CAHIER DES FICHES ACTIONS

Transcription

1 CONTRAT LOCAL DE SANTE DU SYNDICAT MIXTE DU PAYS DE PLOERMEL COEUR DE BRETAGNE CAHIER DES FICHES ACTIONS 09/10/2013 1

2 AXE STRATEGIQUE 1 : AIDER LES HABITANTS A MIEUX PRENDRE EN COMPTE LEUR SANTE PREAMBULE...P.5 ACCUEILLIR, ECOUTER, INFORMER, ORIENTER...P.7 1. Expérimenter un Point d accueil et d écoute (PAEJ) et ses antennes 2. Conforter la mise en place de Consultations Jeunes Consommateurs (CJC) FAVORISER L ESTIME DE SOI...P Sensibiliser les jeunes en insertion sur leur santé ROMPRE L ISOLEMENT...P Organiser des réseaux de visiteurs ou d accompagnateurs bénévoles 5. Expérimenter une Cellule d'écoute et d orientation 6. Accompagner les bénévoles dans la construction d un Groupement d Entraide Mutuelle (GEM) ACCOMPAGNER LES USAGERS DE DROGUES...P Accompagner les usagers de drogues vers le soin PREVENIR LA PERTE D AUTONOMIE LIEE AU VIEILLISSEMENT...P Informer sur les dispositifs de prises en charge des personnes âgées et ou handicapées 9. Préparer à la retraite les personnes âgées et/ou handicapées 10. Organiser un forum sur l aménagement de l habitat des personnes âgées, des personnes handicapées AXE STRATEGIQUE 2 : PERMETTRE AUX HABITANTS D ACCEDER A UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES DE PROXIMITE DE QUALITE PREAMBULE...P.19 FACILITER LE PARCOURS DE SOINS...P Développer des formes d exercice coordonné 12. Développer des consultations avancées dans les maisons de santé pluridisciplinaires 12 bis. Faciliter l accès aux dispositifs de soins de premiers recours au public en situation précaire 12 ter. Expérimenter des modalités de prise en charge ambulatoire de proximité pour les personnes présentant des conduites addictives 13. Promouvoir et développer la télémédecine 13 bis. Maintenir et développer la télé psychiatrie 13 ter. Reconnaître et développer la télésurveillance de plaies chroniques REPERER ET PRENDRE EN CHARGE LES PERSONNES AYANT DES PROBLEMES D ADDICTIONS...P Développer une prise en charge hospitalière en addictologie de proximité ACCOMPAGNER LES PUBLICS SOUFFRANT DE TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES...P Détection et prise en charge précoce des troubles musculo squelettiques 2

3 AGIR EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPEES ET DES PERSONNES AGEES...P Améliorer le dépistage et prise en charge précoce du handicap 17 Accompagner les projets de logements groupés 18 Développer l offre en Service d Accompagnement Médico-social pour Adultes Handicapés (SAMSAH) en Service d aide à la vie sociale (SAVS) et en SSIAD 19 Réfléchir aux modes de prise en charge des personnes handicapées vieillissantes 20 Expérimenter une garde de nuit itinérante à domicile 21 Développer l hospitalisation à domicile dans les structures pour personnes âgées et handicapées 22 Optimiser la coordination gériatrique 23 Faire musculeux le dispositif de soins palliatifs AXE STRATEGIQUE TRANSVERSAL : ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS, LES BENEVOLES ET LES ELUS DANS UNE DYNAMIQUE TERRITORIALE DE SANTE PREAMBULE...P.40 FAVORISER LA COORDINATION ET LA FORMATION DES ACTEURS...P Identifier et pérenniser la coordination des acteurs sur la problématique des conduites addictives 25 Prévenir la souffrance psychique et le phénomène suicidaire 26 Former les professionnels aux conduites addictives, à l entretien motivationnel, intervention brève 27 Former les élus à l annonce du décès brutal et au processus de deuil ACCOMPAGNER LE DEVELOPPEMENT DE PROJETS ET ASSURER UNE VEILLE SUR LE TERRITOIRE...P Poursuivre le dispositif d Animation Territoriale de Santé (ATS) 29 Accompagner les élus sur la prévention et la réduction des risques en milieu festif 30 Accompagner les élus sur la prévention de la qualité de l air 31 Actualiser le diagnostic de l offre de soins de premier recours FAVORISER L INSTALLATION DE NOUVEAUX PROFESSIONNELS...P Développer une stratégie d accueil des stagiaires 33 Mieux accueillir les nouveaux professionnels de santé 3

4 AXE STRATEGIQUE 1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé 4

5 PREAMBULE Champ de l axe de travail Selon la définition de l Organisation Mondiale de la Santé, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Elle se trouve donc être un concept que chacun est appelé à définir dans son environnement, son époque. Ainsi chercher à améliorer la santé des habitants du Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, implique un travail de promotion et de prévention de la santé à tout âge de la vie et agir sur les facteurs influençant l état de santé tels que les conditions de vie (logement, transport, tissu social ), les conditions de travail, les relations sociales. L objet de cet axe est d informer, de sensibiliser et d accompagner la population au travers de diverses thématiques : la prévention de la souffrance psychique, des conduites addictives, des chutes Constats partagés par les acteurs Données issues du Cahier Santé de l Observatoire Régionale de Santé Bretagne La mortalité prématurée La mortalité prématurée est relativement élevée chez les hommes : +17% par rapport à la moyenne française tout en restant proche de la moyenne régionale (+14%). La mortalité prématurée chez les femmes est comparable à la moyenne nationale. Le pays présente une mortalité prématurée évitable liée à des comportements à risque qui montre une situation défavorable chez les hommes +24% par rapport à la moyenne nationale et qui chez les femmes ne se distingue pas significativement de la moyenne française. Les principales causes de décès chez les hommes Entre 2000 et 2006, Le pays a enregistré en moyenne annuelle 386 décès masculins Les causes de décès prématurés (avant 65 ans) évitables liées à des comportements à risque chez les hommes représentent, 41% de l ensemble des décès prématurés masculins sur le pays. La mortalité liée au suicide, à l alcoolisme et aux accidents de la circulation est nettement supérieure à la moyenne nationale. Les principales causes de décès chez les femmes Le pays a enregistré en moyenne annuelle 313 décès féminins Les décès avant 65 ans sont beaucoup moins fréquents chez les femmes que chez les hommes. Les causes de décès prématurés (avant 65 ans) évitables liées à des comportements à risque chez les femmes, représentent 24% de l ensemble des décès prématurés féminins sur le pays. La mortalité liée aux suicides et aux accidents de la circulation est similaire à la moyenne nationale. La mortalité par cancers est inférieure à la moyenne nationale 5

