MAIGREUR ET DENUTRITION

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1 MAIGREUR ET DENUTRITION

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Introduction 7 A. Maigreur...7 B. Amaigrissement...8 C. Dénutrition Dénutrition calorique pure Dénutrition caloricoprotéïque Dénutrition protidique...8 II - Epidémiologie 9 III - Diagnostic de dénutrition 11 A. Signes cliniques...11 B. Signes biologiques Mesures plasmatiques...12 IV - Evolution de la dénutrition 15 V - Etiologies des maigreurs et dénutritions 17 A. Enquête étiologique Interrogatoire B. Etiologies Maigreurs secondaires ou asthéniques Maigreurs essentielles ou constitutionnelles ou sthénique...19 VI - QROC 21 VII - QCM 23 3

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5 Objectifs 1. Définir un état de maigreur et de dénutrition. 2. Réunir les éléments cliniques et biologiques pour poser le diagnostic positif d'un état de dénutrition. 3. Etablir le diagnostic étiologique des états de maigreur et de dénutrition. 4. Différencier les états de maigreurs secondaires des maigreurs constitutionnelles. 5

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7 I - Introduction I Maigreur 7 Amaigrissement 8 Dénutrition 8 La maigreur est caractérisée par une insuffisance des graisses de réserve de l'organisme. Ce terme englobe plusieurs situations : A. Maigreur Insuffisance du poids corporel inférieure de plus de 10 % au poids théorique soit un IMC inférieur à 18 kg/m2. Etat physiologique et morphologique Poids théorique (kg) = [T (cm) ( T(cm) )] / a a = 2 chez la femme a = 4 chez l'homme IMC = P/T2 kg/m 2 7

8 Introduction B. Amaigrissement Perte de poids récente ou progressive portant sur la masse grasse quelque soit le poids initial C. Dénutrition Insuffisance quantitative et qualitative de l'alimentation entrainant une dimunition de la masse grasse mais également de la masse maigre, eau... L'hémostase interne de l'organisme est perturbée 1. Dénutrition calorique pure adaptation des apports par rapport aux besoins énergétiques => chute de poids 2. Dénutrition caloricoprotéïque La plus fréquente => Réduction de la masse maigre et de la masse grasse Marasme au maximum 3. Dénutrition protidique Carence en protéine Kwashiorkor au maximum 8

9 II - Epidémiologie II Touche l'enfant et l'adulte La dénutrition est endémique : elle touche 60 % des enfants du tiers monde Entraine une mortalité et une morbidité importantes 9

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11 Diagnostic de III - dénutrition III Signes cliniques 11 Signes biologiques 12 A. Signes cliniques Association de certains signes cliniques de mal nutrition Ce symptôme est non spécifique s'il est pris seul Amaigrissement : Amyotrophie, perte du tissu graisseux sous cutané Œdème : inconstant Signes cutanés, phanèriens et muqueux : - Cheveux secs et cassants, alopécie - Visage terne et amaigri - Peau sèche, fine gardant le pli, plaques de pigmentations brunes - Ongles striés, déformés, cassants - Dans les dénutritions sévères : hypertrichose lanugneuse acquise - Signes fréquents : Télengiectasies Acrosyndrome Dermatite séborrhéique - Stomatite excoriante : langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact Signes digestifs : Dénutrition grave - Anorexie, pesanteur gastrique post-prandial - Diarrhée ou constipation Troubles cardiovasculaires : Hypotension - bradycardie Signes endocriniens : aménorrhée, impuissance sexuelle Troubles psychiques : Troubles de l'humeur et du caractère, apathie, obnubilation Chez l'enfant : Retard statural plus important Retard pubertaire Retard maturation psychique 11

