1- PRESENTATION DE L ASSOCIATION Identification de l association

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1 1 1- PRESENTATION DE L ASSOCIATION 1-1. Identification de l association Nom de votre association : Sigle. Objet :... Activités principales :... Adresse de son siège social :.. Code Postal :. Ville :. Téléphone : Télécopie :... Courriel :. Adresse du site internet :. Adresse de correspondance (si différente du siège de l association) : :... Code Postal :. Ville :. L association est-elle : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel votre association est affiliée (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :... Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui Lesquelles?......

2 2 Identification du représentant légal de l association (le président ou autre personne désignée par les statuts) : Mr ou Mme : Nom :. Prénom :. Fonction :.. Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du dossier de subvention : Nom :. Prénom :. Fonction :.. Téléphone : Courriel : Activités principales réalisées en 2018 : Actions prévues en 2019 :

3 1-2. Renseignements administratifs et juridiques 3 Numéro SIRET : / / / / / / / / / / Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé, en préfecture : / / / / / / / / / / Date de publication de la création au Journal Officiel :. /. /. Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du :... Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au journal officiel : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes oui non Composition du bureau et du conseil d administration : Président : Vice-Président :.... Secrétaire :... Secrétaire adjoint :... Trésorier :.. Trésorier adjoint :.... Date prévisionnelle de votre Assemblée Générale en 2019 :.. / / 2019

4 1-3. Renseignements concernant les moyens humains 4 Nombre d adhérents de l association au 31 décembre de l année écoulée : Dont :.. Bray-Dunois CUD.. Hors CUD Dont enfants (- de 18 ans) Nombre de filles Nombre de garçons Moyens humains de l association : Nombre de bénévoles :. Nombre de salarié(s) :. (soit.. poste(s) en équivalent temps plein) 1-4. Cotisation adhérent Montant de la cotisation annuelle : Dispense de paiement : Pratiquez-vous la gratuité pour certains adhérents oui non Si oui, pour quelle raison? Combien de personnes cette gratuité concerne-t-elle?

5 2. BILAN ET BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION 2-1. Bilan et Budget 5 Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. L association sollicite une subvention de. pour l année 2019 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. Une association ou l'administration concernée peut aussi demander à ce que soit signée avec l'autre partie une convention d'objectifs. Celle-ci précise l'objet, le montant, les conditions d'utilisation de la subvention et les engagements de chacun autour d'un projet défini. Si l'association emploie du personnel, la convention peut convenir de l'application d'une convention collective, même si celle-ci n'est pas obligatoire pour les activités en jeu. Elle est obligatoire pour toute subvention supérieure à et lorsque l'association organise des spectacles vivants. (Merci de compléter le tableau au dos)

6 6 Nom de l Association : DEPENSES REEL 2018 PREVISIONNEL 2019 RECETTES REEL 2018 PREVISIONNEL 2019 ACHATS Fournitures d atelier ou d activité Eau gaz électricité Fournitures d entretien ou de bureau SERVICES EXTERIEURS Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Assurances Documentation études recherches Location immobilière Location mobilier, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunération d intermédiaires Publicité publications Transports d activité et d animation Déplacements Missions et réception Frais postaux téléphone Impôts et taxes FRAIS DE PERSONNEL Salaires Charges sociales Autres RECETTES FINANCEES PAR L ASSOCIATION Vente de marchandises Prestations de services Cotisations Dons et legs SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Bray-Dunes Etat : objet à préciser Région : objet à préciser Département : objet à préciser CUD Autres subventions : à préciser Autres recettes : à préciser Produits financiers (intérêts) AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE CHARGES FINANCIERES Amortissements Provisions TOTAL DEPENSES EN TOTAL RECETTES EN L association sollicite une subvention de.. qui représente..% du total des recettes : (montant demandé/total des produits) x 100. Montant de la trésorerie disponible au : Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié coforme par le Président et le Trésorier de l association. Le Président, Le Trésorier,

7 2-2. Les aides indirectes de la ville LES AIDES INDIRECTES DE LA VILLE DE BRAY-DUNES 7 AIDES INDIRECTES Cocher si oui Cocher si oui - Mise à disposition de salles - Décoration florale - Prêt de matériel - Transport - Frais de réception (personnel, sonorisation, éclairage) - Vin d honneur - Travaux d imprimerie - Mise à disposition local permanent - Mise à disposition personnel - Récompenses - Divers Cadre réservé à l administration Cadre réservé à l administration 2-3. Les aides indirectes extérieures Bénéficiez-vous d aides financières ou en nature de la part d entreprises ou de fondations. Si oui, lesquelles? NATURE DES AIDES Cocher si oui Cocher si oui Aides financières : Nature : Montant : Cadre réservé à l administration Cadre réservé à l administration Aides en nature (à détailler)

8 8 Rappel : Toute association, œuvre ou entreprise ayant reçu une subvention pourra être soumise au contrôle des délégués de la collectivité qui l a accordée. L association est tenue dans l année en cours de fournir à l autorité qui a mandaté la subvention, une copie certifiée de son budget ainsi que les tous les documents faisant connaître les résultats de son activité. Décret-loi du 30 octobre 1935 toujours en vigueur.