6 Problématiques exprimées par les professionnels et les élus du territoire Tentatives de suicides, Suicides, Mal être, Dépression, Solitude et Isolement (notamment chez les jeunes, les personnes âgées et les agriculteurs) Structures de prises en charge peu nombreuses et délais d attente parfois longs dans les structures existantes Manque de lieux d écoute et de soutien pour jeunes et adultes en dehors du soin Problème de déplacements pour les familles isolées Conduites addictives Polyconsommations Hyper alcoolisation des jeunes «Binge Drinking» Pathologies lourdes Conduites à risques, problèmes de comportements et de violences Manque de connaissance des acteurs et des structures de prise en charge Difficultés du maintien à domicile et précarité des personnes âgées Insalubrité des logements et précarité énergétique Des inégalités sociales et territoriales de santé Enjeux du territoire Au regard des constats partagés par l ensemble des acteurs du pays de Ploermel, il semble important d axer ce contrat local de santé sur l information et la sensibilisation de la population notamment les jeunes, le public précaire et les personnes âgées sur les risques de santé liés aux habitudes de vie mais également des dispositifs existants ou à mettre en place pour améliorer leur santé. Informer et sensibiliser la population notamment les jeunes, le public précaire et les personnes âgées Mettre en place des services d écoute, d orientation et d accompagnement afin de favoriser une meilleure prise en charge du patient 6

7 Fiche action N 1 : Expérimenter un Point Accueil Ecoute Jeunes (PAEJ) itinérant Promoteur : Mission Locale du pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 1 Accueillir, écouter, informer, orienter Le Point Accueil Ecoute Jeunes est une attente sur le territoire d autant plus que la maison des adolescents est éloignée pour un public ayant souvent des difficultés de transport. Ce service permettra aux jeunes d accéder à un lieu d écoute anonyme et gratuit favorisant si besoin l orientation vers les structures spécialisées. Expérimenter un PAEJ itinérant de proximité sur les 6 communautés de communes du pays en s appuyant sur l expérience de la Mission Locale relative aux permanences décentralisées et la présence des élus relais à remobiliser. Réaliser un diagnostic des besoins des jeunes Organiser un comité de réflexion multi partenarial (élus, professionnels de l insertion, du médico social, du sanitaire ) avec un partenaire ressource et une expérience : la Maison des Adolescents de Vannes afin de construire les modalités du projet en lien avec le diagnostic régional. S appuyer dans la réflexion et la mise en œuvre sur les divers professionnels intervenants sur le territoire notamment au sein des réseaux (collectif MISACO, réseau conduites addictives) Une attention particulière aux jeunes en situation de cumul de risques (lien avec le Pacte Territorial pour l Insertion et l Emploi) Faire le lien avec les permanences Consultations Jeunes Consommateurs (CJC) du CSAPA de Douar Nevez et les ateliers de prévention de la Mission Locale Expérimenter ce PAEJ sur un an et en faire l évaluation. Financeurs potentiels DDCS ARS (sous réserve des co- financements) Conseil Régional de Bretagne Caisse d Allocations Familiales Collectivités territoriales DDCS, Pays, les élus des communautés de communes, Maison des adolescents, EPSM, CSAPA Douar Nevez, collectif MISACO, réseau ressources conduites addictives 7

8 Nombre et composition du groupe de travail (professions et structures) Partenaires mobilisés sur ce projet Nombre de bénéficiaires Objet des demandes Orientations Questionnaire de satisfaction Remarque Veiller à l accessibilité des services 8

9 Fiche action N 2 : Conforter la mise en place de Consultations Jeunes Consommateurs (CJC) Promoteur : CSAPA Douar Nevez Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 1 Accueillir, écouter, informer, orienter En 2012, la Mission locale du pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne et le CSAPA de Douar Nevez ont signé une convention permettant de mettre en place des permanences de psychologue au sein de la mission locale. Ainsi, les jeunes suivis par la mission locale peuvent demander un rendez-vous auprès du professionnel du CSAPA. Si un accompagnement s avère nécessaire, le jeune est par la suite orienté vers le CSAPA. Fort de cette expérience, le CSAPA a demandé la reconnaissance par l ARS de Consultation Jeunes Consommateurs (CJC). Communiquer sur les Consultations Jeunes Consommateurs, leur fonctionnement et leurs missions auprès des professionnels, des familles et des jeunes (plaquette, interventions, rencontres des professionnels, annuaire du réseau ressources conduites addictives ) en lien avec la stratégie de communication régionale. Renforcer les liens entre les CJC et les structures accueillant les jeunes notamment les établissements scolaires. ARS : Crédits médico-sociaux publics spécifiques Mission locale, PAEJ, Réseau ressources conduites addictives, Etablissements scolaires, centres de formation, Structures de loisirs jeunesse, structures de soins de premier recours, établissements sanitaires et sociaux. Nombre de jeunes accueillis dans chaque CJC Nombre de partenaires présents à chacune des rencontres et nombre de réunions organisées 9

