LES MICI Docteur Hubert Mancheron. 17 juin 2009

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1 LES MICI Docteur Hubert Mancheron 17 juin 2009

2 Etiologie obscure, multifactorielle Atteinte des adolescents et des adultes jeunes Evolution par poussées entrecoupées es de phases de rémission Deux entités s : 1. Maladie de CROHN -Atteinte de l ensemblel du tube digestif -Atteinte hétérogh rogène -Atteinte luminale et transfixiante

3 2. RCH - Atteinte recto colique - Atteinte homogène, luminale Evolution récenter marquée e par l utilisationl croissante des immunosuppresseurs et des immunomodulateurs.

4 MICI ELEMENTS DIAGNOSTIQUES MARQUEURS SEROLOGIQUES ASCA - anticorps anti saccharomyces cereivisiae - peu sensible et peu spécifique - maladie de Crohn - colites indétermin terminéeses ANCA - anticorps anticytoplasme des PNN - peu sensible et peu spécifique

5 - RCH et colites indétermin terminéeses Homocysteinémie mie : marqueur de - risque de thrombose - sévérité - risque de cancer IMAGERIE 1. Echographie - épaississement circonférentiel rentiel - spiculations mésentm sentériques - abcès s, fistule

6 2. Scanner - épaississement pariétal - images d indentationsd - abcès, fistule, occlusion 3. IRM - non irradiante - CSP dans la RCH 4. VCE (vidéo o capsule endoscopique) - extension grêle du Crohn - récidives post opératoires - pas de biopsies

7 - contre indiquée e en cas de sténoses 5. Entéroscopie 6. Chromo-endoscopie - indigo carmin - dépistage de la dysplasie - NBI / FICE

8 LES POINTS FORTS IMPORTANCE DE LA CRP MALADIE ENDOLUMINALE ENDOSCOPIE COMPLICATIONS IMAGERIE DE COUPE

9 MICI ET GROSSESSE FECONDITE - En règler normale - Abaissée en phase active après s coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale RELATION GROSSESSE / MICI - Absence d influenced de la grossesse sur la MICI si conception en phase quiescente - La MICI intervient sur l él évolution de la grossesse

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11 - Méthotrexate : CI formelle pendant la grossesse au moment de la conception chez le père - Infliximab / adalimumab absence de toxicité fœtale à éviter dans le 3 trimestre - Antibiotiques métronidazole : cures courtes fluoroquinolones : absence de risque

12 MICI ET ACCOUCHEMENT - En règle par voie basse - Césarienne : lésions ano-périnéales lésions rectales actives (Crohn) risque d incontinence anale (anastomose iléo anale) MICI ET CONTRACEPTION MICI ET ALLAITEMENT, - A encourager - IS CI

13 LES POINTS FORTS CONCEPTION EN PHASE QUIESCENTE RASSURER DISCUSSION DU BENEFICE RISQUE THERAPEUTIQUE SEUL LE METHOTREXATE EST FORMELLEMENT CONTRE INDIQUE

14 MICI ET CANCER - Risque évolutif important ( x 5) - Majore le risque de mortalité (Crohn) FACTEURS DE RISQUE - RCH ancienneté 2% à 10 ans 10% à 20 ans 20% à 30 ans association à CSP : x 3 étendue histoire familiale de cancer colo rectal pancolite

15 - Crohn idem RCH présence de sténoses

16 FACTEURS PROTECTEURS - Surveillance endoscopique : dépistage de la dysplasie - Prise de 5 ASA : - 50% - Recours à la chirurgie - Cicatrisation muqueuse CANCER ET BIOTHERAPIES - Augmentation des cancers cutanés (PR) - Augmentation du risque de lymphome (azathioprine) - Pas d autre sur-risque à moyen terme

17 DEPISTAGE - Coloscopie tous les ans après 10 ans : pancolite après 15 ans : colite segmentaire biopsies multiples lésions macroscopiques étagées chromo-endoscopie : indigo carmin NBI / zoom endomicroscopie - Dosage de l homocystéïnémie?

18 LES POINTS FORTS - Coloscopie annuelle après 10 ans d évolution - Nécessité de biopsies multiples

19 MICI ET TABAC Tabagisme Sévérité CROHN RCH Fréquent Rare Diminution chirurgie Augmentation poussées Recours corticothérapie immuno sup chirurgie Arrêt tabagisme Pourquoi?

