MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE

Transcription

1 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE Analyse en Imagerie I. Hanafi, I.R. Ivan, J-P. Palot, L. Dejugnat, B. Menanteau, C. Marcus CHU REIMS Reims - France

2 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE OBJECTIFS - Comment analyser une masse abdominale - Comment définir son siége - Comment arriver aux hypothèses diagnostiques - Vérifier ses connaissances sur quelques cas sélectionnés de masses abdominales

3 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE PRINCIPAUX TYPES Masse pariétale Masse viscérale - intra péritonéale - rétro péritonéale Tumeur pelvienne abdominalisée

4 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE MASSES INTRAPÉRITONEALES Masses hépatiques - Hépatomégalie non tumorale - Tumeurs hépatiques bénignes et malignes - Lésions infectieuses et parasitaires Lésions de la vésicule et des voies biliaires Masses développées aux dépens de la rate - Splénomégalie non tumorale - Tumeurs spléniques - Lésions post traumatiques - Lésions infectieuses et parasitaires

5 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE AUTRES LÉSIONS Masses du tube digestif - Estomac -Grêle - Colon Masses du péritoine - Épanchement - Tumeurs - Lésions infectieuses et inflammatoires Masses du pancréas

6 Tumeurs du rein ou de la voie excrétrice Tumeurs de la surrénale Tumeurs rétropéritonéales primitives (< 1% des tumeurs) - 80% sont des tumeurs malignes - 50% sont des sarcomes Autres lésions MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE MASSES RÉTROPÉRITONEALES - adénopathies rétropéritoneales, anévrisme - métastases rétropéritonéales - fibrose rétropéritoneale - lésions du psoas (hématome, abcès)

7 Préciser : Le siège de la lésion et l organe d origine Les dimensions MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE OBJECTIFS DE L EXAMEN CLINIQUE ET DE L IMAGERIE La nature: kystique, solide ou mixte de la masse Le retentissement: compression, envahissement Le bilan d extension: (+/-) adénopathies, métastases

8 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE EXAMEN CLINIQUE Circonstances de découverte : - fortuite (masse asymptomatique) - au cours d un bilan pour des signes généraux non spécifiques (amaigrissement, fièvre, etc.) - signes fonctionnels d orientation : hématémèse, troubles du transit, hématurie, métrorragies.

9 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE L EXAMEN PHYSIQUE Peut orienter le diagnostic - Inspection : - localisation d une masse en fonction des principaux secteurs anatomiques - vascularisation collatérale abdominale, pétéchies, - Palpation: consistance, contours, caractère mobile ou fixe d une masse - Percussion: masse solide, liquidienne (matité), aérique (tympanisme) - Les touchers pelviens

10 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE EXAMEN CLINIQUE PRINCIPAUX SECTEURS ANATOMIQUES DE L ABDOMEN Flanc droit HCD FID Epigastre Région péri ombilicale Hypogastre HCG Flanc gauche FIG

11 EXAMEN MASSES ABDOMINALES PHYSIQUE DE L ADULTE EXAMEN CLINIQUE L EXAMEN CLINIQUE PEUT ORIENTER VERS LE DIAGNOSTIC Hématomes pariétaux

12 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? ASP (abdomen sans préparation) UIV (urographie intraveineuse) Échographie Scanner IRM Angiographie numérisée

13 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? l ASP apporte des informations limitées - opacité de tonalité hydrique - calcifications intra tumorales - refoulement des gaz digestifs l UIV habituellement couplée à la TDM rôle limité (demandé si suspiçion de pathologie de l appareil urinaire)

14 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? L échographie Souvent premier examen demandé Elle doit préciser: - l échogénéïcité de la lésion (tissulaire, kystique ou mixte, +/- calcifications, +/- capsule) - l organe ou le compartiment de origine - les rapports de voisinage, +/- extension Le Doppler : néovascularisation, perméabilité des gros vaisseaux Les limites: météorisme, obésité

15 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? Le scanner (TDM) Examen clé du bilan d imagerie Précise l organe ou le compartiment d origine Recherche des argument en faveur de la malignité : - contours irréguliers - infiltration de la graisse périphérique - envahissement des organes voisins Mesures de la taille et de la densité de la lésion Bilan d extension (locorégionale, à distance) Surveillance de l évolution en post thérapeutique

