en particulier, d une affection multifactorielle. L important est d y penser systématiquement. Avant Suivi de l évolution de la pathologie Suivi de la réadaptation fonctionnelle et professionnelle (particulièrement pour les sapeurs-pompiers volontaires) Pendant Décision de reprise des activités avec restriction éventuelle Education sanitaire à travers les conseils individuels Organisation du calendrier de suivi médical Après Information au médecin sapeur-pompier ou infirmier sapeur-pompier référent santé publique niveau Conclusion Il est de la responsabilité du SDIS de mettre en place une politique de maîtrise des risques professionnels. La prévention des risques professionnels est l affaire de tous. Elle s exerce à tous les moments de la vie du sapeur-pompier. Le SSSM a un rôle fondamental dans la réalisation de la prévention individuelle et collective. Pour aller plus loin, il vous faudra suivre le niveau 2, formation spécialisée santé travail. 20

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