12 Diagnostic de dénutrition B. Signes biologiques 1. Mesures plasmatiques A- NFS - VS : Anémie microcytaire ou macrocytaire Augmentation de la VS B- Ionogramme sanguin : normal ou hypokaliémie C- Marqueurs protéiques : Dépistent la dénutrition à un stade infra clinique Classification de la dénutrition Index pronostique Suivi efficacité ré nutrition Les protéines plasmatiques renseignent sur le statut protéique viscéral Non spécifiques de la dénutrition (atteinte hépatocellulaire, syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, brûlures étendues, états infectieux) C 1 Albumine plasmatique +++ Demi-vie plasmatique de 20 jours ; renseigne sur les variations nutritionnelles chroniques Variations physiologiques : sexe, grossesse, âge Taux NL : g/l dénutritions modérées : alb g/l dénutritions sévères : alb 30g/l dénutritions graves : alb 25g/l C 2 Transthyrétine plasmatique : pré-albumine Demi-vie plasmatique de 2 jours : renseigne sur les variations nutritionnelles aigues Variations pathologiques Sujet jeune, grossesse, insuffisance hépatique, syndrome inflammatoire, hyperthyroïdie, syndrome néphrotique Insuffisance rénale, hypothyroïdie, désydratation Taux NL : mg/l dénutritions modérées : pré- alb mg/l dénutritions sévères : pré-alb mg/l dénutritions graves : pré- alb 50mg/l Indicateur rapide des variations des apports énergétiques ou protéiques et donc permet le diagnostic de dénutrition à un stade précoce C 3 Protéine vectrice rétinol Demi-vie plasmatique de 12 heures ; renseigne sur les variations nutritionnelles aigues Variations physiologiques Hyperthyroïdie, atteinte hépatique, inflammation, carence vit A, stress Insuffisance rénale Taux NL : 30-65mg/l C 4 Transferrine Demi-vie plasmatique de 8-10 jours : renseigne sur les variations nutritionnelles aigues Variations physiologiques états inflammatoires, I. hépatique, Anémie hémolytique, syndrome néphrotique, tétracyc, aminosides,céphalosporine carence martiale, hépatite aigue 12

13 Taux NL : 2-4g/l D- Taux lymphocytes Dénutrtion maturation lymphocytaire fonction immunitaire Un taux de lymphocytes 1500 el/mm³ en l'absence d'anomalies de l'hemogramme et de syndrome infectieux. E- Mesures Urinaires Créatinurie de 24 h reflète la masse musculaire Diagnostic de dénutrition 13

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15 Evolution de la IV - dénutrition IV Pronostic assombri : complications - Sensibilité aux infections avec surinfection digestive et pulmonaire - Anorexie - Troubles digestifs - Stéatose hepatique - Retard de cicatrisation Stade ultime : - Diminution performances muscles diaphragmatiques et respiratoires - pertes de toutes les réserves métaboliques - complications rares : Hypothermie Hypoglycémie 15

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17 Etiologies des V - maigreurs et dénutritions V Enquête étiologique 17 Etiologies 17 A. Enquête étiologique 1. Interrogatoire +++ Dépiste facteurs favorisants dirige les explorations complémentaires => degré d'anorexie et/ou amaigrissement (ancienneté, évolutivité) Troubles psychiques sous jacent secondaire à un évènement marquant Degré d'asthénie, diminution capacité physique Vomissements ou diarrhées Maladie chronique connue (digestive, inflammatoire, infectieuse, alcoolisme) Traitements interférant avec l'absorption/antibiotique, chelateurs Insuffisance d'apport ou alimentation non diversifiée - Nombre de repas/jour Viande ou poissons : apport/semaine Produits laitiers... Légumes, fruits,... B. Etiologies 1. Maigreurs secondaires ou asthéniques L'amaigrissement qui est une perte de masse grasse s'accompagne très rapidement d'une dénutrition protidique. Il se manifeste alors un état de maigreur généralisé, une asthénie durable et sévère secondaire à la fonte musculaire et une anorexie globale. a) Facteurs métaboliques et digestifs Amaigrissement est lié à une dénutrition protidique avec bilan énergétique négatif 17