10 Fiche action N 3 : Sensibiliser les jeunes en insertion sur leur santé Promoteur : Mission locale du pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 2 : Favoriser l estime de soi Parfois les problèmes de santé sont un premier obstacle à la recherche d un emploi, d autant plus lorsqu il y a déni par l usager. La Mission locale du pays de Ploërmel-Coeur de Bretagne prend en compte ce constat et travaille sur la prévention et la promotion de la santé dans un but de favoriser l insertion professionnelle. L enjeu est donc que chaque structure recevant un public en recherche d emploi puisse intégrer la santé dans son accompagnement individuel et/ou collectif. Public accueilli : ans Profiter des entretiens d insertion pour sensibiliser le jeune sur la prévention et la promotion de la santé : création d outils, semaines thématiques nationales, actualité locale... Organiser des ateliers bien être auprès des jeunes suivis par la mission locale afin de les aider dans leur démarche d insertion professionnelle : semaine de mobilisation santé (avoir confiance en soi, gérer son stress, conseils en image personnelle et professionnelle, hygiène bucco dentaire, alimentation, démarches administratives liées à la santé, vie affective et sexuelle, gestion du budget et du logement). Sensibiliser et faire connaitre cette expérience auprès des différentes structures accueillant du public en insertion et s appuyer si possible sur un intervenant extérieur afin d inciter les structures à considérer l axe prévention santé dans les parcours d insertion. ARS : Action déjà mise en œuvre suite à un accord favorable ARS dans le cadre de l appel à projet 2013 prévention, promotion de la santé. Conseil régional de Bretagne : soutien sur trois années dans le cadre de l'appel à projets pour la santé des jeunes CPAM, Département, Pays, AMISEP, Maison de l Emploi et de la Formation, Pôle Emploi, CHAINE, IREPS, Collectif MISACO, réseau conduites addictives, CSAPA Douar Nevez, Union Française Bucco dentaire, sage femme libérale Création de supports Nombre d ateliers et qualité, nombre de participants, questionnaires de satisfaction Nombre et qualité des partenaires impliqués dans les projets Nombre et qualité des structures d insertion intéressées par la démarche 10

11 Fiche action N 4 : Organiser des réseaux de visiteurs ou d accompagnateurs bénévoles Promoteur : Espace Autonomie - Seniors Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 3 : Rompre l isolement Les personnes âgées sont souvent isolées en milieu rural, c est pourquoi certaines communautés de communes et des associations ont mis en place des réseaux de visiteurs bénévoles. Ce système fonctionne mais nécessite une supervision et une formation régulière des bénévoles. De plus, tout le territoire du pays n est pas couvert. L isolement dû au manque de transport et à la difficulté psychique des personnes de sortir de chez eux est un frein à la vie sociale mais aussi pour certaines populations précarisées un frein à l insertion, aux services et aux soins. Organiser et former des réseaux de visiteurs bénévoles sur chaque communauté de communes pour les personnes âgées et/ou handicapées : conforter ceux qui existent et en créer sur les territoires, assurer leur supervision. Repérer les personnes isolées en lien avec les CCAS et CIAS Partager les expériences Réfléchir à la mise en place de ce type de réseau d écoute et d accompagnement pour le public très isolé précarisé en insertion : Promoteur à définir Espace Autonomie - Seniors Financement à rechercher : Caisses de retraite, Fondation de France, Département, CNSA : Section IV Département, Pays, Collectivités territoriales, CCAS, CIAS, Collectif MISACO, associations Nombre de personnes impliquées Nombre de visiteurs bénévoles Questionnaires de satisfaction des usagés Nombre de formation et évaluation 11

12 Fiche action N 5 : Expérimenter une cellule d écoute et d orientation du public en insertion, demandeurs d emploi, intérimaires et salariés Promoteur : Maison de l Emploi et de la Formation Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 3 : Rompre l isolement Les professionnels de l accueil commun (binôme de professionnels de Pôle Emploi Mission Locale Maison de l Emploi et de la Formation) sont de plus en plus confrontés à des personnes en grande souffrance à la recherche d un emploi, d une formation ou d une réorientation. Face à cette problématique, la Maison de l Emploi et de la Formation souhaite mieux répondre à ce besoin d écoute de certains usagers afin de pouvoir mieux les orienter vers les structures adéquates. Former les professionnels de Pôle emploi de la Mission locale, de la maison de l emploi et de la formation au repérage et à l orientation du public en souffrance dans le cadre de la mise en place à la Maison de l emploi et de la formation d une cellule d écoute et d orientation du public en insertion, demandeurs d emploi, intérimaires et salariés dont les missions seraient de : - Repérer le public en souffrance par les professionnels de l accueil commun (binôme de professionnels de Pôle Emploi Mission Locale Maison de l Emploi et de la Formation) qui seront formés au repérage de la souffrance psychique - Accueillir le public et l orienter le cas échéant vers des structures de prise en charge spécialisées - Informer et communiquer auprès du grand public et spécifiquement auprès des médecins généralistes et médecins du travail : création de plaquette et réunions d informations sur chaque communauté de communes ARS : Dispositif MISACO dans le cadre du CPOM passé entre l ARS et la Mutualité sur la formation des professionnels. ARS, CPAM, Pays, Mission Locale, Pôle emploi, Collectif MISACO, Médecine du travail, MSA, structures de l insertion, agences d emploi Nombre de professionnels formés au repérage Nombre de sollicitation de rendez-vous Origine de la demande Nombre d orientation, de suivis, sujets 12