9 9 3. DESCRIPTION DE L ACTION Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention est destinée au financement d une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions, vous devez remplir une fiche par action Présentation de l action n.. Personne responsable de l action : Nom :. Prénom :. Fonction :.. Téléphone : Courriel : Nouvelle action Renouvellement d une action Présentation de l action : Intitulé : Objectifs de l action : A quel(s) besoin(s) cela répond-il? - Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc.)? Description de l action : Inscription dans le cadre d une politique publique (mission de l Etat, Orientation régionale, etc. :

10 10 Public bénéficiaire :. Moyens mis en œuvre :. Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, etc.). Date de mise en œuvre prévue (début) :. Durée prévue :. Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :. Informations complémentaires :.

11 BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION N DEPENSES PREVISIONNEL BUDGET 2018 RECETTES PREVISIONNEL BUDGET 2018 ACHATS Fournitures d atelier ou d activité Eau gaz électricité Fournitures d entretien ou de bureau SERVICES EXTERIEURS Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Assurances Documentation études recherches Location immobilière Location mobilier, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunération d intermédiaires Publicité publications Transports d activité et d animation Déplacements Missions et réception Frais postaux téléphone Impôts et taxes RECETTES FINANCEES PAR L ASSOCIATION Vente de marchandises Prestations de services Cotisations Dons et legs SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Bray-Dunes Etat : objet à préciser Région : objet à préciser Département : objet à préciser Autres subventions : à préciser Autres recettes : à préciser Produits financiers (intérêts).... FRAIS DE PERSONNEL Salaires Charges sociales Autres AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE CHARGES FINANCIERES Amortissements Provisions TOTAL DEPENSES EN EUROS TOTAL RECETTES EN EUROS L association sollicite une subvention de. qui représente...% du total des recettes : (montant demandé/total des recettes) x 100. Le Président, Le Trésorier,

12 COMPTE DE RÉSULTAT Avec pièces justificatives à envoyer en mairie à la clôture de l action Nom de l association : Intitulé de l action :. Date : DÉPENSES RECETTES ACHATS Alimentation Prestation de service Fournitures d atelier ou d activité Eau gaz électricité Fournitures d entretien ou de bureau Autres SERVICES EXTERIEURS Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Assurances Documentation études recherches Location immobilière Location mobilier, matériels Autres AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunération d intermédiaires Publicité publications Transports d activité et d animation Déplacements Missions et réception Frais postaux téléphone Autres RECETTES FINANCEES PAR L ASSOCIATION Vente de marchandises Prestations de services Produits des activités annexes Dons Billetterie SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Bray-Dunes Etat : objet à préciser Région : objet à préciser Département : objet à préciser Autres subventions : à préciser Autres recettes : à préciser... IMPÔTS ET TAXES FRAIS DE PERSONNEL Salaires Charges sociales Autres AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE CHARGES FINANCIERES Amortissements Provisions TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES Je soussigné(e),., représentant légal de l Association.. atteste sur l honneur que les informations de résultat sont conformes à celle de la comptabilité de l Association. Le Président, Le Trésorier,

13 4. DECLARATION ET ATTESTATION Déclaration sur l honneur Je soussigné (e).(nom et Prénom) Représentant(e) légal(e) de l association.. - certifie que l association est régulièrement déclarée. - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants. - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. - Demande une subvention de : - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : Au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte : Organisme bancaire ou postal : Domiciliation : Code banque/ Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Fait à Le. Signature Attention! Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du Code Pénal. Le droit d accès aux informations prévu par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du Service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

14 Attestation Conformément à la décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au règlement (UE) no 360/2012 de la commission du 25 avril 2012 qui étend l exemption des aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n excède pas (de minimis spécifique aux services d intérêt économique général-sieg) Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e) légale(e) de l association,. Atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publics spécifiques supérieur à euros sur trois exercices. Fait à Le. Signature Sont concernées les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l Union Européenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de sur trois ans sont considérées comme n affectant pas les échanges entre Etats Membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.

15 5. ASSOCIATIONS SPORTIVES ATTENTION : à compléter uniquement pour les associations sportives) Nombre de licenciés Nombre de licenciés 2017/2018 Bray-Dunois : CUD : Hors CUD :. Nombre de licenciés 2018/2019 Bray-Dunois : CUD : Hors CUD :. Le club peut-il intégrer des personnes handicapées dans ses activités? Oui Non Combien de personnes handicapées comptez-vous parmi vos licenciés?.. Disposez-vous pour certaines de vos activités d agréments particuliers d un organisme de tutelle (Ministère, Fédération, CAF)? Si oui, lesquels? Certaines de vos activités sont-elles, à ce jour, soumises à TVA? Si oui, lesquelles? Quels sont les projets à moyen et à long terme de votre association?

16 Nombre de licenciés et adhérents 2018/2019 (détails par catégorie) Catégorie Garçons Filles TOTAL Montant de la cotisation annuelle par : Total des cotisations Nombre d équipes engagées en championnat Niveau de compétition de(s) (l ) équipe(s) première(s) Licenciés Adhérents Licenciés Adhérents Licenciés Adhérents Garçons Filles Dirigeants Séniors/ Vétérans + 20 ans + 16 ans + 12 ans + 8 ans