Prise en charge des patients atteints de cancers ORL : Principales localisations des cancers ORL :

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1 DEFINITION DES PATHOLOGIES ET DES INTERVENTIONS [ORL]. Prise en charge des patients atteints de cancers ORL : Principales localisations des cancers ORL : Cavité buccale : langue, mandibule, plancher buccal, joue, palais, lèvres. Oropharynx : amygdale, voile du palais, base de langue, vallécule. Larynx : corde vocale, épiglotte, bandes ventriculaires, sous glotte. Hypopharynx : sinus piriforme, bouche de l'oesophage. Massif facial : nez, fosse nasale, sinus (ethmoïde, maxillaire, sphénoïde), base du crâne.

2 Nasopharynx : cavum. Glandes salivaires : parotide, glande sous mandibulaire, glande sub-linguale, glandes salivaires accessoires. Epidémiologie : Les cancers O.R.L. les plus fréquents sont des carcinomes épidermoïdes qui se développent au niveau de la muqueuse de la bouche, des amygdales, du pharynx ou du larynx (cordes vocales). Leur survenue est parfois précédée de lésion précancéreuse. Ces cancers sont le plus souvent liés à la consommation d'alcool et de tabac. Etablissement du diagnostic : Le diagnostic repose sur la visualisation de la tumeur et sa biopsie. La tumeur sera visualisée en consultation par un examen clinique simple (tumeur de la bouche) ou

3 par un examen endoscopique par nasofribroscopie (en passant par le nez un petit fibroscope) puis sous anesthésie générale lors de la panendoscopie. Au cours de cet examen, des biopsies seront réalisées. Celles-ci permettront d'analyser le contenu de la tumeur et de poser un diagnostic de certitude. Dans certains cas, une analyse cytologique (ponction à l'aiguille) suffit. Bilan d'extension : Une fois le diagnostic posé, d'autres examens sont réalisés pour faire un bilan de l'extension du cancer et de l'état général. Ils ne sont pas tous effectués de façon systématique mais sont fonction des caractéristiques propres à chaque malade. Une tomodensitométrie thoracique/abdominale recherche une extension à distance (métastases). Une radiographie panoramique précise l'état de

4 la denture. Des examens sanguins notamment permettent de faire un bilan de l'état général. On recherche également un autre cancer lié au tabagisme qui peut être associé, comme un cancer du poumon. Traitement : Le traitement du cancer O.R.L. est multidisciplinaire et sera réalisé en fonction de la localisation de la tumeur, de son extension (taille, rapports avec les structures avoisinantes, ganglions et localisations secondaires), et de l'existence d'autres maladies chez le patient. Le choix du traitement est souvent difficile et sa réalisation complexe, c'est la raison pour laquelle le choix est fait en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les traitements sont basés sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie isolées ou associées.

5 L'objectif du traitement est double : contrôler la tumeur et assurer la meilleure qualité de vie possible grâce à la chirurgie plastique reconstructrice et à la mise en oeuvre de protocole de préservation d'organe (par exemple pour éviter une laryngectomie totale). La chirurgie est fréquemment utilisée. Elle s'adresse généralement aux tumeurs bien limitées. Outre l'ablation de la tumeur et des tissus environnants, le chirurgie enlève également les ganglions concernés. L'association radiothérapie et chimiothérapie est souvent utilisée après la chirurgie mais elle permet également dans certains cas d'éviter une chirurgie mutilante ou de traiter des tumeurs ne pouvant pas être retirées d'emblée. Le choix est effectué en réunion de concertation pluridisciplinaire en fonction de l'extension et de la localisation de la tumeur. Le centre hospitalier

6 de Saint-Denis ne pratique pas de radiothérapie. Les patients qui en bénéficient sont pris en charge dans un autre établissement situé à Osny (ils sont suivis conjointement par les médecins des deux établissements). La chimiothérapie peut être utilisée avant la chirurgie ou la radiothérapie pour faire diminuer la taille de la tumeur ou pour éviter une chirurgie mutilante (protocole de préservation laryngée). Elle nécessite la mise en place d'un cathéter ou d'une chambre implantable pour réaliser les perfusions sans avoir à piquer dans les veines périphériques. La chimiothérapie utilisée seule ou en association avec la radiothérapie comme cela a déjà été précédemment. Il existe de nombreux schémas d'administration. Surveillance : Elle cherchera à détecter précocément