16 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? Le scanner (TDM) Les limites : - difficulté à déterminer l organe d origine pour les tumeurs géantes (intérêt des reconstructions multiplanaires) - Absence de diagnostic de certitude

17 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? L IRM (imagerie par résonance magnétique) Bien qu offrant la possibilité d études multiplanaires, l IRM n a pas démontré de supériorité sur la TDM. Angiographie numérisée N est pratiquement plus réalisée

18 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE QUELS EXAMENS D IMAGERIE? Apport diagnostic Echographie +/- Doppler TDM IRM Préciser l organe ou le compartiment d origine Analyse structurale Envahissement locorégional + (sauf l os) Dissémination à distance Vascularisation

19 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE RAPPELS DES PRINCIPES D ANALYSE Siège de la lésion et organe d origine Analyse de la lésion - Dimensions - Structure - Rapport avec les organes de voisinage - Signes de malignité: * grande taille * irrégularité des contours * hétérogénéité Hypothèses diagnostiques

20 MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE Comment préciser le siége intra ou rétropéritonéal? Préciser l épicentre de la lésion par rapport aux quadrants de l abdomen Masse rétropéritonéale = postérieure, contact (signe de l épaulement), et effet de masse sur les structures rétropéritonéales (signe du refoulement), recherche du vaisseau afférent, d une atteinte vertébrale Masse intrapéritonéale = antérieure, pas d effet de masse sur les structures rétropéritonéales

21 QUELS SONT LES ARGUMENTS EN FAVEUR DU SIÈGE RÉTROPÉRITONEAL DE LA TUMEUR?

22 RÉPONSES Siège postérieur Refoulement de la VCI en avant Refoulement du rein et de l aorte Contact étroit avec les structures rétropéritonéales

23 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? DIAGNOSTIC FINAL Leïomyosarcome de la veine cave inférieure

24 SIÈGE TUMORAL INTRA ou RÉTROPÉRITONÉAL?

25 RÉPONSE RÉTROPÉRITONÉAL Siège postérieur Refoulement du pancréas en avant Contact étroit avec le pilier du diaphragme

26 IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES DE L ADULTE ANALYSE STRUCTURALE DE Kystique Tissulaire Mixte (kystique et tissulaire) Graisseuse Calcifications Hémorragie LA LÉSION

27 ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : kystique avec cloisons Siège Rétropéritonéal = Lymphangiome kystique

28 ANALYSEZ LA LÉSION 1 Kystique? 2 Graisseuse? 3 Solide? 4 Mixte? Réponse : graisseuse et tissulaire + calcifications Siége rétropéritonéal supra-rénal Myélolipome surrénale gauche

29 ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : tissulaire Lymphome malin non Hodkinien

30 ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : hémorragie (niveau liquide-liquide une partie est spontanément hyperdense) dont Hématome pariétal et pelvien

31 ANALYSEZ LA LÉSION RÉPONSE Masse de la tête du pancréas (calcifications kystes, prise de contraste stellaire vers le centre). CYSTADÉNOME SÉREUX

32 QUIZZ Et maintenant c est à vous de jouer!

33 CAS N 1 Patient de 59 ans Alcoolo - Tabagique Se plaint de pesanteurs de l hypochondre droit Palpation d une masse sous le rebord costal droit, hépatomégalie? Macrocytose, élévation des gamma GT et des ASAT

34 DÉCRIVEZ LES ÉLÉMENTS QUE VOUS APPORTENT L INSPECTION VOUSSURE DE l ÉPIGASTRE ET DE L HYPOCHONDRE DROIT = HÉPATOMEGALIE?