13 Fiche action N 6: Accompagner les bénévoles dans la construction d un Groupement d entraide mutuelle Promoteur : Association Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 3 : Rompre l isolement Le Projet Régional de Santé de Bretagne ( ) soutient l action des GEM qui rassemblent des personnes handicapées psychiques qui souhaitent se responsabiliser et prendre une part active dans la définition et l organisation de leur projet de vie. L objectif est de mettre en place des actions de prévention contre la désocialisation (atelier de loisirs culturels, sportifs ou manuels). Par leur action, les GEM luttent contre l isolement et deviennent des espaces de reconnaissance et de lien social. Le schéma départemental en faveur des personnes en situation de handicap préconise la couverture des 6 territoires du département dont le territoire du pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne. Sur le territoire du pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, cette association vient de se créer avec l appui des GEM de Vannes Horizon et de Locminé. Elle a besoin d être accompagnée pour se faire connaitre auprès des professionnels et des usagers. Dans l éventualité d un appel à candidature pour la création d un groupement d entraide mutuelle sur le pays de Ploërmel : - Accompagner l association porteuse dans la construction d un GEM et faciliter les liens avec les professionnels du territoire - Communiquer sur cette association et son apport entre usagers - Développer des actions ARS: appel à candidature Département (sous réserve du financement par l ARS) Pays, Collectif MISACO, EPSM Nombre de participants Activités proposées Questionnaire de satisfaction 13

14 Fiche action N 7: Accompagner les usagers de drogues vers le soin Promoteur : Le Pare à Chute (CAARUD) Douar Nevez Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 4 : Accompagner les usagers de drogues En 2007, le Pare à chutes du CAARUD (Centres d Accueil et d Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues, loi du 9 août 2004) a été mis en place sur le territoire avec la présence une fois toutes les deux semaines d une équipe mobile sur Ploërmel. Il s adresse à des personnes consommateurs de produits illicites qui ne sont pas encore engagées dans une démarche de soins et exposées à des risques majeurs (infections, notamment hépatite C, VIH, etc.). Une attention particulière est portée aux usagers les plus marginalisés dans une démarche de réduction des risques. Les missions sont: l accueil, l information et le conseil personnalisé des usagers de drogues l aide à l accès aux soins (hygiène, soins de première nécessité, dépistage des infections transmissibles ) le soutien dans l accès aux droits, au logement et à l insertion ou à la réinsertion professionnelle la mise à disposition de matériel de prévention des infections (trousse d injection, préservatifs, boîtes de récupération du matériel usager, jetons pour l automate) l intervention de proximité en vue d établir un contact avec les usagers le développement d actions de médiation sociale. Ils peuvent également participer au dispositif de veille en matière de drogues et toxicomanie, à la recherche, à la prévention et à la formation sur l évolution des pratiques des usagers. Peu d usagers ont bénéficié de ce service sur le territoire. Selon les professionnels, le lieu non approprié et le manque de communication ont pu être un frein. L ARS a demandé une évaluation sur l évolution du CAARUD et de nouvelles orientations vont permettre de redéfinir les modalités d actions. Accompagner les usagers de drogues vers la réduction des risques et le soin en allant au devant de la population notamment avec le dispositif mobile. Suite à l étude régionale initiée au cours du deuxième semestre 2013, mettre en place des réunions de présentation et d échanges sur les modalités d organisation du CAARUD sur le pays de Ploërmel. Suivre la mise en œuvre des préconisations ARS : crédits médico-sociaux pour publics spécifiques CSAPA, élus, professionnels du sanitaire et du social, structures d insertion Nombre de réunions de présentations et d échanges Nombre de participants aux réunions de présentation Nombre de contacts des usagers avec le CAARUD 14

15 Fiche action N 8: Informer sur les dispositifs de prises en charge des personnes âgées et ou handicapées Promoteur : Espace Autonomie - Seniors Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 4 : Prévenir la perte d autonomie liée au vieillissement Les personnes âgées, les personnes handicapées et leur entourage ont besoin d informations et d accompagnement concernant les divers dispositifs de prises en charge. De plus, le diagnostic met en évidence des besoins en hébergements alternatifs sur le territoire. L Espace Autonomie-Seniors est le lieu d information pour ces publics et peut accompagner les porteurs de projets. Il est par ailleurs porteur du dispositif MAIA et veillera à intégrer l ensemble des acteurs concernés. L objectif poursuivi est le même pour les personnes handicapées. 1- Développer les hébergements alternatifs dans le cadre de projets de restructuration d établissements (accueil de jour, accueil temporaire): réfléchir aux besoins, développer et faire connaitre les consultations mémoire 2- Expliciter les diverses structures (EHPA, EHPAD, PUV ) et présenter les modalités d accueil (temporaire, de jour, permanent ) et activités (PASA) aux familles et entourage 3- Communiquer sur le travail des familles d accueil, diagnostiquer les besoins et demandes sur le territoire, accompagner dans cette démarche les personnes intéressées en lien avec le Département ARS Département : Dispositif à l hébergement permanent (accueil de jour hébergement temporaire) ARS : Consultations mémoire - MAIA (financement Pilote et gestionnaires de cas) Etablissements médico sociaux Nombre de familles accompagnées ou informées Nombre de places d accueil de jour «Alzheimer» autorisées Nombre de places d hébergement temporaire autorisées Taux de satisfaction (Questionnaire de satisfaction) 15

16 Fiche action N 9: Préparer à la retraite les personnes âgées et/ou handicapées Promoteur : Espace Autonomie - Seniors Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 4 : Prévenir la perte d autonomie liée au vieillissement Les personnes âgées et / ou handicapées ont parfois besoin d un accompagnement à la retraite. Afin d éviter le risque d isolement de ce public, il est important de répondre à leur questions en mettant en place des actions d information, de sensibilisation au vieillissement mais aussi de les inciter à s impliquer dans la vie locale. Organiser des réunions d information sur chaque communauté de communes afin de préparer les personnes à leur future retraite : implication dans la vie citoyenne, droits, maintien à domicile, établissements Organiser un théâtre forum sur la prévention du vieillissement mis en place par la Mutualité Française Bretagne (CPOM) Expérimenter une action permettant d accompagner les personnes handicapées et leur entourage à se préparer à la retraite notamment pour les personnes ayant travaillé en ESAT Département Espace Autonomie - Seniors CARSAT Mutualité Française Bretagne (CPOM) Département, CARSAT, MSA, Etablissements, services d aides à la personne, mutuelles Nombre de participants Questionnaire de satisfaction 16