7 d'éventuelles rechutes et à traiter d'éventuelles séquelles des traitements. Elle consistera en des examens cliniques et radiologiques réguliers. Pathologies et interventions : Amygdalectomie : L'ablation chirurgicale des amygdales. Compte tenu du rôle essentiel de ces organes dans la défense immunitaire (protection des voies respiratoires contre les infections), les otorhinolaryngologistes retardent le plus possible cette intervention irréversible. Les deux indications principales de cette opération sont les amygdales si important qu'elles deviennent ellesmêmes des foyers) et des amygdales hypertrophiées gênant la déglutition et/ou la respiration. L'intervention est courte pratiquée sous anesthésie générale par dissection. Des douleurs provoquées par la déglutition peuvent

8 subsister pendant une à trois semaines. Le risque majeur de cette chirurgie, le plus souvent est l'hémorragie. Elle peut être immédiate quelques heures après l'intervention ou retardée dans les quinze jours qui suivent. Avulsion dentaire : L'avulsion dentaire thérapeutique est une intervention chirurgicale permettant d'extraire une ou plusieurs dents et au cours de laquelle la ou les dents ainsi retirées sont éliminées dans leur intégralité. Baha : Une prothèse auditive à ancrage osseux est un type d'audioprothèse dont le principe repose sur la conduction osseuse du son. Pour la désigner, on utilise aussi le terme BAHA, qui est précisément l'acronyme anglais de «Prothèse auditive à ancrage osseux» (Bone Anchored Hearing Aid). La conduction osseuse permet de contourner les problèmes auditifs dus à la transmission du son dans l'oreille moyenne.

9 Biopsie axillaire : prélèvement du tissu au niveau des aisselles. Cervicotomie : Une cervicotomie est une ouverture chirurgicale des espaces anatomiques de la région du cou. Cholestéatome : Le cholestéatome (ou épidermose) est un épithélium malpighien qui kératinise et desquame (se détache en lamelles cornées) de façon évolutive dans l'oreille moyenne et/ou le rocher. Il se présente sous forme de tumeurs cutanées bénignes, contenant du cholestérol, mais qui peuvent détruire les parois et le contenu de l'oreille. Selon la gravité des cholestéatomes, les signes cliniques vont d'une simple hypoacousie à une otorrhée, puis surdité, vertiges, voire paralysie faciale. Le seul traitement envisageable est chirurgical (exérèse ou ablation chirurgicale) après ouverture des cavités (antro-atticotomie). Le cholestéatome est

10 souvent bien délimité, sous la forme d'un kyste avec membrane épidermique (c'est la matrice) contenant des débris épidermiques et des cristaux de cholestérine. L'exérèse est une intervention de micro-chirurgie, elle nécessite de nombreuses précautions, notamment l'utilisation d'instruments non traumatisants, à extrémités mousses, pour décoller et refouler la matrice du cholestéatome sans provoquer de rupture. L'ablation du cholestéatome est le plus souvent une cholestétectomie limitée. Le recours à l'évidement pétro-mastoïdien (EPM) est devenu rare (rappelons que "pétro" se rapporte au rocher, l'une des trois parties de l'os temporal qui abrite l'oreille moyenne et interne). Cellulite infectieuse : infection bactérienne, aiguë ou chronique du tissu sous-cutané. C'est une urgence médicale. Dans la plupart des cas, les germes responsables sont des streptocoques,