20 LES POINTS FORTS - Mécanisme d action du tabagisme? - Crohn : arrêt impératif du tabac + prévention des effets secondaires - RCH : arrêt à discuter, prise en compte des effets extra digestifs

21 LES NOUVELLES MANIFESTATIONS EXTRA DIGESTIVES DES MICI ATTEINTES NEUROLOGIQUES - Plus fréquentes au cours des MICI - Prédisposition des patients - Atteintes démyélinisantes NORB SEP Neuropathies périphériques - Possibilité d atteintes liées au traitement (anti TNF)

22 ATTEINTES PULMONAIRES - Fréquence des anomalies des tests respiratoires (baisse VEMS, baisse CV, baisse DLCO) - Types granulomatoses asthme ++ bronchites chroniques - Cause de surmortalité

23 MICI - TRAITEMENT OBJECTIFS - Rémission clinique - Rémission biologique - Amélioration de la qualité de vie Evaluation tests psychométriques, spécifiques ou non méthodes d évaluation des préférences

24 Globalement MICI : dégradation de la qualité de vie. Crohn > RCH MICI < autres pathologies relation inverse entre la qualité de vie et sévérité de la maladie rémission : qualité de vie identique à la population générale

25 facteurs de dégradation de la qualité de vie - sévérité de la MICI - pathologie associée - manifestations articulaires - sexe féminin - syndrome dépressif - incapacité à travailler - asthénie

26 - La cicatrisation muqueuse marqueur important de réponse biologique obtenue avec immuno suppresseurs et biothérapies facteur de diminution de l hospitalisation diminution au recours chirurgical diminution des soins intensifs diminution rechute et augmentation du délai de rechute après arrêt thérapeutique effet à long terme :?, guérison thérapeutique : non

27 vérification persistance de symptômes avant indication opératoire

28 LE TRAITEMENT MEDICAL 1. Dérivés salycilés - Salazopyrine, 4 et 5 amino salycilate - Efficacité sur poussée modérée : 4 g/jour maintien de la rémission +/- 2 à 3 g/j maintien post opératoire +/ prévention de la greffe carcinomateuse - Bonne tolérance

29 - Effets secondaires néphropathie intersticielle : créatinine hépatite, pancréatite Accidents immunoallergiques - Contre-indications : hypersensibilité aux salycilés - Plusieurs formes : orales, lavement, suppo

30 2. Corticothérapie - Prednisone ou prednisolone : 0.5 à 1 mg/kg/j - Efficacité sur la poussée évolutive - Inefficacité en prévention - Tolérance, effets secondaires et contre-indications de toute corticothérapie - Plusieurs formes : IV, per os, lavement, mousse

31 - Budésonide action locale diminution des effets secondaires (10% d absorption) efficace sur la poussée - Cortico résistance : absence de rémission - Cortico dépendance : impossibilité de sevrage ou récidive < 6 mois

32 3. Immuno suppresseurs Inactifs sur la poussée, prévention des récidives ++ - Azathioprine effet retardé de 3 à 4 mois rechute 10% poursuivi 4 ans ou + 2 à 2.5 mg/kg/jour tolérance variable pancréatite aigue manifestations immuno allergiques dépression médullaire

33 surveillance régulière : NFS, biologie hépatique et pancréatique eviter l association aux 5 ASA - Méthotrexate intolérance à l azathioprine délai d action plus rapide toxicité hématologique rénale hépatique 25 mg / semaine, supplémentation en acide folique Surveillance : NFS, biologie hépatique, créatinine

34 4. Immuno modulateurs - Conséquence de la meilleure compréhension des phénomènes physio pathologiques - 2 molécules Infliximab Adalimumab - Indications cortico dépendance cortico résistance forme résistante aux immunosuppresseurs maladie fistulisante forme grave

35 - Schéma thérapeutique INF 5 mg/kg IV S0 ; S2 S6 S14 S22 --ADA 80 mg SC S0 ; 40 mg SC S2 S4 S6 --- Bilan pré-thérapeutique absence de grossesse absence d infection évolutive absence de sténose symptomatique absence de risque de tuberculose interrogatoire IDR 5 UI (< 5 mm) RP +/- scanner thoracique +/- cs pneumologique

