ADDICTIONS AUX DROGUES. Formation FSI du Bureau de Lutte anti-drogue Hobeich Dr Hala Kerbage Mars 2013

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1 ADDICTIONS AUX DROGUES Formation FSI du Bureau de Lutte anti-drogue Hobeich Dr Hala Kerbage Mars 2013

2 PLAN Introduction sur les addictions Opiacés, cocaine/amphétamines, cannabis, BDZ Effets sur le comportement/intoxication et sevrage Prise en charge intoxication/sevrage Modalités de communication appropriées Discussion de cas cliniques avec les gendarmes Traitement de substitution

3 Introduction Rencontre d une personne, d un produit et d un contexte socio-culturel Modèle bio-psychosocial: Génétique, biologique, psychologique, social Troubles liés à la substance: Abus/Dépendance Troubles induits par la substance Intoxication/Sevrage

4 Introduction: Substances Cocaine, Amphétamines DA, 5-HT, NA Héroine - Endorphines LSD 5-HT Benzodiazépines - GABA Nicotine - ACH Alcool Glu, GABA Cannabis - Endocannabinoides

5 Introduction: Critères de Dépendance Tolérance Sevrage Efforts vains pour diminuer et contrôler Beaucoup de temps passé à rechercher/consommer Abandon/Réduction d activités Persistance malgré la reconnaissance des conséquences négatives Manque de contrôle sur la consommation (quantité/durée)

6 Introduction: Mécanisme biologique Action commune sur le circuit de récompense cérébral Dopamine +++ Neuro-adaptation Renforcement positif : Recherche des effets Renforcement négatif: Eviter les signes de manque Mémoire des drogues

7 Mémoire des Drogues Front of brain Amygdalia not activated Activation of the amygdalia Back of brain Video of nature Video of a cocaine scene 7 Titre de présentation Drug addiction is an illness of the brain.

8 Introduction: Intoxication Effets de l utilisation récente d une substance à des doses élevées Troubles induits: Conscience/cognition/perception/affect/ comportement Dépend de la substance utilisée Différencier imprégnation et intoxication

9 Introduction: Sevrage Effets de l arrêt/diminution d une substance après une utilisation répétée Soulagés par la prise de la substance Troubles au niveau du: comportement/cognition/perception/affect/conscience

10 OPIACES Héroine, morphine, codéine Oral, sniffée, injectée Héroine: Drogue la plus addictive Effet rush, arrive en 7 sec au cerveau Effets cliniques: Euphorie, diminution de l anxiété, augmentation de l estime de soi, indifférence au stress, meilleure capacité à faire face aux problèmes, diminution du sentiment d ennui Autres effets: Analgésie, dépression respiratoire, sédation, constipation, diminution de la concentration

11 OPIACES Tolérance rapide aux actions analgésiques, respiratoires et sédatives Tolérance aux effets anxiolytiques et euphoriques après plusieurs semaines: la consommation a seulement pour but de prévenir le sevrage Intoxication: sédation extrême (voire coma), discours difficilement compréhensible, altération de l attention et de la mémoire, constriction pupillaire Est mortelle en overdose (arrêt respiratoire)

12 OPIACES SEVRAGE Tristesse, anxiété, irritabilité, akathisie, insomnie Nausées, vomissements, diarrhée Douleurs musculaires, mouvements anormaux Larmoiement, rhinorrhée, baillements Dilatation pupillaire, piloérection, Sudation Fièvre, augmentation TA, pouls, FR 6 à 12h après la dernière prise, pic à 48h Dure 7 à 10j, persistance dysphorie/insomnie/craving plusieurs semaines

13 OPIACES: Conduite à tenir Signes de gravité : (intoxication) Confusion et Troubles de la conscience Peut etre mortelle, transférer hopital Sevrage: non létal mais invalidant Hydratation orale +++ Réassurance que les symptômes vont diminuer Antalgiques, spasmolytiques, anti-nausées Sédatifs (etre sûr que c est un sevrage): valium, seroquel

14 OPIACES: Conduite à tenir Une personne sous l effet de l héroine ou du sevrage ne contrôle pas ses réactions/comportement Elle est sous le contrôle de la drogue Parle et agit sans réfléchir A besoin du moins de stimuli possibles Ne pas interpréter son comportement comme une insulte Prendre de la distance vis-à-vis de son comportement Répondre par la violence augmente son comportement négatif