17 Fiche action N 10: Organiser un forum sur l aménagement de l habitat des personnes âgées, des personnes handicapées Promoteur : Espace Autonomie - Seniors Axe stratégique1 Aider les habitants à mieux prendre en compte leur santé Objectif 4 : Prévenir la perte d autonomie liée au vieillissement Une personne âgée sur trois (de 65 ans et plus, vivant à domicile) chute dans l année. Cet évènement fréquent est aussi la première cause de mortalité par traumatisme. Pourtant la chute est un évènement pouvant être évité lorsque l habitat est bien aménagé. En 2008, le CLIC et le Département avec leurs partenaires ont organisé un forum sur ce sujet. 350 personnes avaient bénéficié de cette information sous forme de tables rondes et de stands. Depuis, l aménagement de l habitat est abordé plus fréquemment en individuel ou sous la forme d un théâtre forum. L objectif est donc de réactualiser cette action de sensibilisation en l ouvrant également aux personnes handicapées afin de les inciter à prendre en compte au plus tôt l aménagement de leur logement. Organiser un forum à l échelle pays sur l aménagement de l habitat afin de prévenir les chutes Développer des ateliers équilibre sur chaque communauté de communes Espace Autonomie - Seniors Département CARSAT Caisses de retraites complémentaires Département, CARSAT, MSA, ANAH, ALCAT56, Maison de l Autonomie, PACT HD, Caisses de retraites complémentaires, services d aides à la personne, associations, clubs de retraité, UTL, artisans Nombre de participants Questionnaire de satisfaction 17

18 AXE STRATEGIQUE 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité 18

19 PREAMBULE Définition du champ de l axe de travail Les habitants doivent pouvoir accéder à des soins et des services de qualité sur le territoire. La problématique de la démographie médicale et paramédicale, l isolement, le manque de transport et de mobilité sont des facteurs à prendre en compte afin de réduire les inégalités territoriales de santé. La proximité, les consultations spécialisées, l adaptation ou la création de nouveaux services font parties des solutions à imaginer et à innover. Les forces Constats partagés par les acteurs Une bonne couverture des centres de santé et SSIAD (5 centres de santé et 6 SSIAD), une densité de laboratoires d analyses médicales supérieure à la moyenne départementale Une nouvelle organisation de la permanence des soins, une maison médicale de garde adossée au Centre hospitalier de Ploërmel Une offre hospitalière diversifiée : - le CH2P regroupant 3 centres hospitaliers Ploërmel Malestroit - Josselin, des spécialistes qui interviennent au centre hospitalier par convention avec le CHBA, de nouveaux services pour les usagers (HAD, chimiothérapie) et un lieu unique d expérimentation en Bretagne du DMP, une équipe de liaison en addictologie, un service maternité reconnu et labellisé «Hôpital ami des bébés», un taux de recours important de la population vers les établissements de santé du territoire notamment en obstétrique et en SSR - la clinique des Augustines à Malestroit spécialisée en gériatrie, un taux d attractivité important de la clinique auprès de la population n habitant pas sur le pays, une filière gériatrique et un réseau gérontologique - Des services en psychiatrie présents sur le territoire (CMP, CPEA, Psychiatrie de liaison, Un Centre d'accueil Thérapeutique à Temps Partiel (C.A.T.T.P.) Hôpital de jour dépendant de l Etablissement Public de Santé Mentale du Morbihan (EPSM) à St Avé) - Un travail sur la complémentarité entre établissements publics et privé Une bonne couverture de services pour les personnes âgées et les personnes handicapées - Un Espace Autonomie-Seniors - Des services d aides à domicile présents sur tout le secteur - Territoire le mieux doté sur le nombre en places d EHPAD sur le Morbihan - Fonctionnement effectif du logiciel Attentum (gestion des listes d attente en établissement pour personnes âgées) - Des lieux de formations : Centre de formation St Michel, formation services aux personnes MFR Ruffiac, Lycées Ampère et La Touche - Un territoire bien doté en ESAT, foyers de vie, CLIS - Des associations très présentes Les faiblesses Problématique de la baisse de démographie médicale et paramédicale en milieu rural 4 communautés de communes classées en zone prioritaire pour l offre de soins de premiers recours et le développement de projets de maisons de santé pluridisciplinaires et/ou de pôles de santé (Mauron, Josselin, Guer, Porhoët) 1 territoire qui à terme pourrait basculer dans des zones dites prioritaires en médecine générale (CCVOL) Une densité des infirmiers inégale sur le territoire avec 2 communautés de communes sous dotées (Mauron, Porhoët) 19

20 Une densité de kinésithérapeutes inégale sur le territoire avec 2 zones sous dotées (Josselin et Porhoët) et une très sous dotée (CCVOL) Une zone sous dotée en orthophonistes (CDC de Josselin) Une faible densité de spécialistes avec une répartition inégale concentrés sur Ploërmel et Malestroit Accès aux soins difficile pour les habitants dû au manque de transport Offre de services de soins spécialisés à développer Difficultés du maintien à domicile. Précarité des personnes âgées et des personnes handicapées Besoins de services pour les personnes handicapées Enjeux du territoire Réfléchir le maillage territorial de services de soins de proximité à la bonne échelle : bassin de vie, communautés de communes Favoriser la prise en compte de la santé des habitants en permettant l accès à des services spécialisés 20

