L INAMI sous la loupe

Transcription

1 L INAMI sous la loupe 8 Mars 2017

2 Système de soins de santé en Belgique

3 1. INTRODUCTION

4 Offre de soins La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. Une liberté diagnostique et thérapeutique Le libre choix par les patients du prestataire et de l'établissement de soins (privé ou public), ce qui implique également le libre accès au médecin spécialiste.

5 Problématique Ressources Besoins

6 Problématique Un régime de libre marché (régi par l offre et la demande) Qualité et accès = Tributaire des moyens financiers du patient Médecine à deux vitesses

7 Objectif Un système de soins de santé universel accessible de haute qualité pérenne

8 2. UN PEU D HISTOIRE

9 Un peu d histoire XIXe siècle 1944 Pacte social Mutuelles à petite échelle, constituées sur une base associative Les assurances sociales sont devenues obligatoires pour tous les travailleurs salariés Une gestion paritaire de la sécurité sociale ONSS : perception des cotisations L assurance-maladie exécutée par les mutualités

10 Un peu d histoire La réforme de 1963 : Création de l Institut national d assurance maladieinvalidité (INAMI) La possibilité d étendre l assurance soins de santé à des catégories autres que celle des travailleurs salariés Un «régime préférentiel» pour les orphelins, invalides, pensionnés et veuves percevant un faible revenu Un système de conventions et d accords sur les honoraires des dispensateurs de soins et le remboursement total ou partiel Grande grêve des médecins Adaptations

11 3. LES CARACTÉRISTIQUES DE BASE DE L ASSURANCE

12 Une couverture universelle? Presque toute la population est couverte: > 99% Depuis le 1er janvier 1998: Tout résident est couvert Un paquet de soins très large (nomenclature, médicaments, ) Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, L assurance soins de santé obligatoire couvre environ 75 % des dépenses totales de santé Le patient participe aussi au financement soins de santé (± 20%)

13 Une assurance maladie obligatoire 1. Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale 2. Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité (pas de sélection des risques!)

14 Solidarité au coeur de l assurance Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif 66% 10,3% 23,7% BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur Office National de Sécurité Sociale INAMI = INSTITUTIONS PUBLIQUES DE SECURITE SOCIALE

15 Les mutualités Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités L exécution de l assurance soins de santé et indemnités Co-gestion du système AO et lobbyiste politique Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire

16 4. LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME

17 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité

18 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Hôpital Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie le système du tiers-payant Mutualité Facture l intervention de l assurance

19 5. L INAMI

20 L INAMI: Qu est-ce que c est? Depuis 1963 Une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales une autonomie de gestion étendue un contrat d administration

21 SOINS DE SANTE Déclaration de mission Nous veillons à ce que chaque assuré social, quelle que soit sa situation, ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont nécessaires (accessibilité) et obtienne un remboursement. Ces soins de santé doivent être efficaces et dispensés aux tarifs convenus (sécurité tarifaire).

22 Que l INAMI ne fait pas Percevoir les cotisations sociales patronales et personnelles ONSS et INASTI Veiller à la qualité, la sécurité et l efficacité des médicaments Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé Reconnaitre les dispensateurs de soins et organiser l offre médicale individuelle selon les besoins du pays SPF Santé Publique Reconnaissance et allocations aux handicapés SPF Sécurité Sociale Soutien scientifique à la politique de santé du gouvernement féderal Centre fédéral d'expertise des soins de santé Planification des activités de prévention Communautés et Régions Rembourser les patients Les mutualités La politique de santé en Belgique = de nombreux intervenants

23 INAMI INAMI = Gère et contrôle l assurance maladie obligatoire Mutualités = exécutent l assurance

24 Sa place dans le système de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale INAMI Office national de sécurité sociale Fonds INASTI Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

25 Ses taches et ses missions dans l assurance soins de santé (1) Elaborer les règles et les conditions pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments Déterminer les tarifs de remboursement et les tickets modérateurs Adapter la réglementation actuelle Elaborer le budget et contrôler ses dépassements Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes ou externes (ministre, assuré social, organismes assureurs, prestataires de soins, )

26 Ses taches et ses missions dans l assurance soins de santé (2) Gérer l ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins, les conventionnements individuels des dispensateurs de soins, l'accréditation des médecins/dentistes, Veiller à ce que les mutualités appliquent la réglementation de façon correcte et uniforme Gérer et contrôler les données sur la base desquelles les assurés sociaux obtiennent le droit aux prestations de santé Déterminer quelles preuves les mutualités doivent utiliser pour accorder des droits aux assurés sociaux

27 La structure administrative de l INAMI ± agents

28 6. LA CONCERTATION

29 Les acteurs La concertation en assurance soins de santé Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants

30 Les organes La concertation en assurance soins de santé Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail

31 7. LA REGULATION ET LA GOUVERNANCE

32 Régulation et gouvernance: pourquoi? Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins Des variations médicales Des soins non nécessaires / surconsommation Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de négociations)

33 Régulation et gouvernance: pourquoi?

34 Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Durabilité financière Augmenter l accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins

35 Régulation et gouvernance : comment? Concertation et négociations (parfois imposées) Budget, tarifs, nomenclature, économies, Un système de suivi-évaluation solide (système d'information) Dépenses, consommation, les pratiques médicales des prestataires de soins, Evaluation, information et inspection Améliorer le soutien scientifique de la politique de soins de santé Conseil scientifique à l INAMI Centre fédéral d'expertise des soins de santé Mesurer la performance du système de soins de santé Accroître la responsabilité des principaux acteurs

36 Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés Le maximum à facturer Le régime du tiers payant a été élargi Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits Durabilité financière Diminution de la norme de croissance pour les dépenses de l assurance soins de santé Favoriser le recours aux médicaments les moins chers L introduction d un système de prix de référence des médicaments Qualité Accréditation des médecins Feedback Dossier médical global Formations e-learning Trajets de soins Partage électronique de données de santé Campagnes de sensibilisation EBMPracticeNet

37 8. CONCLUSIONS

38 Les principales caractéristiques du système de soins de santé en Belgique Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient

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