15 COCAINE Coke, freebase, crack Oral, fumé, inhalé, injecté Effets: Euphorie, augmentation de l énergie, augmentation de la concentration, augmentation de la perception sensorielle, diminution de l appétit, diminution du besoin de sommeil, de la fatigue Idées délirantes de persécution, susceptibilité, anxiété Potentiel addictif +++

16 COCAINE Intoxication: Anxiété, tension, colère, jugement altéré, hypervigilance, troubles du comportement Tachycardie, bradycardie, dilatation pupillaire, aug ou dim PA, sudation, nausées/vom, agitation ou RPM, faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque A l extrême: confusion, convulsion, coma

17 COCAINE Humeur triste Fatigue, cauchemars, insomnie/hypersomnie, appétit augmenté, RPM ou agitation Qques h après la prise, dure plusieurs jours

18 COCAINE: Conduite à tenir Signes de gravité: Douleur thoracique, confusion, troubles de la conscience Transférer à l hopital Perte de contrôle sous l effet de la cocaine Ne pas surstimuler Hydratation orale +++ Sédatifs au besoin Réassurance

19 Amphétamines Speed, ice, crystal Meth Inhalé, injecté, orale Intoxication / sevrage pareil à la cocaine Usage quotidien souvent Effets cliniques durent plus que la cocaine (plusieurs jours)

20 Cannabis Marijuana, haschich Fumé, oral Effets cliniques: Euphorie, relaxation, distorsions sensorielles Diminution de la mémoire et de l attention, ralentissement psychomoteur Délires, hallucinations chez personnes prédisposées Moins d effets sur la conduite au volant que l alcool Intoxication non léthale

21 Cannabis Sevrage: colère, irritabilité, anxiété, diminution appétit et poids, insomnie, instabilité, idées suicidaires Réassurance, peu de stimuli, hydratation Sédatifs si anxiété extrême

22 Sédatifs - anxiolytiques Sevrage brutal peut être fatal Si patient dépendant, ne pas arrêter brutalement Intoxication: arret respiratoire Sevrage: Anxiété, insomnie, humeur triste, convulsions

23 Modalités de communication appropriées Un patient dépendant n est pas un criminel L addiction est une maladie du cerveau Perte de contrôle sur le comportement sous l effet de la substance La substance modifie la personnalité Ne pas interpréter le comportement du patient comme une attaque personnelle Se rappeler que c est une personne qui a une maladie Meilleur moyen: Réassurance car diminue l agressivité

24 DISCUSSION DE CAS PRATIQUES AVEC LES GENDARMES

25 Traitement de substitution aux opiacés Formation FSI du Bureau de Lutte anti-drogue Hobeich Dr Michel Soufia - Dr Hala Kerbage Mars 2013

26 Traitement de substitution Chez un patient dépendant à l héroine Échec des traitements antérieurs et de l abstinence Dérèglement des récepteurs opiacés Méthadone: Agoniste Buprénorphine (Subutex) agoniste partiel

27 TSO: Objectifs Soulager un état de manque douloureux Gestion personnelle de la dépendance Arreter la consommation des drogues illicites: REDUCTION DES RISQUES meme si pharmacodépendance Parvenir plus tard à une abstinence complète de drogue illicite et TSO: Long processus nécessitant une prise en charge au long cours

28 Complications de l utilisation des opiacés illicites HIV, Hep B et C Tuberculose Endocardites Infections Lésions cutanées Dénutrition Overdose et décès

29 Objectifs A court terme : Éviter les signes de manque consécutifs à l arrêt de l héroïne Stabiliser le patient, son comportement et son état de santé A moyen terme : Diminuer l appétence à l héroïne Permettre une réinsertion sociale et affective A long terme : Donner la possibilité de reconstruire une vie

30 Les Étapes L induction Période de qqes jours Permet l ajustement de la posologie, empêchant l apparition des signes de manque La stabilisation et la maintenance Période de qqes mois à plusieurs années Correspond à une réadaptation du patient sur les plans physique, psychique et social L arrêt du traitement Sevrage Si patient le souhaite, après évaluation qualité de vie, état de santé physique et psychique, l arrêt du traitement sera envisagé Attention au transfert de dépendance : ANTICIPER

31 Traitement de substitution Responsabiliser le patient Autonomie dans le traitement de la dépendance Respect des règles de prescription, de délivrance, de prise