35 DÉCRIVEZ LA LÉSION

36 RÉPONSE Lésion intra hépatique Masse tumorale tissulaire hétérogène mal limitée Hépatomégalie

37 Quels sont les signes en faveur d une lésion maligne sur ces images?

38 Les critères de malignité sont: 1 La grande taille 2 L irrégularité des contours 3 L hétérogénéité 4 La thrombose porte

39 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? DIAGNOSTIC FINAL CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

40 EN SAVOIR PLUS SUR LES CHC Le CHC est la tumeur primitive maligne la plus fréquente Le CHC sur cirrhose représente 60 à 80 % des hépatocarcinomes en France complique 10 à 15 % des cirrhoses alcooliques

41 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ASPECT TDM Sans injection : - nodule hypodense le plus souvent Après injection : - nodule hypervasculaire (83 à 88% des cas) Détection des nodules : fonction de la taille entre 70 et 84% si nodule < 2 cm 90% si nodule > 2 cm

42 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AUTRES SIGNES TDM Couronne péri tumorale : dans 30% des cas - carcinomes de taille moyenne, bien différenciés - prise de contraste tardive du liseré périphérique Aspect en mosaïque : visible dans 46% des cas - tumeurs peu différenciées - multiples zones nodulaires intratumorales Envahissement veine porte : dans 33% des cas

43 CAS N 2 Patient de 38 ans Altération de l état général Augmentation du volume abdominal

44 QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L INSPECTION? CIRCULATION VEINEUSE COLLATÉRALE

45 Quel sont les organes d origine de ces localisations tumorales? Foie Surrénale gauche

46 Que pensez-vous de ces images (même patient) et quel est votre diagnostic? Métastases hépatiques et sacro-iliaque droite d un corticosurrénalome malin

47 CAS N 3 Patiente de 64 ans Sans antécédent Hospitalisée pour augmentation de volume de l abdomen Pas d altération de l état général

48 QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L INSPECTION? Volumineuse masse abdomino-pelvienne le clinicien avait éliminé un globe vésical

49 QUE PENSEZ-VOUS DE L ASP? Volumineuse masse abdomino-pelvienne de tonalité hydrique

50 ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : tissulaire et kystique

51 TDM abdomino-pelvien: masse tissulaire et kystique

52 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE on pouvait aussi évoquer un cystadénocarcinome de l ovaire

53 CAS N 4 Patiente de 81 ans Se plaint de douleurs abdominales diffuses Palpation d une masse abdominale à l examen clinique

54 DÉCRIVEZ LA LÉSION

55 RÉPONSE Refoulement - du rein - de l aorte Interruption du trajet de la veine cave Siège rétropéritonéal Volumineuse masse tissulaire hétérogène nécrosée

56 Quelle est votre hypothèse diagnostique? DIAGNOSTIC FINAL : LÉIOMYOSARCOME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE

57 CAS N 5 Patiente de 60 ans Patiente sous AVK Douleurs dorso-lombaires Stabilité hémodynamique

58 DÉCRIVEZ LA LÉSION Collection rétropéritonéale intéressant le psoas droit avec niveau liquide-liquide

59 Quelle est votre hypothèse diagnostique? HÉMATOME RÉTROPERITONÉAL sous anticoagulant

60 EN SAVOIR PLUS SUR LES HÉMATOMES Post traumatique ou patient sous anticoagulants surdosés L aspect varie en fonction de l ancienneté Aspects à l examen TDM : - Phase aiguë : spontanément hyperdense - Phase subaiguë : évolution vers l isodensité - Phase chronique : hypodense

61 CAS N 6 Patiente de 72 ans ATCD de diabète Douleurs abdominales Pesanteur de l hypochondre et du flanc droit

62 DÉCRIVEZ LA LÉSION

63 RÉPONSE Masse tissulaire nécrosée polylobée avec composante graisseuse Refoulement des structures digestives en avant, contact avec la vertèbre DIAGNOSTIC FINAL LIPOSARCOME

64 EN SAVOIR PLUS SUR LES LIPOSARCOMES Contient des éléments de densité graisseuse A noter que quelques liposarcomes peuvent ne renfermer aucune structure graisseuse identifiable sur les images scanner et se présentent alors comme des tumeurs tissulaires solides, infiltrantes D autres tumeurs contiennent de la graisse: - tératome (mais présence d éléments kystiques et calcifications périphériques) - lymphangiome kystique (contenu liquidien parfois chyleux avec une densité graisseuse)

65 CAS N 7 Patiente de 64 ans Sans antécédent Découverte fortuite d une masse hépatique en échographie Biologie hépatique normale

66 DÉCRIVEZ LA LÉSION IRM T1 après injection : Lésion en hyposignal, prise de contraste en motte, remplissage centripète DIAGNOSTIC FINAL HÉMANGIOME HÉPATIQUE