21 Fiche action N 11 : Développer des formes d exercice coordonné Promoteurs : ARS, Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins La problématique de la démographie médicale et paramédicale inquiète population, élus et professionnels. Sur le territoire, des maisons de santé pluridisciplinaires ont été crées dans le cadre de projets professionnels de médecins, infirmiers, kinésithérapeutes : Ménéac, Ploërmel, Josselin, La Chapelle Caro ; d autres projets sont en cours. Les élus et les professionnels sont en demande d accompagnement et d informations sur ce sujet. Le Programme Territorial de Santé du territoire n 4 Vannes- Malestroit Ploërmel préconise le développement de formes d exercice coordonné. Il est à noter au préalable que cette action a déjà fait l objet d une inscription dans le Programme territorial de santé du territoire de santé n 4 validée par la conférence de territoire Accompagner les professionnels de santé sur des territoires fragilisés pour les aider à mettre en place des modes d exercice coordonné Recenser l offre de soins de premier recours en repérant les territoires fragilisés pour éviter qu ils ne soient en difficulté Valoriser les projets de santé déjà initiés et suivre l évolution des structures déjà créées Organiser une réunion d information sur les mesures du pacte santé territoire et sur la permanence des soins à l attention des professionnels et des élus ARS Crédits FIR URPS, Professionnels de santé, Collectivités territoriales Nombre de contacts avec les professionnels et les collectivités Nombre de projets initiés Nombre de projets accompagnés Nombre de projets mis en œuvre Nombre de suivi de structures déjà créées Nombre de réunions d information Remarques Suivre l évolution des projets validés 21

22 Fiche action N 12 : Développer des consultations avancées dans les maisons de santé pluridisciplinaires Promoteurs : ARS / Etablissements de santé / CSAPA Douar Nevez Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins Le manque de transport étant un frein à l accès aux soins, l objectif est de pouvoir développer des consultations avec un spécialiste sous forme de vacation au sein des maisons de santé pluridisciplinaires. Inciter les professionnels de santé et les collectivités territoriales à réfléchir à l opportunité de consultations spécialisées, de permanences Expérimenter et accompagner les projets de consultations spécialisées avancées, évaluer le dispositif et le faire connaître Aucun financement sollicité ARS, Département, Pays, URPS, Etablissements de santé, Maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux, Douar Nevez, collectivités territoriales Partenaires mobilisés sur ces projets Nombre et qualité des consultations Nombre de bénéficiaires Objet des demandes Orientations Questionnaire de satisfaction 22

23 Fiche action N 12 bis: Faciliter l accès aux dispositifs de soins de premiers recours au public en situation précaire Promoteurs : ARS dans le cadre du PRAPS /Département en lien avec le pacte territorial d insertion Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins Le public dit précaire ne semble pas avoir accès aux dispositifs de soins de premiers recours, non pas parce qu ils n existent pas mais par des blocages à la fois physiques (transports) mais aussi psychologiques. L objectif est d identifier des bonnes pratiques dans le parcours de santé des publics démunis et notamment l articulation de l offre de 1er recours avec les dispositifs spécifiques (points santé, PASS, EMPP, Lit Halte Soins Santé, Appartement de Coordination Thérapeutique ). Il semble nécessaire tenant compte des profils des publics précaires qui sont très variés et des thématiques très diverses de santé qui les concernent : santé mentale, addictions, nutrition, vie sexuelle et affective de trouver des leviers pour l articulation des différentes interventions dans une logique de parcours de santé afin de contribuer à la déclinaison des objectifs du PRAPS. A la base des bonnes pratiques à repérer, on pourrait identifier quatre principaux axes d action pour améliorer l articulation entre les dispositifs spécifiques et l accès aux soins de premier recours: Développer des partenariats Accompagner les publics Améliorer l accès à l offre de premier recours Accompagner les professionnels : Pas de demande de financement à ce jour Agence régionale de santé, organismes d assurance maladie, Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, Membres du réseau conduites addictives Nombre et qualité des partenaires 23

24 Fiche action N 12 ter : Expérimenter des modalités de prise en charge ambulatoire de proximité pour les personnes présentant des conduites addictives Promoteurs : ARS - établissements de santé Maisons de Santé Pluridisciplinaires ou Pôle de Santé Plurisidiciplinaire CSAPA Douar Nevez - ANPAA Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins Les conduites addictives concernent une partie importante de la population: la prévention, le repérage et la prise en charge des conduites addictives ne peut être assurée par les seuls dispositifs spécialisés. Cette offre étant concentrée à Ploermel, son éloignement ne permet pas un accès pour tous au repérage et à la prise en charge de leurs conduites addictives; L'organisation actuelle entraine des ruptures dans le parcours de santé des personnes concernées. Un meilleur accès à une prise en charge de proximité, passe par des modalités de travail partenarial entre les acteurs de premier recours et les acteurs spécialisés. Mobiliser les partenaires concernés par l'expérimentation, et identifier les acteurs souhaitant s'engager dans la démarche Identifier les besoins respectifs des différents professionnels et des patients Repérer les solutions existantes ailleurs (formations, téléconsultations, microstructures, consultations avancées, suivi alterné, RCP...) Identifier différentes modalités de réponses de proximité adaptée aux acteurs participants Mettre en place la/les expérimentations ARS (FIR, crédits médico-sociaux publics spécifiques, crédits hospitaliers) MILDT ARS, Département, Pays, URPS, Etablissements de santé, Maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux, Douar Nevez, collectivités territoriales, ANPAA Nombre de partenaires mobilisés sur ces projets Nombre d'expérimentations Nombre de nouveaux patients bénéficiaires Questionnaire de satisfaction des acteurs engagés 24