36 sérologie HIV, B, C absence d insuffisance cardiaque (grade III et IV) absence de problème neurologique, de maladies démyélinisantes absence d antécédent de cancer, hémopathie, lymphome vaccinations

37 - Mise en place du traitement Infliximab hospitalisation ambulatoire IV, 2 heures de perfusion surveillance 1 à 2h après perfusion si réaction immuno allergique - arrêt ou ralentissement perfusion - antih, cortico, Ad, ass resp - prevention: paracetamol Adalimumab en théorie, pas de risque immuno-allergique SC à domicile

38 5. Divers - Règles hygiéno diététiques régime sans résidus si diarrhée arrêt du tabac - Assistance nutritionelle par NPT ou NEFDC mise au repos du tube digestif bénéfice nutritionnel

39 - Antibiotiques métronidazole, ciprofloxacine emploi à court terme lésions coliques et ano-périnéales - Ciclosporine : colites aigues graves - Probiotiques

40 STRATEGIES THERAPEUTIQUES 1. Deux modalités stratégiques - Stratégie «top down» traitement d emblée maximal : biothérapies validation pour la polyarthrite rhumatoïde - Stratégie «step up» attitude thérapeutique classique répond aux recommandations actuelles

41 2. La forme modérée - Traitement symptomatique - Régime sans résidus (si diarrhée) - Arrêt du tabagisme - Traitement spécifique poussée : 5 ASA 4g/j 3 mois budesonide 9 mg/j topiques dans les formes distales antibiotiques : appoint dans les localisations ano-périnéales entretien 5 ASA 2 à 3 g/j

42 3. La forme moyenne poussée : corticothérapie ½ à 1 mg/kg/j 1 mois puis diminution progressive entretien : 5 ASA azaothioprine si cortico résistance cortico dépendance

43 4. La forme grave - Eliminer toute complication qui nécessiterait un traitement spécifique - Traitement spécifique corticothérapie 1 mg/kg/j IV puis traitement d entretien anti TNF infliximab 5 mg/kg/j IV Crohn luminal, fistulisant RCH adalimumab 80 puis 40 mg SC/j Crohn luminal

44 - Assistance nutritionnelle - Antibiothérapie - Prophylaxie de thrombose veineuse - Optimisation du traitement augmentation dose (x2) diminution intervalle interdose changement molécule association immuno suppresseurs +/-

45 5. Les formes compliquées - Occlusion éliminer une bride traitement médical de principe aspiration digestive NPT corticothérapie IV ATB chirurgie en cas d échec stricturoplastie ou entérectomie colectomie partielle : Crohn coloproctectomie totale : RCH

46 - Perforation fistule interne : NPT, ATB, infliximab si symptomatique abcès traitement médical avec drainage écho ou scanno guidé exérèse segmentaire secondaire peritonite aigue : chirurgie protégée - Hémorragies traitement médical hémostase endoscopique chirurgie en cas d échec

47 - Colectasies décompression endoscopique aspiration digestive NPT Chirurgie en cas d échec - Cancer RCH : coloproctectomie totale Crohn : règles habituelles de la chirurgie carcinologique

48 - Manifestations ano-périnéales contrôle des lésions sus-jacentes efficacité des ATB, des immuno suppresseurs, des anti TNF alpha chirurgie : collections abcédées économique

49 LES POINTS FORTS (1) - Les salycilés demeurent les traitements les plus prescrits : surveillance de la créatinine - la corticothérapie est un traitement de la poussée : pas de corticothérapie au long cours - arrêt du tabagisme - les anti TNF alpha sont réservés aux formes sévères bilan pré thérapeutique ++ risques infections sévères, tuberculose

50 LES POINTS FORTS (2) - La chirurgie est réservée aux formes compliquées aux formes résistantes en cas de greffe carcinomateuse

51 CONCLUSION Tableaux très hétérogènes Traitement à la carte Privilégier la recherche de qualité de vie Quand adresser le patient?

52 1 Pour le diagnostic initial Tableau de gastro entérite à répétition Rectorragies non contrôlées par le traitement anti-hémorroïdaire 2 Persistance des symptômes sous traitement Recherche de la cicatrisation muqueuse Modifications thérapeutiques 3 Fièvre sous traitement Complication propre à la maladie Complication iatrogène : tuberculose 4 Surveillance des MICI anciennes et étendues