11 parfois dorés, ou des germes à Gram négatif qui ont été contractés par des plaies cutanées ou des muqueuses. Les symptômes sont l'apparition d'une zeone rouge et chaude, douloureuse, de la fièvre, des frissons, voire un malaise général. Le risque majeur est que cette infection s'étende aux vaisseaux lymphatiques puis sanguins et à tous les organes. On connaît des formes de cellulite infectieuse qui touchent les membres inférieurs (souvent), mais aussi le visage, l'oeil, les dents, le cuir chevelu. Le traitement consiste en une antibiothérapie d'urgence qui sera généralement répété pendant plusieurs mois, du fait de la résistance toujours plus grande aux antibiotiques des streptocoques. Endoscopie (= vidéo-endoscopie) : technique qui permet de visualiser l'intérieur d'un organe grâce à une caméra vidéo miniaturisée placée à l'extrémité d'un endoscope. L'image est

12 enregistrée et restituée sur un ou plusieurs moniteurs. Cette technique est en général interventionnelle, c'est-à-dire qu'elle permet en plus d'intervenir chirurgicalement si nécessaire, grâce à des instruments équipant l'endoscope (biopsie par exemple). Les organes ou cavités que l'on peut ainsi observer sont nombreux grâce à des systèmes adaptés : la presque totalité du tube digestif, les voies respiratoires hautes (pharynx, larynx, trachée et bronches), la cavité abdominale, le système urinaire (urètre, vessie, uretères et bassinet), des articulations (genou, épaule), entre autres. Ethmoïdectomie : L ethmoïdectomie est une chirurgie bien codifiée, qui nécessite un opérateur expérimenté. Cette intervention, se réalise sous anesthésie générale, souvent en hospitalisation de 24 à 48 heures. Elle consiste en l ouverture de l ensemble des cellules

13 ethmoïdales dans la cavité nasale. Evidement cervical : Le curage ganglionnaire cervical est l'exérèse de tout ou partie des ganglions du cou. Vous avez au niveau du cou un ou plusieurs ganglions anormaux. Ces ganglions sont liés à l'existence d'une pathologie tumorale maligne. Le but de l'intervention est d'effectuer l'ablation de tous les ganglions situés dans le territoire de drainage. Kyste de killian : il s'agit d'un polype bénin inflammatoire unilatéral (un seul coté) naissant du sinus maxillaire, plus rarement du sinus sphénoïdal. À un stade avancé, le polype grossit et envahit la totalité de la fosse nasale. Kyste pilonidal : Le kyste pilonidal est un kyste qui se forme autour d'un poil ou d'un cheveu court. Il se développe le plus souvent sur le sillon interfessier, mais aussi parfois à la main des

14 coiffeurs, voire à l'ombilic. Le traitement chirurgical est simple. Toutefois, il peut demander beaucoup de soins post-opératoires. Laryngectomie : ablation partielle ou totale du larynx. Pour l'ablation d'une tumeur, les techniques chirurgicales sont en constante évolution : certains cancers du larynx sont traités aujourd'hui par laryngectomie partielle qui respecte les fonctions physiologiques essentielles, telles la phonation, la déglutition, la respiration et la toux. Mandibule : La mandibule est l'arc osseux ou cartilagineux formant la mâchoire inférieure et s'articulant avec le crâne. Seuls les gnathostomes possèdent une mandibule. Les animaux qui sont dépourvus de mâchoire inférieure sont appelés agnathes et comprennent actuellement les myxines et les lamproies.

15 Myringoplastie : reconstruction de la membrane tympanique généralement en utilisant un greffon de tissu conjonctif du patient (autogreffe) : périchondre, cartilage ou aponévrose prélevée sur le muscle temporal ou parfois de la graisse. Oropharyngectomie : amygdalectomie élargie. Paracentèse du tympan : opération bénigne ayant pour but, après incision du tympan dans des conditions chirurgicales de collecter le pus qui s'est formé dans l'oreille moyenne à l'occasion d'une otite. Phlegmon amygdalien : C est un abcès qui se développe dans le tissu de l amygdale. Phlegmon périamygdalien : un phlegmon est l'inflammation aiguë ou subaiguë d'un tissu sous cutané ou plus profond (phlegmasie). Il en résulte plusieurs formes avec des degrés de