25 Fiche action N 13 : Promouvoir et développer la télémédecine Promoteur : ARS Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins La télémédecine est un service innovant qui intéresse les professionnels de santé et qui permet notamment de pallier à des problématiques de déplacements de spécialistes intervenant sur de vastes territoires. L objectif est d optimiser l échange et le partage de données numériques pour une amélioration de la prise en charge des patients dans les territoires. Quelle que soit la technique utilisée, la télémédecine est d abord de la médecine ; elle suppose une adaptation des organisations et des pratiques pour répondre aux besoins d une prise en charge de qualité des patients. C est cette adaptation qui permet d éviter la déshumanisation de la relation médicale ou médico-sociale et offre l opportunité d améliorer le parcours de soins du patient. Elle demande une évolution des pratiques professionnelles et un accord des patients : principes de droit commun de l exercice médical et du droit des patients, des règles de compétences et de coopérations entre professionnels de santé, du financement des structures et professionnels de santé et des structures médico-sociales, et des échanges informatisés de données de santé, exigences de sécurité, de traçabilité et des conditions de réalisation de l acte de télémédecine, autorisation préalable de la CNIL. Il appartient à l ARS, à travers son PRS, d organiser et de conduire la gouvernance stratégique de «l espace numérique régional de santé» (ENRS) qui se définit comme un ensemble cohérent de services dématérialisés et d applications. Ils relaient et accompagnent le déploiement en région des normes et recommandations nationales tout en répondant aux besoins régionaux en matière de systèmes d informations. A cette fin, l ARS a installé le 27 mai 2011 un comité régional d orientation des systèmes d information partagés et de télémédecine associant les représentants des établissements de santé et médico-sociaux, la maîtrise d ouvrage opérationnelle régionale (GCS e-santé), les représentants des professionnels de santé (URPS et conseils de l ordre), les associations de patients (CISS) et une représentation des acteurs de l aménagement numérique du territoire y est également prévue (préfecture de région et conseil régional). La télémédecine permet : 1 La téléconsultation - Etablir un diagnostic 2 La télé expertise : - Requérir un avis spécialisé 3 La télésurveillance médicale, à distance les données nécessaires au suivi médical d un patient, et le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient : - Effectuer une surveillance sur l état du patient - Assurer un suivi préventif et post-thérapeutique Etablir un diagnostic de l existant (téléconsultation, télé expertise, télé radiologie) Evaluer les expérimentations et les développer Mettre en place un système d échanges entre professionnels de santé 25

26 Développer des outils facilitant la coordination entre les acteurs (notamment les échanges de données numériques, la messagerie sécurisée) en relation notamment avec le GCS e-santé. Recenser les projets prévus entre les établissements du territoire et veiller à la complémentarité de leurs actions en les inscrivant dans les CPOM. Identifier les organisations déjà mises en place : o La télé psychiatrie et consultations à distance en addictologie o La télésurveillance des plaies chroniques ARS appel à projets dans le cadre des crédits FIR et du GCS e-santé Département, S. M. Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, collectivités territoriales, URPS, Etablissements de santé et médico-sociaux, Maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux, Douar Nevez, Le Catel Partenaires mobilisés Recensement des dispositifs Nombre de projets développés entre établissements 26

27 Fiche action N 13 bis : Maintenir et développer la télé psychiatrie Promoteur : Etablissement Public de Santé Mentale Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins Réfléchir à l opportunité de téléconsultations de psychiatrie via la visioconférence Accompagner les projets de consultations ARS appel à projets dans le cadre des crédits FIR et du GCS e-santé ARS, Département, S. M. Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, collectivités territoriales, URPS, Etablissements de santé et médico-sociaux, Maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux, Douar Nevez, Le Catel Partenaires mobilisés sur ces projets Nombre et qualité des consultations Nombre de bénéficiaires Objet des demandes Orientations Questionnaire de satisfaction 27

28 Fiche action N 13 ter : Reconnaitre et développer le projet de télésurveillance de plaies chroniques Promoteur : Clinique des Augustines de Malestroit (CDA) Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 1 : Faciliter le parcours de soins Le réseau vise à permettre une hospitalisation courte des plaies chroniques en difficulté thérapeutique pendant laquelle un diagnostic précis est posé (prélèvements bactériologiques, histologiques, Doppler, IRM éventuelles..) et un projet personnalisé de soins, établi. Le suivi thérapeutique se fera à domicile grâce à un système de télémédecine, permettant des échanges vocaux et visuels en direct entre une infirmière au domicile du patient et une infirmière experte sise dans un centre de référence et travaillant en lien avec des médecins spécialistes. Le développement se fait par territoires. Une grille d évaluation sera utilisée à chaque inclusion et à chaque consultation virtuelle. Une évaluation économique est également prévue, des indicateurs sont mis en place permettant de comparer le coût d une plaie complexe avant et après la mise en place de la télémédecine (durée des hospitalisations, nombre de transports en ambulance, nombre de ré-hospitalisation ). Ce réseau aura la particularité de proposer une autre façon de travailler avec délégation de compétence. Le médecin généraliste sera au centre de la prise en charge avec une transmission permanente des différentes phases de la prise en charge. Pour ce faire il est prévu d utiliser un appareillage léger, simple d emploi, d un coût raisonnable permettant d équiper un grand nombre de professionnels de santé. Les liens entre les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux seront à organiser dans le cadre d un projet médical. ARS Appel à projets ARS, Département, S. M. Pays de Ploërmel-Cœur de Bretagne, collectivités territoriales, URPS, Etablissements de santé, CHBA, Maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux, IDE libéraux, Douar Nevez, Le Catel, réseau studio santé Nombre et qualité des consultations : actuellement 1500 consultations par an entre le gériatre et les IDE spécialisées plaies et cicatrisations Orientations Questionnaire de satisfaction 28