32 Distinction Drogues Substance de substitution Illicite Achetée / Procurée Action courte ( ½ vie héroine 3-10 min) Nasale / IV Usage non contrôlé - pas de vie sociale satisfaisante Licite Prescrit Action longue ( ½ vie Méthadone 36-48h, Buprénorphine Haut dosage 20-25h) Orale/ Subliguale Usage controlé Réintégration sociale

33 Indications de la substitution Toxicomanies anciennes (5 ans?) Echec de prises en charge antérieures Motivation +++ Troubles de l humeur associés syndrome amotivationnel cédant aux opiacés Troubles de personnalité graves

34 Contre-indications de la substitution Absence de motivation Désir de bénéficier de toxiques légaux Toxicomanie récente Incapacité de se conformer a un protocole thérapeutique Alcoolo dépendance ou dépendance aux BZD

35 Bénéfices de la Substitution 1. usage d héroïne 2. usage d autres substances 3. mortalité 4. complications infectieuses 5. tr de l humeur syndrome amotivationnel 6. criminalité 7. statut social et professionnel 8. suivi médical des patients 9. compliance aux TRT

36 Bénéfices de la Substitution Bénéfices en santé publique prévalence de toxicomanie en population générale Meilleure efficacité que les autres alternatives thérapeutiques: désintoxication post-cure

37 Buprénorphine La buprénorphine haut dosage est un traitement qui permet, grâce à la prise quotidienne d un ou plusieurs comprimés, de remplacer une drogue par un médicament.

38 BUPRENORPHINE Indication Traitement substitutif des pharmacodépendance majeure aux opiacés Administration sublinguale Métabolisme surtout hépatique Délai d action: 30 min Durée d action: 25h Plateau: 4-6 j

39 Buprenorphine Dosage: 8 18 mg/j Max: 32 mg/j Effets indésirables: Céphalée Constipation Nausée Somnolence léthargie Hypersudation Tr menstruels Sevrage précipité: si usage héroïne dans les 6 à 8h

40 Buprenorphine Bénéfices: craving effets de l héroïne si usage besoin d autres TRT Sevrage bien toléré Risque: Mésusage Injection sniff Décès si association a BZD ou alcool

41 BUPRENORPHINE Mise en garde : Risque d utilisation détournée À l arrêt : syndrome de sevrage retardé Dépression respiratoire surtout quand associé à BZD Atteinte hépatique / hépatite : surtout retrouvée avec les mésusages notamment l injection IV Peut induire un syndrome de sevrage si dans les 4h suivant une prise d opiacés Sur la liste des substances dopantes

42 PRÉCISIONS SUR LE DÉTOURNEMENT D USAGE ET TRAFIC Détournement d usage: polyconsommation des psychotropes ( BZD +++ ) consommation associée avec cocaïne ++ et héroïne usage IV Trafic : acquisition et revente illicite rédaction de fausses ordonnances nomadisme médical

43 Syndrome de «Popeye» Statistiquement lié à l injection de BHD Gonflement des avants-bras et/ou pieds Lié à l injection d amidon présent initialement dans les comprimés

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45 facteurs de mauvaise utilisation des MSO Facteurs liés aux médecins prescripteurs, choix du cadre de soins respect des modalités de prescription Facteurs liés aux pharmaciens, concernant les modalités de dispensation des MSO ; Facteurs liés aux personnes dépendantes des opiacés motivation pour débuter et suivre le traitement, mauvaise observance du traitement, co-consommations nécessité de l évaluation préalable de la personne dépendante des opiacés par le médecins prescripteur Facteurs liés à la qualité de l alliance thérapeutique personnalisation du projet thérapeutique et des objectifs de soins partagés; Facteurs liés à la formation, initiale et continue, adaptée aux différents intervenants du champ des addictions.

46 CONCLUSION : Points positifs des traitements substitutifs Mortalité et morbidité Décès par surdoses à l héroïne : >5 fois moins Grossesse : 3 fois moins de prématurité. Patients «injecteurs» : 6 fois moins Situation sociale et insertion Situation sociale : 50% des patients ont une meilleure situation sociale. Infractions à la législation : >3 fois moins Point de vue des usagers Trois patients sur 4 estiment «s en être sortis» ; plus de 2 sur 3 déclarent une meilleure qualité de vie. Bénéfice en termes de coûts calcul a posteriori des coûts épargnés en 1997 par la politique de substitution de la dépendance aux opiacés : 595 millions d euros ont été économisés (- 27 % du coût de la consommation de drogues) (ANAES 2004)

47 MERCI DE VOTRE ATTENTION