67 EN SAVOIR PLUS SUR LES HÉMANGIOMES HEPATIQUES Tumeur bénigne fréquente (2 à 5% de la population) Prédominance féminine (2/3) Presque toujours asymptomatique Multiples dans 50% des cas Risque hémorragique et de thrombose si > à 4cm En échographie: formes typiques = nodule hyperéchogène, bien limité, absence de couronne hypoéchogène. Au scanner: avant injection, la lésion est hypodense après injection, opacification périphérique précoce en motte, secondairement opacification centripète En cas de doute doser la biologie hépatique et IRM

68 CAS N 8 Patient de 54 ans Alcoolo - Tabagique Se plaint de pesanteurs de l hypochondre droit Hyperthermie à 38 C Découverte d une masse au scanner

69 DÉCRIVEZ LA LÉSION Scanner : lésion hépatique hypodense cloisonnée DIAGNOSTIC FINAL : ABCÈS HÉPATIQUE

70 EN SAVOIR PLUS SUR LES ABCÈS HEPATIQUES 10% post chirurgicaux ou post traumatique 80 à 90% des cas, abcès unique En échographie, selon le stade: - Au début: les limites sont imprécises et l abcès paraît plus échogène que le parenchyme hépatique - Après quelques jours, il devient hypoéchogène ou anéchogène avec renforcement postérieur Au scanner : - masse hypodense hétérogène (0 à 40 UH) - après injection la lésion reste hypodense avec parfois un halo hyperdense périphérique - la présence de gaz oriente le diagnostic LA PONCTION DRAINAGE confirme le diagnostic

71 CAS N 9 Patiente de 68 ans Notion d anastomose colo-rectale pour cancer du rectum Douleurs abdominales prédominant en FID, hyperthermie à 38 5 C Nausées, vomissements et anorexie A l examen clinique: - météorisme abdominal - pas de défense - pas de contracture

72 DÉCRIVEZ LA LÉSION Collection hypodense de la fosse iliaque droite avec des bulles d air

73 Quelle est votre hypothèse diagnostique? DIAGNOSTIC FINAL Abcès profond Drainage percutané

74 CAS N 10 Patiente de 67 ans Altération de l état général Douleur pelvienne depuis 6 mois Constipation opiniâtre A la palpation: volumineuse masse abdomino-pelvienne, de consistance solide, remontant jusqu à l ombilic, mobile et douloureuse Au toucher vaginal, la masse semble indépendante de l utérus

75 Que voyez vous sur l ASP?

76 RÉPONSES Masse abdominopelvienne de densité hydrique Elle refoule les structures digestives vers le haut Elle est sus vésicale

77 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS La lésion est kystique mixte avec paroi épaisse et contours irréguliers

78 Quel est votre diagnostic? DIAGNOSTIC FINAL Cystadénocarcinome de l ovaire

79 EN SAVOIR PLUS SUR LES CYCTADÉNOCARCINOMES DE L OVAIRE Devant une masse abdominopelvienne chez la femme : toujours penser à une lésion d origine génitale Intérêt de l échographie endovaginale TDM et IRM: - Tumeur > 4 cm - Solide ou mixte - Paroi épaisse > 3mm, cloisons - Infiltration des organes de voisinage - Adénopathies - Ascite, carcinose.

80 La patiente est opérée et bénéficie d une radio chimiothérapie complémentaire Tout va bien pendant 18 mois Puis son état général se dégrade Perception d une masse de la fosse iliaque droite Élévation du Ca 125 à Nx3 On demande un scanner

81 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

82 Quel est votre diagnostic? Urétéro hydronéphrose bilatérale Adénopathies lombo aortiques Carcinose péritonéale Patiente en rechute tumorale

83 CAS N 11 Patient de 52 ans Sans antécédent particulier Consulte pour hématurie totale macroscopique Absence de syndrome douloureux Palpation d une masse lombaire gauche L échographie montre une masse lombaire gauche, on demande un scanner

84 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?