29 Fiche action N 14 : Développer une prise en charge hospitalière en addictologie de proximité Promoteur : Centre hospitalier de Ploërmel Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 2 : Repérer et prendre en charge les personnes ayant des problèmes d addictions Le Centre hospitalier de Ploërmel ne dispose pas d un service d addictologie identifié. Les structures de niveau 1 ont pour mission d assurer des réponses de proximité : les sevrages simples, les consultations et l activité de liaison. Il s agit d offrir aux patients un recours addictologique qualifié de proximité afin de repérer les problématiques addictologiques plus précocement et proposer une prise en charge adaptée Développer et rendre visible une offre de prises en charge complète de niveau 1 au CH de Ploërmel par une structuration et un renforcement de l offre en liaison, en consultation et unité d hospitalisation pour répondre au cahier des charges de niveau 1 (sevrage simple) ARS : FIR, et crédits hospitaliers Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, Etablissement public de Santé Mentale - Nombre de patients vus par l ELSA - Nombre de patients hospitalisés pour sevrage simple au CH de Ploërmel - Nombre de patients vus en consultations d addictologie Remarques Veiller à la spécificité des dispositifs dédiés et leur inscription dans le CPOM et le projet d établissement. Liens avec PTS du TS 4 29

30 Fiche action N 15: Détection et prise en charge précoce des Troubles Musculo Squelettiques (TMS) Promoteurs : Centre hospitalier de Ploërmel en lien avec la Maison de l Emploi et de la Formation/CPAM/ARS Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 3 : Accompagner les publics souffrant de Troubles Musculo Squelettiques (TMS) Les TMS représentent 80% des maladies professionnelles. La Bretagne recense deux fois plus de TMS que le reste de la France et le centre Bretagne deux fois plus que la Bretagne. Ce sont essentiellement des affections des articulations et du dos. Les entreprises de l industrie agro alimentaire très présentes en centre Bretagne sont notamment touchées par ce fléau (gestes répétitifs, charge lourde, cadences importantes ). La Maison de l Emploi et de la Formation du pays de Ploërmel travaille sur ce sujet depuis 2009 et a mis en place un groupe de travail avec les partenaires et les entreprises du secteur. Elle a initié de nombreuses actions sur ce sujet: notamment un colloque en 2011, la signature d une charte d engagement réciproque, un guide de bonnes pratiques D autres projets sont en cours comme par exemple le recrutement d un ergonome pour le bassin de vie de Pontivy Ploërmel Une convention relative à la détection et à la prise en charge précoce des TMS a été signée entre la CPAM et le Centre hospitalier universitaire d'angers pour le compte du LEEST (Laboratoire d'ergonomie et d'epidémiologie en Santé au Travail) en décembre Parallèlement, une convention a également été signée entre l'ars et le Centre hospitalier universitaire d'angers pour le compte du LEEST à la même date. Le LEEST est chargé de conduire un programme de terrain «Parcours de soins et actions de prévention de la désinsertion professionnelle liée aux troubles musculo-squelettiques (TMS) des membres et du rachis» sur 18 à 24 mois sur le bassin de Ploërmel. Plusieurs actions sont prévues : Un accompagnement de l'hôpital de Ploërmel pour mettre en place une consultation pluridisciplinaire spécialisée, Des séances d'information présentant le projet, et permettant de sensibiliser les médecins généralistes, les médecins spécialistes, les médecins du travail, ainsi que des praticiens paramédicaux compte tenu de leur rôle dans la prévention des TMS, des séances d'enseignement post-universitaire sur la prévention des TMS qui s'appuieront sur la contribution des groupes de pairs locaux et des rencontres bilatérales avec les professionnels de santé du bassin d'emploi qui auront pu se tenir en amont, Une coordination avec l'inspection médicale régionale du travail, L alimentation d'une réflexion à partir de ces rencontres sur les modalités de transmission des informations médicales entre pairs et l'usage du Dossier Médical Personnel appliqué au cas des TMS. Différents points d'étapes sont programmés. L'ARS et la CPAM financent le programme du LEEST 30

31 ARS, Département, CPAM, Pays, Centre Hospitalier, CARSAT, ARACT, Médecine du travail, MSA, AMISEP, CHAINE, Entreprises Nombre et qualité des partenaires Nombre et qualité des consultations Orientations Enquête de satisfaction Nombre de participants aux réunions d information Production d un livrable sur l analyse des obstacles à la coordination des prises en charge Séminaire de restitution de fin de programme 31

32 Fiche action N 16: Dépistage et prise en charge précoce du handicap Promoteurs : ARS et Département Axe stratégique 2 : Permettre aux habitants d accéder à une offre de soins et de services de proximité de qualité Objectif 4 : Agir en faveur des personnes handicapées Le schéma départemental en faveur des personnes en situation de handicap préconise la couverture du département et l amélioration du maillage territorial notamment sur le territoire Ploërmelais. Les enfants concernés par le dépistage précoce doivent se rendre au Centre d action médico sociale (CAMSP) de Vannes. Le délai d attente et le manque de transport sont un frein au dépistage. L enjeu est de garantir à tous les enfants du pays de Ploërmel, handicapés ou non, de 0 à 6 ans, un accès aux dépistages et diagnostics, le plus précocement. La création d un CAMSP sur Ploermel doit être envisagée, toutefois les perspectives sur la durée du CLS ne le permettent pas. Aussi dans cette attente, il est nécessaire de trouver des solutions alternatives pour garantir l accès aux dispositifs. -Identifier les CAMSP pouvant intervenir sur le pays de Ploermel - Améliorer les liaisons nécessaires à la fluidité du parcours de soins avec : Les CAMSP existants ou futur (CAMSP polyvalent sur Pontivy) et le CAMSP spécialisé pour déficients auditifs d Auray Les CMPEA/CMPI du territoire Les CMPP du territoire Les SESSAD A cet effet, le PTS du TS 4 propose de développer au niveau du territoire 4 une instance départementale de suivi pour améliorer la fluidité des parcours, des priorisations d admission, l examen des listes d attente d entrée et de sortie ARS : appel à projets sous réserve des crédits inscrits au PRIAC Département : Schéma départemental en faveur des personnes en situation de handicap CAMSP en proximité, CPEA, CMPP, SESSAD, PMI Ceux prévus par le référentiel annexé au rapport d activité des CAMSP Nombre de réunions des partenaires 32