16 gravité très différents. Le phlegmon périamygdalien se développe autour des amygdales palatines suite à une angine mal soignée. Les conséquences peuvent être invalidantes au point de ne plus pouvoir ouvrir complètement la bouche. L'infection se traduit en plus par de fortes fièvres et douleurs. Le traitement consiste en l'incision du phlegmon a vec drainage et antibiothérapie. Dès la guérison (1 à 2 mois), il faut envisager l'amygdalectomie. Pharyngotomie : incision du pharynx. Elle peut être nécessaire pour une exploration, l'extraction d'un corps étranger, l'exérèse d'une tumeur, réaliser une dérivation ou une uvulopalatopharyngoplastie (excision de la luette, de tout ou partie du voile du palais, des amygdales et d'une partie de la muqueuse postérieure du pharynx). Cette dernière

17 opération a pour but de restaurer la perméabilité des voies aériennes supérieures. L'incision est réalisée avec la pharyngotome. Rhinoplastie/Rhinoseptoplastie : intervention réparatrice chirurgicale du nez, qui dure 45 à 90 minutes et nécessite une journée d'hospitalisation. Elle permet de modifier la morphologie du nez au niveau de l'os ou du cartilage. Il peut arriver que le chirurgien modifie aussi, pour des raisons d'équilibre, le contour de l'oeil, des lèvres et/ou du menton. Il s'agit alors d'une profiloplastie. Enfin, dans certains cas, la rhinoplastie est accompagnée d'une septoplastie (réparation chirurgicale de septum), cette double opération est une rhinoseptoplastie. Trachéoscopie/Trachéobronchoscopie : la trachéoscopie est un examen qui consiste à observer l'intérieur de la trachée grâce à un endoscope ou fibroscope muni d'une lumière

18 froide et relié à un moniteur. Le fibroscope peut être introduit par la bouche (trachéoscopie haute) ou par une incision pratiquée directement dans la trachée, entre deux anneaux (trachéoscopie basse). Si l'exploration se poursuit par celle des bronches, il s'agit d'une trachéobronchoscopie. Thyroïdectomie : ablation partielle ou totale de la thyroïde. Elle peut être pratiquée dans certaines pathologies comme la thyroïdite d'ashimoto, pour éviter l'apparition d'une tumeur maligne, ou en cas d'hyperthyroïdie importante, ou pour exciser une tumeur. Trachéotomie/Trachéostomie : la trachéotomie est un acte chirurgical consistant à inciser la trachée. Il est pratiqué pour permettre une trachéoscopie quand le fibroscope ne peut pas être introduit par le pharynx, ou pour introduire une canule en cas d'obstruction du

19 rhinopharynx et rétablir la ventilation pulmonaire. Elle précède également la trachéostomie qui consiste à aboucher la trachée au cou en cas d'obturation en amont. Tympanoplastie (myringoplastie étendue) : reconstruction de la membrane tympanique, après une opération ayant nécessité son incision ou une ablation partielle (paracentèse par exemple), ou après un traumatisme. Les cas les plus fréquents sont les otites purulentes ou séreuses ayant nécessité une paracentèse (création d'un orifice circulaire dans le tympan). Le tympan est ensuite réparé en utilisant du tissu conjonctif du patient ; derme ou aponévrose musculaire, souvent prélevée sur le muscle temporal. Cette opération est pratiquée sous anesthésie générale et nécessite 1 à 2 jours d'hospitalisation. Lorsque c'est nécessaire, la tympanoplastie est accompagnée d'une

20 ossiculoplastie, c'est-à-dire la réparation de la chaîne des osselets de l'oreille moyenne. Uvulectomie : ablation de la luette (située à la base du voile du palais), bien visible au fond de la gorge. Cette intervention peut être utile pour traiter la ronchopathie (ronflements) surtout si cette luette est trop longue. Les synonymes sont nombreux, selon le type d'opération pratiquée. Si nécessaire, l'opération peut être complétée d'une amygdalectomie bien que les médecins essaient aujourd'hui de préserver au maximum ces organes lymphoïdes. L'approche chirurgicale peut être aujourd'hui remplacée par un traitement au laser CO2 (douloureux) ou la radiofréquence.