18 Etiologies des maigreurs et dénutritions Un hypercatabolisme due à une maladie cachectisante : (cancer ++ digestif, infection sévère, maladie de système Pancréatite chronique, maladie de crohn * Obstruction biliaire, parasitose Une mal absorption digestive / gastrectomie, maladie coeliaque... b) Troubles endocriniens Diabète type 1 non traité ou mal équilibré Hyperthyroïdie Insuffisance surrénalienne Phéochromocytome c) Facteurs iatrogènes Traitements intempestifs de l'obésité : régime mal équilibré, jeune prolongé, médicaments (anorexigènes, hormones thyroïdienne, interventions chirurgicales (resection, courts circuits gastro intestinaux) d) Anorexie psychogène Terrain : femme Aggravation d'une tendance constitutionnelle Facteurs déclenchants : Perturbation psychologique Épisode vie génitale Symptômes : Anorexie constante Retentissement plus ou moins important sur l'état général Absence de troubles des règles Physiopathologie : Insuffisance d'apport alimentaire Trouble psychologique bénin et réactionnel sur un terrain prédisposé e) Anorexie mentale Elle peut être : - Soit un syndrome autonome - Soit un symptome d'une maladie psychotique le plus souvent skizophrénique Contexte étiologique : Jeune fille (14-18 ans) Difficultés relations parents, conflit familial Immaturité affective. Facteurs déclenchants : Déception Cure obésité Perturbation image corps, refus feminité Activité physique conservée voire souvent augmentée 18

19 Signes cliniques : 3 associés - Amaigrissement rapide, intense, bien toléré - Aménorrhée constante - Réduction volontaire et banale des apports et non une anorexie car la sensation de faim est longtemps conservée. Les périodes d'anorexie sont fréquemment entrecoupées d'épisodes de Boulimie suivie de vomissements provoqués et d'utilisation abusive de haxatifs. L'examen clinique retrouve les stigmates de dénutrition clinique généralement Signes biologiques : Prolactinémie : normale GH augmente et IGF1diminue T3 augmente FSH - LH diminue base et après LH- RH Formes sévères : hypokaliémie Insuffisance hépatique, cytolyse Diminution TP Etiologies des maigreurs et dénutritions 2. Maigreurs essentielles ou constitutionnelles ou sthénique Il s'agit souvent d'un adolescent ou d'un jeune adulte qui consulte parceque il est mécontent de sa morphologie ou plus rarement inquiet des éventuelles conséquences de sa maigreur sur sa santé. Enfance ++, adolescence plus rarement Terrain : homme ++ Interrogatoire : poids stable depuis l'adolescence - le sujet a été un enfant maigre - un nouveau né de poids inférieur à la moyenne - La ration calorique est suffisante à augmenter et l'alimentation riche et variée Examen clinique : - maigreur généralisée portant sur la masse grasse - masse maigre normale - est strictement normal - les organes génitaux sont normaux S'il s'agit d'une fille, elle est bien reglée ce qui élimine une pathologie endocrinienne Pas de traitement spécifique car : Ration calorique déjà normale et même supérieure à celle d'un sujet normopondéral Pas de risque sur santé 19

20 Etiologies des maigreurs et dénutritions 20

21 VI - QROC VI Question Citer 3 complications possibles d'un état de dénutrition 21

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23 VII - QCM VII Exercice 1 Devant un état de maigreur, quels sont les éléments en faveur d'une anorexie mentale Aménorrhée secondaire Syndrome dépressif Vomissements provoqués Poids stable Présence de cas similaire de maigreur dans la famille Exercice 2 Parmi les manifestations suivantes, quelles sont celles qu'on peut observer au cours d'une dénutrition dermite séborrhéique Langue dépapilleé Humeur dépressive Tachycardie Pesanteur post prandial 23