85 RÉPONSES Masse tumorale rénale gauche : - volumineuse, tissulaire hétérogène - contours irréguliers - augmentation de volume de la veine rénale G DIAGNOSTIC FINAL ADÉNOCARCINOME RÉNAL à cellules claires Thrombus tumoral de la veine rénale gauche

86 Tumeurs malignes du rein = recherche systématique d une extension à la VCI

87 EN SAVOIR PLUS SUR LES ADÉNOCARCINOMES DU REIN Représentent : - 90 % des tumeurs rénales malignes - 3 % des cancers de l adulte Aspect TDM: - lésion tissulaire prenant le contraste, souvent nécrotique - contours irréguliers - calcifications dans 60 à 70 % des cas - extension : adénopathies, thrombus veineux

88 CAS N 12 Patiente de 65 ans Amaigrissement de 10 kg en 3 mois Asthénie, anorexie Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome inflammatoire

89 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

90 RÉPONSE Masse tissulaire mésentérique Masse tissulaire périaortique

91 DIAGNOSTIC FINAL Lymphome Malin non Hodgkinien

92 CAS N N Homme de 67 ans Hospitalisé en urgence pour violentes douleurs abdominales. N a jamais ressenti ces douleurs auparavant ATCD: hypertension artérielle, diabète A l examen: masse abdominale, aspect marbré de l abdomen, Pouls 96/min, TA 100/60 mm Hg

93 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS Augmentation du diamètre aortique Aspect irrégulier des contours de l aorte Syndrome de masse rétropéritonéal hétérogène

94 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? ANÉVRISME DE L AORTE ROMPU

95 EN SAVOIR PLUS SUR L ANÉVRYSME DE L AORTE ROMPU Urgence thérapeutique +++ Le scanner sans et avec injection est l examen clé sur un patient hémodynamiquement stable Les signes TDM de rupture sont : - flou pariétal - hyperdensité du thrombus (signe du croissant) - rupture segmentaire de la coque calcifiée - hématome rétropéritonéal

96 CAS N Homme de 70 ans en bon état général Découverte fortuite d une masse de l hypochondre gauche au cours du bilan d une infection pulmonaire ATCD: hypertension artérielle, résection endoscopique d un adénome de prostate A l examen: gêne au niveau de l hypochondre gauche sans véritable douleur

97 Quelles sont vos hypothèses pour l organe d origine?

98 RÉPONSE Origine gastrique DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE

99 EN SAVOIR PLUS SUR LES TUMEURS STROMALES GASTRO-INTESTINALES Tumeurs rares parfois volumineuses Pic de fréquence entre 50 et 60 ans Les localisations fréquentes sont l estomac 50% et le grêle 30% Recherche de l expression de la protéine Kit à la surface des cellules En imagerie tumeurs à développement extrinsèque

100 CAS N Homme de 62 ans Bilan d extension d un mélanome A l examen: contact lombaire droit

101 ARGUMENTS EN FAVEUR DE L ORIGINE SURRÉNALIENNE DE LA MASSE A DROITE?

102 RÉPONSE Lésion rétro cave, supra rénale Foie et rein normaux DIAGNOSTIC FINAL Métastase surrénalienne droite du mélanome malin + atteinte rétro rénale gauche

103 CAS N 16 Patient de 32 ans Dorsalgies Contact lombaire

104 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

105 ET MAINTENANT? Masse tissulaire hétérogène suprarénale gauche CORTICOSURRÉNALOME MALIN

106 CAS N 17 Patient de 73 ans Amaigrissement de 6 kg en 3 mois Asthénie, anorexie Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome inflammatoire

107 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS Splénomégalie avec nodule splénique hypodense après injection

108 DIAGNOSTIC FINAL MYÉLOFIBROSE

109 EN SAVOIR PLUS SUR LES MYÉLOFIBROSES Myélofibrose ou splénomégalie myéloïde en rapport avec un syndrome myéloproliferatif Clinique: anémie, pâleur, fatigue, fièvre, sueur, amaigrissement La rate est augmentée de volume de façon considérable, absence d atteinte ganglionnaire, parfois atteinte hépatique Les radiographies osseuses peuvent montrer une augmentation de la densité osseuse

110 Masse abdominale de l adulte CONCLUSION Les masses abdominales sont une pathologie fréquente chez l adulte Une meilleure connaissance des critères d analyse en imagerie du siège, de l organe d origine, des caractéristiques de la lésion permet d optimiser la prise en charge diagnostique